Туберкулез

Хроническое инфекционное заболевание, поражающее ряд органов, но чаще всего легкие.

Возбудитель – микобактерия туберкулеза, бацилла Коха – БК, палочка Коха (открыта Р. Кохом в 1882 г.). Известны несколько типов бактерий туберкулеза – человеческий туберкулез, бычий и птичий. Поражение легких могут вызывать человеческие и бычьи палочки туберкулеза.

Возбудитель может месяцами сохраняться в сырых, плохо освещаемых солнцем, не проветриваемых помещениях.

Основным источником инфекции являются больные активной формой туберкулеза люди, выделяющие с мокротой микобактерии, а также пораженный туберкулезом крупный рогатый скот.

Пути передачи инфекции – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, алиментарный (заболеть туберкулезом возможно при употреблении продуктов – мяса и молока), контактный путь. Описаны также случаи внутриутробного инфицирования плода.

Проникновение микобактерий в организм человека еще не означает обязательного развития туберкулеза. Организм на вторжение возбудителя отвечает мобилизацией жизненных сил, фагоцитозом (захватыванием чужеродных клеток фагоцитами), выработкой антител, воспалительными реакциями. При нарушении же иммунологического состояния и защитных сил организма микобактерии проявляют свое патогенное действие, и развивается туберкулез как болезнь.

Иммунитет при туберкулезе относительный, нестерильный и поддерживается присутствием в организме жизнеспособных, но маловирулентных (не агрессивных) микобактерий.

При заражении и заболевании у детей резко меняется реактивность организма. В связи с этим для выявления аллергии применяют внутрикожную пробу Манту – введение туберкулина. Внутрикожное введение туберкулина производят на наружной поверхности верхней трети правого плеча. "Читают" реакцию через 48–72 часа.

Склонность к туберкулезу возрастает при отсутствии вакцинации и ревакцинации БЦЖ, при заболеваниях, резко ослабляющих иммунную защиту организма, при гнойных процессах.

Способствуют развитию заболевания – инфицирование большим количеством возбудителя туберкулеза, низкая сопротивляемость организма на первом году жизни и в период полового созревания. Перенесенные ребенком накануне контакта с больным туберкулезом детские инфекционные заболевания, такие как корь, коклюш, ветряная оспа, также способствуют развитию этой опасной болезни.

Первоначальное инфицирование – высокое.

В зависимости от состояния и сопротивляемости организма течение болезни может быть различным. Выделяют два периода: первичный и вторичный.

Первичный туберкулез возникает при заражении людей, не инфицированных ранее, и включает время от проникновения в организм возбудителя до полного заживления туберкулезного очага. Вторичный туберкулез развивается при вторичном заражении или обострении первичных очагов в каком-либо органе.

У детей встречаются преимущественно первичные формы туберкулеза, которые проявляются поражением ряда органов и систем с нарушением их функций.

В течение туберкулезного процесса различают:

• туберкулезную интоксикацию, которая чаще развивается у детей и подростков;

• туберкулез органов дыхания;

• туберкулез других органов и систем (мозговых оболочек и ЦНС, костей и суставов, мочевых и половых органов и др.).

В развитии заболевания можно выделить следующие основные звенья:

а) внедрение микобактерий туберкулеза в легкие;

б) формирование туберкулезного очага (гранулемы или первичного фокуса);

в) распространение возбудителя по лимфатическим путям и сто фиксация в регионарных лимфатических узлах;

г) пролиферация (распад, творожистый некроз);

д) бактериемия, сопровождающая все предыдущие этапы;

е) кальцинирование туберкулезных очагов (жизнеспособные бактерии могут сохраняться в кальцинированных очагах в течение многих лет).

Туберкулез – коварное заболевание, имеет разнообразные формы, типы течения и может длительное время протекать бессимптомно.

У детей чаще встречается первичный туберкулез, протекающий обычно бессимптомно. Первые клинические признаки развиваются через 1–6 месяцев после инфицирования ребенка. Обращают на себя внимание такие симптомы, как замедление темпов роста, похудение с дефицитом массы тела, утомляемость, слабость, снижение активности, отсутствие аппетита, длительный кашель, потливость по ночам, субфебрильная температура и усиление сосудистого рисунка в надлопаточной области. Все эти симптомы характерны для туберкулезной интоксикации.

При осмотре ребенка определяются увеличенные лимфоузлы, увеличение печени и селезенки, дефицит массы тела на фоне виража (выраженной реакции) туберкулиновых проб.

Различают следующие формы туберкулеза у детей:

1. Врожденный туберкулез.

