Лекция 13. Типология, клинические особенности и судебнопсихиатрическая оценка психогенных состояний в уголовном и гражданском процессе

Психогенные состояния связаны с кризисными событиями в жизни человека, которые, как правило, затрагивают его наиболее значимые жизненные ценности. К таким событиям в рамках судебно-психиатрической практики у обвиняемых могут быть отнесены ситуации привлечения к уголовной ответственности, изоляция, арест, сам факт совершения тяжелого правонарушения, изменения жизненного стереотипа, культурной среды. Для потерпевшего – факт совершения в отношении него противоправного действия, особенно когда оно направлено на нарушение его личностной неприкосновенности – является мощным психогенным фактором, способным вызвать различные психические расстройства.

В общей структуре психической заболеваемости во всех развивающихся странах наблюдается рост психогенно обусловленных расстройств. "Психогенность" означает, что психологически-личностный компонент является ведущим в развитии психических расстройств, тесно связанных по личностному смыслу и значению с травматичным событием и характером базовых психических переживаний человека.

Наиболее четко этот тип взаимоотношений между психическим расстройством и характером личностного реагирования на психическую травму выразил в триаде признаков К. Ясперс:

1. Расстройство возникает непосредственно за психической травмой при отсутствии длительного латентного периода (период отсутствия ответа), т.е. имеется временная связь между расстройством и кризисным событием, определяющим психическую травму.

2. ОГЛАВЛЕНИЕ ключевого переживания отражает характер травмы, поэтому существует психологически понятная связь между психотравмирующим переживанием и фабулой болезненных расстройств.

3. Психические расстройства принципиально обратимы, их течение имеет рсгредиентный характер по мере удаления по времени от психической травмы. Следовательно, дезактуализация травмы ведет к ослаблению или прекращению психического расстройства.

Не все личностно значимые события и проблемы играют ведущую роль в происхождении "психогенных состояний", т.е. расстройств, связанных с психической травмой. Можно выделить целый ряд социально-психологических признаков, которые значимое событие выделяют как кризисное с высоким риском развития психогенного психического расстройства. При этом важно различать общее понятие "стресс" и кризисное личностно значимое событие. Понятие стресс является более широким, так как включает в себя и биологический, и психологический аспекты. В рамках этого подхода стресс рассматривается как общая адаптивная реакция, состояние чрезмерно сильного или длительного напряжения, возникающие при угрожающих, отрицательных воздействиях в жизненной ситуации. В общепатологическом ключе существенным является понятие о негативном стрессе, или дистрессе. Для дистресса характерны: чрезмерная сила как физиологического, так и психологического воздействия, превышающая адаптационные возможности организма как биологического существа и индивидуума, как личности; большая продолжительность воздействия, приводящая к истощению адаптационных ресурсов; неопределенность стрессорной ситуации и состояние беспомощности в активном преодолении стрессовых обстоятельств, отсутствие альтернативных путей разрешения дистресса.

К кризисным, личностно значимым ситуациям можно отнести следующие параметры жизненного события:

• жизненно значимое событие выступает как кризисное для человека или в силу своей брутальности (чрезмерности для индивидуальной переносимости), или остроты и внезапности изменения предшествующей стабильности и устойчивости жизненного стереотипа и личностных отношений;

• личностно значимое событие, как правило, носит витальный характер в силу интенсивности первичной эмоциональной реакции на психическую травму, которая касается ядра личности, несет угрозу жизни или устойчивому существованию человека;

• развивающиеся в ответ на кризисную ситуацию расстройства характеризуются психической дезорганизацией с эмоциональной напряженностью, тревожным или депрессивным возбуждением или заторможенностью – блокадой чувств, мыслей, действий с нарушением прогностической способности, видения ясного и четкого способа разрешения кризисной ситуации.

Изменения психической деятельности, связанные с кризисными событиями, как правило, носят клинико-психологический характер, потому что в них всегда проявляется "ядро личностного реагирования", которое определяет "психологическую понятность" как клинических расстройств, так и базовых переживаний. При этом в структуре личностного реагирования при психогенных состояниях можно выделить следующие ведущие компоненты:

1) аффективный компонент (эмоциональная дезорганизация с переживаниями тревоги, тоски, отчаяния, безысходности, страха, растерянности, злости, обиды);

2) когнитивный компонент (утрата рациональности оценок, суждений; иррациональные идеи вины, несостоятельности и ненужности, бесцельности дальнейшей жизни, неспособности к разрешению ситуации; ипохондрические идеи, идеи наказания и осуждения, идеи с отсутствием права на радости жизни, удовлетворенность, счастье);

3) поведенческий компонент – представлен чаще всего в виде следующих вариантов в зависимости от остроты или тяжести развития психогенного состояния:

• психомоторное возбуждение или торможение иногда в сочетании с реакциями растерянности и недоумения;

• стереотипные эмоционально-поведенческие формы реагирования – активное избегание контактов, уход в себя, пассивно-отказное поведение с безучастностью к происходящему;

• устойчивые формы отклоняющегося поведения (аутоагрессивность и суицидность), повторяющиеся агрессивные реакции, выраженная демонстративность поведения.

Психогенные состояния всегда рассматривались как самостоятельная диагностическая категория – болезнь в клинико-нозологическом смысле, и с этой позиции концептуальная клинико-патогенетическая классификация психогенных состояний не совпадает с диагностическими рубриками МКБ-10, которая опирается на принципы "атеоретичности", синдромальности и отказа от дихотомии: психозы и неврозы. Это особенно важно при использовании в оценке психогенных или реактивных состояний таких рубрик, как F23–F24 (острые и транзиторные психотические расстройства, включая кратковременный реактивный психоз, индуцированное бредовое расстройство), F40–F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) и особенно F30–F39 (аффективные расстройства настроения), поскольку большинство реактивных состояний представлены различными видами депрессий с разным уровнем тяжести психических расстройств от непсихотического до психотического регистра.

Таким образом, при судебно-психиатрической оценке психогенных состояний необходимо учитывать:

– во-первых, различие социально-психологических и клиникопсихологических аспектов формирования и роли психогенных состояний в практике уголовного и гражданского процесса;

– во-вторых, качественные и глубокие изменения аффективной и личностной сфер и прежде всего роли и места аффективных депрессивных расстройств, степени их тяжести в клинике психогенных состояний;

– в-третьих, значение отчетливой тенденции к "эндогенизации" реактивных состояний, что проявляется не только в витализации аффективной патологии, но и в изменении типологии реактивных симптомокомплексов, когда в их течении проявляются общепатологические закономерности.

Клиника психогенных состояний, наблюдаемых в судебно-психиатрической практике, многообразна и динамична, включает психопатологические образования различной глубины и выраженности, как пограничные, непсихотические, так и психотические формы; при этом каждая из них может быть самостоятельным вариантом или представлять собой этап в развитии реактивного или психогенного состояния. В рамках многомерного системного подхода понятия "реактивного" и "психогенного" состояния во многом синонимичны. При этом в современной судебно-психиатрической клинике термин "реактивное состояние" обычно используется как более широкое понятие психогенных психических расстройств, охватывающее как психозы (психические расстройства психотического уровня), так и психические нарушения невротического уровня.