Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособности больных с органическими психическими расстройствами

В практике СПЭ можно выделить две группы больных с органическими психическими расстройствами, в отношении которых решается вопрос об их недееспособности. Первая группа – лица с органическим слабоумием (деменции, связанные с сосудистыми, атрофическими процессами головного мозга). Вторая – больные, у которых степень выраженности интеллектуально-мнестических расстройств не достигла слабоумия, а клиническая картина определяется преимущественно иными психопатологическими проявлениями (органическое бредовое расстройство).

У больных, страдающих органическим слабоумием, клиническая картина определяется глубоким оскудением всей психической деятельности, грубыми нарушениями интеллектуально- мнестических процессов, обеднением эмоционально-волевой сферы и индивидуально-личностных характеристик, что сопровождается полной потерей способности к приобретению новых знаний и навыков и утратой имевшихся знаний и опыта. У них наблюдается регресс поведения с нарушением адекватных межличностных отношений и способности к самообслуживанию. На фоне общего нивелирования индивидуально-личностных характеристик заостряются отдельные, ранее свойственные больным черты, или появляются новые, например раздражительность, подозрительность, недоверчивость, мелочность. Диагностика деменции означает неспособность больных понимать значение своих действий и руководить ими.

У больных второй группы с органическим бредовым расстройством, формирующимся па фоне интеллектуально-мнестического снижения, нарушение социальной адаптации зависит от содержания и остроты бреда и выраженности его влияния на поведение. В бредовых идеях находят отражение возрастные особенности, для которых характерен "малый размах", связь с реальной бытовой ситуацией, направленность на ближайшее окружение, что определяет неадекватное поведение больных в отношении родственников, конфликтность и нарушает уровень социальной адаптации. Констатация стойкого бредового расстройства в сочетании с когнитивными нарушениями и социальной дезадаптацией определяет экспертное решение в отношении этих больных об их неспособности понимать значение своих действий и руководить ими.

Необходимо отметить, что наличие органического бредового расстройства на фоне умеренно выраженного интеллектуально- мнестического снижения само по себе еще не означает автоматического решения о недееспособности. В некоторых случаях у больных наблюдается изолированный монотематический бред, не оказывающий существенного влияния на их поведение, и подобные больные могут жить в семье или самостоятельно, обслуживать себя, делать необходимые покупки, готовить пищу, распоряжаются деньгами. В подобных случаях признание их недееспособными нецелесообразно, поскольку может вызвать срыв компенсаторных механизмов пациента. Поэтому в таких случаях целесообразнее при согласии больного избрать патронажную форму защиты его интересов (ст. 41 ГК).

Судебно-психиатрическая экспертиза но определению недееспособности больных шизофренией. Вопросы экспертизы дееспособности лиц, страдающих шизофренией, весьма сложны, поскольку необходим дифференцированный учет клинической картины, течения процесса и особенностей социальной адаптации больных.

При определении недееспособности лиц, страдающих шизофренией, клинико-психопатологические критерии связаны с динамикой течения болезни и уровнем социального функционирования больного. В пользу вопроса о недееспособности таких больных свидетельствует наличие длительной, резистентной к лечению продуктивной психопатологической симптоматики (стойкие бредовые идеи преследования, отношения, воздействия). Бредовые идеи могут быть представлены в виде систематизированного бреда либо сочетаться с хроническими галлюцинаторными расстройствами. Подобные клинические проявления обычно сопровождаются нарушениями критических способностей, выраженными расстройствами мышления в виде аморфности и паралогичности, а также стойкими болезненными изменениями поведения. Подобная симптоматика обычно отмечается при параноидной шизофрении с непрерывным или приступообразно-прогредиентным течением с частыми приступами. Стойкие поведенческие расстройства у подобных больных сопровождаются нарастающей социальной дезадаптацией. Они по бредовым мотивам конфликтуют с родственниками, совершают нелепые поступки, вследствие чего нередко утрачивают связи с родственниками. Вопрос об установлении недееспособности часто возникает вследствие необходимости помещения их в учреждение социальной защиты. Опека в таких случаях имеет положительное значение, так как способствует защите их прав. В других случаях для решения вопроса о недееспособности больных шизофренией ведущее значение имеют признаки негативных изменений личности с нивелированием и неадекватностью эмоциональных проявлений, снижением поведенческой активности, расстройствами мышления в виде разорванности мышления, аутизацией с утерей социальных связей и навыков, потерей способности к самообслуживанию. Состояние этих больных можно охарактеризовать как специфическое слабоумие, типичное для прогредиентного течения шизофрении, оно соответствует дефектному (исходному) состоянию при простой, гебефренической и кататонической шизофрении с ранним дебютом или параноидной с непрерывным течением. В таких случаях установление недееспособности и определение опекуна выполняет важную защитно-охранную функцию в отношении больных.

