Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с синдромом зависимости от алкоголя

Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц с синдромом зависимости от алкоголя основана на оценке совокупности клинических, личностных, социальных и соматогенных факторов с учетом стадии и особенностей динамики синдрома зависимости от алкоголя.

У лиц с экспертным заключением о сделкоспособности отмечался более высокий образовательный уровень, они работали в соответствии со специальностью. Начало злоупотребления алкоголем было более поздним, характерным был и относительно благоприятный характер течения синдрома зависимости от алкоголя.

Среди лиц с экспертным заключением о несделкоспособности преобладали лица с низким образовательным уровнем, характерным было снижение профессиональное снижение. У многих больных отмечались стойкие асоциальные тенденции, привлечение к уголовной и административной ответственности. Начало злоупотребления алкоголем было ранним, приходилось на подростковый и юношеский возраст, а течение алкоголизма – высокопрогредиентным.

Вынесение экспертного решения во многом зависело от стадии синдрома зависимости от алкоголя. У лиц с конечной стадией алкогольной зависимости клиническая картина характеризовалась резким снижением толерантности к алкоголю, запоями, алкогольными психозами, алкогольной полинейропатией и висцеропатией. Были сформированы резидуальные расстройства по типу деменции, в том числе и вне состояния интоксикации. Усиление алкоголизации в тот период, отмечавшееся во всех наблюдениях, приводило к утяжелению состояния, однако в данном случае этот фактор являлся лишь факультативным доказательством. Приоритетными в вынесении экспертного решения были когнитивные нарушения, в виде выраженного интеллектуального снижения, показателей функций внимания, снижение продуктивности и аналитической функции мышления, распад механизмов регулирования когнитивной деятельности, выраженные нарушения памяти со снижением способности к воспроизведению и использованию прошлого социального опыта, определявшие нарушение критических и прогностических функций. У больных нарушалась целостная структура интеллектуальных функций: процесса восприятия, переработки, фиксации и сопоставления с предыдущим опытом вновь поступающей информации; интеллектуальный дефект выражался в нарушении синтетических и аналитических способностей, что приводило к невозможности прогноза последствий заключаемой сделки и интегративной критической оценки сложившейся ситуации.

Указанные нарушения лишали больных способности осмысливать сложившуюся социальную ситуацию, свою роль в ней и характер межличностных отношений; при заключении сделки они проявляли не соответствующую ситуации доверчивость. Они не понимали юридическую суть сделки, ее социальные и правовые последствия, в некоторых случаях нарушалась способность понимания внешней стороны происходящих событий.

Поскольку интеллектуальная деятельность больных была лишена свойства целенаправленного адаптивного процесса, у них отмечались расстройство трудовых и коммуникативных навыков, сужение круга интересов на удовлетворение основных биологических потребностей; это приводило к невозможности социальной адаптации, в том числе и на резко сниженном уровне, что также являлось важным доказательством в вынесении экспертного заключения. Кроме того, большое значение имела оценка деятельности по заключению сделки, которая обычно была крайне нецеленаправленной и непродуктивной. Больные за короткий промежуток времени совершали несколько имущественных распоряжений в пользу разных людей, предлагали свою квартиру малознакомым людям в обмен на обещание обеспечивать их спиртным, не имели представления о реальной стоимости квартиры и порядке оформления документов.

У лиц со средней стадией алкогольной зависимости экспертное заключение о несделкоспособности было вынесено лишь в случае структурно-динамического сдвига, определявшего возникновение запоя. При составлении экспертного заключения учитывалась вся совокупность значимых факторов: когнитивных, эмоциональных, волевых, аффективных и личностных нарушений. В этом случае экспертное заключение о несделкоспособности выносилось в случае развития структурно-динамического сдвига, спровоцированного неблагоприятными социальными и психогенными факторами. У больных, признанных несделкоспособными, возникали депрессивные реакции на фоне эмоциональной неустойчивости, которые приводили к усилению злоупотребления алкоголем и возникновению продолжительных запоев, проявлявшиеся усугублением когнитивных и эмоционально-волевых расстройств, неодолимым влечением к алкоголю и перестройкой иерархии мотивации. Состояние интоксикации сопровождалось неустойчивостью внимания, недостаточностью организации действий, нарушением контроля умственной деятельности, неспособностью критически оценивать свои выводы и умозаключения, тугоподвижностью мышления, а также недостаточной критикой как к собственному состоянию, так и к сложившейся юридически значимой ситуации.

Экспертное заключение о несделкоспособности связано в первую очередь с невозможностью осознанной регуляции лицом поведения по заключению сделки, соотнесения его с изменяющимися обстоятельствами, а также прогноза своего поведения. Значимы в вынесении экспертного решения эмоциональные, волевые и личностные расстройства в виде глубокой перестройки мотивационносмысловой деятельности, при которой сиюминутное стремление во что бы то ни стало выпить становится важнее, чем жизненно важные обстоятельства; наличие патологического импульсивного влечения к алкоголю, что на фоне состояния интоксикации определяет структуру деятельности больного и мотивацию поведения. Нарушение регуляции поведения проявляется отсутствием контроля за осуществлением сделки, а также сличения результатов с намерениями.