2. Туберкулез органов дыхания (85,3%):

• первичный туберкулезный комплекс (до 13,2%);

• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (71,2%);

• диссеминированный туберкулез легких (до 6%);

• туберкулезный плеврит (до 12,7%);

• очаговый туберкулез легких (ранняя форма вторичного туберкулеза – 88,4 %, первичного генеза – до 30%);

• инфильтративный туберкулез легких;

• казеозная пневмония;

• туберкулома легких;

• кавернозный туберкулез.

3. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС (менингит, менингоэнцефалит).

4. Туберкулез периферических лимфоузлов.

5. Туберкулез других органов и систем.

Тяжелое течение туберкулеза отмечается у детей грудного и раннего возраста. В дошкольном и младшем школьном возрасте течение заболевания более благоприятное. Для подростков характерен туберкулез вторичного периода.

Гематогенный туберкулез возникает при раннем попадании микобактерии из первичного очага в ток крови. По крови возбудитель может распространяться в другие органы. При этом в различных органах образуются туберкулезные бугорки.

При гематогенном распространении туберкулез может протекать очень бурно, с симптомами поражения тех органов, куда попали бактерии туберкулеза, например в оболочки мозга, в которых развивается туберкулезный менингит. Это осложнение протекает очень тяжело. Поставить диагноз туберкулезного менингита помогают лабораторные методы и клиническое обследование. Но, к сожалению, туберкулезный менингит часто оставляет после себя осложнения в виде симптоматической эпилепсии с частыми общими судорожными приступами, гидроцефалией и интеллектуально-мнестическим снижением. Нередко переболевшие туберкулезным менингитом дети становятся инвалидами на всю жизнь.

Нередко вторичный туберкулез может затихать, но в органах сохраняются очажки туберкулеза, которые при неблагоприятных условиях могут обусловить новую вспышку заболевания.

Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких развивается в обоих легких и характеризуется наличием множественных белесоватых бугорков. Процесс может протекать остро и хронически.

Гематогенный туберкулез с преимущественным внелегочным поражением развивается в различных органах, но особенно часто в костях и мочеполовой системе. Источником этой формы туберкулеза являются очаги отсева, занесенные в органы в период первичного туберкулеза.

Туберкулез костей и суставов чаще встречается у детей. Поражение возникает в телах позвонков, в тазобедренных и коленных суставах. При этом происходит казеозный распад костей, позвонки деформируются, образуется горб в результате туберкулезного спондилита, развивается неподвижность в суставах, пораженных туберкулезом. Под действием бактерий сустав может расплавляться, образуются ложные суставы, гнойные свищи.

Туберкулез почек чаще поражает подростков в период полового созревания. Туберкулезные очаги образуются обычно в одной почке и, прогрессируя, разрушают се ткань. В почке появляются полости с распадом ткани. Последний может закрывать просвет мочеточника, что нарушает отток мочи из почки. Это приводит к гидронефрозу, а впоследствии и к хронической почечной недостаточности.

Возможно поражение туберкулезом и половых органов. Поражение органов малого таза у девочек может привести к облитерации фаллопиевых труб, что в результате приведет к бесплодию.

Имеются и другие формы гематогенного туберкулеза с внелегочными поражениями – туберкулез кожи, эндокринных желез, пищеварительного тракта, нервной системы, серозных оболочек. Однако они встречаются реже, чем туберкулез костей и суставов, а также туберкулез почек.

Для выявления заболевания необходимо провести целый комплекс диагностических мероприятий:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: выявление увеличенных лимфоузлов, участков инфильтрации, деструкции и кальцинации в легочной ткани, изменений во внутригрудных, внутрибрюшинных, шейных лимфатических узлах, увеличения селезенки. Для уточнения изменений в легких большое значение имеет компьютерная томография органов грудной клетки, ядерно-магнитный резонанс.

2. Ультразвуковая диагностика позволяет выявить увеличение размеров и изменение структуры лимфатических узлов, паренхиматозных органов – печени, селезенки, ночек.

3. Кожные туберкулиновые пробы. Пробу Манту проводят ежегодно. Внутрикожным способом вводят 2 ТЕ туберкулина, затем через 48 часов и 72 часа оценивают папулу, образовавшуюся на месте введения препарата. Диаметр папулы до 5 мм расценивают как отрицательную пробу, от 5 до 9 мм – сомнительную, более 10 мм – положительную. Для уточнения данных пробы Манту проводят градуированную пробу Пирке. Важно проводить оценку проб Манту в динамике. Увеличение папулы при пробе Манту на 5 мм и более по сравнению с предыдущим исследованием расценивают как вираж туберкулиновых проб и назначают углубленное обследование.

4. Бактериологическое исследование: посевы мокроты, мочи, промывных вод желудка, бронхов на микобактерию туберкулеза.