Дополнительными параметрами, которыми следует руководствоваться при определении недееспособности больных шизофренией, являются критерии динамической характеристики течения болезни – ее непрерывности, безремиссионности и злокачественности.

При приступообразно-прогредиентном течении шизофрении экспертные критерии неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими зависят от частоты и особенностей структуры приступов, качества и продолжительности ремиссии. В пользу признания лица недееспособным будут свидетельствовать тенденции перехода приступа в затяжное состояние со стойкой остаточной психопатологической симптоматикой, резистентной к проводимой терапии. Могут формироваться неустойчивые ремиссии со стойкими психопатоподобными личностными изменениями и нарушениями поведения с агрессивностью, некритичностью, негативным отношением к родственникам и утратой социальных связей.

Наиболее сложно выделять критерии признания лица недееспособным при шизофрении с малопрогредиентным типом течения, поскольку психопатологические расстройства, хотя и являются неглубокими и не сопровождаются выраженной негативной симптоматикой, отличаются стойкостью и резистентностью. Кроме того, шизотипические расстройства нередко усугубляются злоупотреблением ПАВ и поведенческими нарушениями, что обусловливает повторные госпитализации и затрудняет трудовую и социальную адаптацию этих больных. Клинико-социальной характеристикой медицинского критерия ст. 29 ГК в этих случаях является нарастание эмоционально-волевых изменений при недостаточном критическом осмыслении своего состояния и увеличении социальной дезадаптации.

Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособности лиц, страдающих умственной отсталостью. Вопросы недееспособности лиц с умственной отсталостью имеют свои особенности. В отличие от психической болезни умственная отсталость – это патологическое состояние, при котором не происходит выздоровления, хотя возможна и динамика (положительная или отрицательная) психического состояния, проявляющаяся в первую очередь в параметрах социальной адаптации (у лиц с легкими степенями умственной отсталости). Поэтому при тяжелых и умеренных формах умственной отсталости при установлении недееспособности в последующем никогда не ставится вопрос о восстановлении дееспособности и снятии опеки.

При умственной отсталости отмечается тотальность общего психического недоразвития, поскольку наряду с интеллектом страдают восприятие, внимание, речь и мышление, память, эмоционально-волевая и моторная сферы человека. Поэтому клинико-психопатологические критерии ориентированы преимущественно на определение степени тяжести умственной отсталости, которая включает в себя помимо собственно клинической оценки ее глубины (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) и параметры нарушенного социального функционирования.

Параметры нарушенного социального функционирования уже входят в клинико-социальную характеристику степени тяжести и наиболее значимы для оценки динамики легкой ее степени, когда ранее позитивная социальная адаптация сменяется дезадаптированностью в силу присоединения вторичных негативных факторов (злоупотребление алкоголем, асоциальные влияния). В этих случаях ослабленные адаптационные механизмы быстро нарушаются, происходит распад сложившихся приспособительных социальных стереотипов с утратой адекватных межличностных отношений.

Поэтому в практике СПЭ при решении вопроса о недееспособности лиц с умственной отсталостью наиболее значимыми являются следующие группы:

• лица с умственной отсталостью тяжелой и глубокой степени. Экспертное решение строится в данном случае с учетом степени тяжести умственной отсталости. Динамический и прогностический критерии не используются в связи с выраженностью тяжелых психических расстройств с раннего детства и стабильностью состояния слабоумия;

• лица с умственной отсталостью легкой и частично умеренной степени, у которых формируются простые социальные, практические и профессиональные навыки. Экспертный анализ направлен на определение клинической структуры умственной отсталости, с учетом соотношения признаков интеллектуального недоразвития с выраженностью и стойкостью эмоционально-волевых и поведенческих нарушений. Прогностическая оценка соотносится с характеристикой состояний компенсации или декомпенсации. Адаптационные механизмы при умственной отсталости даже легкой степени сильно ослаблены; при экзогенных воздействиях (травмы, соматические болезни, психогении) а также при формировании алкоголизма легко возникают состояния декомпенсации, регресс приспособительных форм поведения с углублением психических нарушений и социальной дезадаптацией. Это определяет нарушение способности понимать значение своих действий и руководить ими у лиц с умеренно выраженной степенью умственной отсталости (формами, пограничными с легкой) и необходимость решения вопроса о недееспособности и назначении опеки больным с ее легкой степенью.