5. Серологические исследования. РИГА, РИФ с туберкулезным антигеном.

6. Бронхоскопия (по показаниям).

7. Спинномозговая пункция при туберкулезном менингите.

8. Бактериоскопия мокроты, мочи, спинномозговой жидкости, промывных вод желудка и бронхов на микобактерию Коха.

9. Анализ крови: лимфоцитоз, повышение СОЭ.

10. Анализ мочи: микрогематурия при поражении почек.

Особое внимание уделяют обследованию детей, принадлежащих к группе высокого риска:

• их родителям (и другим взрослым), контактировавшим с больным туберкулезом;

• детям или их родителям, проживающим (или проживавшим) в странах, где распространен туберкулез;

• лицам, у которых на рентгенограммах обнаруживают изменения, характерные для туберкулеза;

• лицам, у которых имеются клинические признаки туберкулеза;

• детям с выявленной ВИЧ-сероположительной реакцией;

• детям с иммуносупрессией (снижением иммунитета);

• лицам с медицинскими факторами риска: сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, дефицитом массы тела;

• подросткам, находящимся в местах заключения;

• детям, часто вступающим в контакт с ВИЧ-инфицированными взрослыми;

• бездомным лицам, употребляющим наркотики;

• нищим;

• жителям городов, лишенных медицинской помощи;

• людям, проживающим в домах престарелых и получающим там уход;

• сезонным работникам ферм, строительных бригад.

Лечение:

• при выявлении туберкулезного процесса необходима госпитализация в специализированное отделение;

• диета, превышающая суточную потребность по калорийности на 10–15%, в соотношении белков – 20%, жиров – 30%, углеводов – 50%;

• специфическая антибактериальная терапия, обычно комбинированная, которая проводится в течение 6–12 месяцев;

• санаторный этап лечения;

• противорецидивные курсы химиотерапии.

Профилактика. Включает общие и индивидуальные мероприятия.

В общих мероприятиях различают профилактические мероприятия социального, специфического профиля (прививки БЦЖ) и химиопрофилактику (с целью предупреждения развития туберкулеза у лиц с высокой степенью риска заражения). В последнем случае назначают курс противотуберкулезных препаратов. Первичная химиопрофилактика предупреждает развитие туберкулеза при инфицировании в результате контакта при уходе за больных, вторичная химиопрофилактика предохраняет инфицированного ребенка от развития заболевания.

Химиопрофилактика обязательно проводится всем членам семьи, контактирующим с больным ребенком или больным взрослым. Особенно она важна для детей и подростков, склонных к заболеванию туберкулезом. Химиопрофилактика важна также при неблагоприятных условиях проживания, когда в семье есть человек, перенесший туберкулез; при перенаселенности квартиры, недостаточном солнечном освещении ее комнат, сырости, несоблюдении режима проветривания.

К социальным мероприятиям относятся массовые обследования детей и взрослых, работающих с детьми. Для предупреждения заражения детей всех сотрудников обследуют один раз в год на туберкулез (флюорография органов грудной клетки, реакция Манту). При выявлении туберкулеза их отстраняют от работы с детьми и проводят специфическое лечение.

При выявлении в семье больного туберкулезом в отношении остальных членов семьи проводят индивидуальные мероприятия: ежегодно (включая детей с 12-месячного возраста) проведение проб Манту и с 15-летнего возраста – флюорографическое исследование.

Предупреждает распространение туберкулеза правильная организация лечения, способствующая устранению активной формы туберкулеза, способствующая устранению активных его форм или их излечению. При этом важно поэтапное лечение (стационар – санаторий – диспансер) инфекционного больного, его изоляция в семье (дополнительная площадь проживания, отдельная комната) и соблюдение правил гигиены.

Диспансерное наблюдение за больным и контроль над состоянием здоровья членов его семьи.

Общеоздоровительная профилактика направлена на укрепление организма ребенка, повышение защитных сил организма, предупреждение контакта с больными и бациллоносителями. Необходимо с самого раннего детства обучать ребенка правилам личной гигиены.

Лечение активной формы туберкулеза проводят до выздоровления или перевода болезни в неактивную форму. На это уходят месяцы, а иногда и годы.

Для профилактики заболевания туберкулезом необходимо улучшение условий жизни и учебы детей. Обязательно проведение систематических осмотров детей, с необходимыми обследованиями при подозрении на туберкулезную инфекцию (рентгеноскопия органов грудной клетки и др.). Специальными медицинскими подразделениями должен осуществляться санитарно-ветеринарный надзор за продуктами питания.

В системе Министерства образования имеются специальные санаторные сады и оздоровительные лесные школы для воспитания и обучения детей с туберкулезной интоксикацией.