Когнитивные расстройства выражаются в первую очередь ухудшением связности и последовательности и нарастанием ситуативности мышления с резким снижением прогноза. Критическая оценка сложившейся ситуации также нарушена, больные не способны понимать характер межличностных отношений и давать оценку своей роли в происходящих событиях, в том числе связанных со сделкой.

Вынесение и обоснование экспертного заключения, базирующегося на наличии структурно-динамического сдвига, представляет значительные сложности, что определяется рядом причин, в том числе отсутствием описания психического состояния лица непосредственно на период заключения сделки в медицинской документации. Отказ лица от получения специализированной медицинской помощи в данном случае обусловлен выраженными нарушениями критической оценки своего состояния и анозогнозией, неспособностью к самостоятельной социальной деятельности, которая определяется выраженными когнитивными и эмоционально-волевыми расстройствами. В этот период многие больные прекращают общение с родственниками, в том числе и из-за того, что попадают под влияние асоциальных лиц, которые могут способствовать усилению алкоголизации и изоляции больных.

Сопоставление групп больных с разными видами экспертного решения по различным параметрам – социальным, личностным и клиническим – позволило разработать типологию психических расстройств, входящих в структуру "такого состояния" при формирующейся алкогольной зависимости. Это определенный круг психопатологических расстройств, являющихся объектом экспертного заключения и связанных со стадийностью алкогольной болезни. На настоящем уровне методологического анализа в перечень психических расстройств, значимых для экспертной оценки, входят такие виды расстройств, как астенические эмоционально-лабильные расстройства интоксикационного генеза; личностные расстройства различного регистра; аффективные расстройства; когнитивные нарушения.

Личностные расстройства различного регистра включают следующие виды: признаки психологической зависимости с изменением структуры ценностей и мотивации, в первую очередь иерархии мотивов; личностные изменения с обсессивным или компульсивным влечением и нарушением критичности к последствиям алкоголизации и контроля социального поведения; стойкое личностное снижение с анозогнозией. Эмоционально-волевые расстройства в структуре личностных изменений, значимые для вынесения экспертного решения, представлены следующими проявлениями: изменение мотивационной сферы с формированием главного мотива, направленного на употребление спиртного; снижение побудительной силы мотивов с утратой интереса к значимым событиям; наличие компульсивного влечения к алкоголю и колебаний настроения по дисфорическому типу.

Аффективные расстройства при алкогольной зависимости носят самостоятельный характер и отличаются полиморфизмом. Это различные по длительности динамичные расстройства настроения в структуре абстинентного синдрома, а также спонтанные аффективные расстройства тревожного, тревожно-депрессивного и депрессивно- дисфорического спектра, развивающиеся вне запоев и углубляющие личностные расстройства; стойкие аффективные расстройства в структуре исходной при алкогольной зависимости энцефалопатии, симптомокомплексы с апатико-абулическими, эксплозивными, реже эйфорическим типом изменений.

Когнитивные нарушения, так же как и другие виды психических расстройств, имеют различную структуру в зависимости от стадии алкогольной болезни. Раньше всего проступают: остановка роста профессиональных знаний в сочетании со стереотипизацией мышления и ригидностью установок, то, что называется алкогольным профессиональным снижением. Достаточно часто этот уровень переоценивается экспертами по степени тяжести, когда снижение профессионального маршрута прямолинейно связывается с нарастанием когнитивного дефицита без учета личностного аспекта. Следующий уровень когнитивных расстройств характеризуется большей тяжестью и определяется мерцающим состоянием в зависимости от интоксикационных и похмельных нарушений (усиление ригидности мышления, обеднение словарного запаса, ухудшение связности и последовательности мышления, выраженная ситуативность мышления с резким снижением прогностических способностей). Третий уровень – самый тяжелый и характеризуется интеллектуально-мнестическим снижением, в котором ведущим является прогредиентное нарушение функций памяти, в первую очередь кратковременной. Когнитивные нарушения, присущие третьей (конечной стадии) алкогольной зависимости, усугублявшиеся присоединением сосудистых расстройств, проявлялись в выраженном снижении интеллектуальных функций, памяти, снижении способности критически оценивать действительность и собственное состояние. Для больных характерным было нарушение целостной структуры интеллектуальных функций, т.е. процесса восприятия, переработки, фиксации и сопоставления с предыдущим опытом вновь поступающей информации. Отмечалось выраженное снижение функций прогноза, при этом не оценивались ни социальные, ни правовые последствия сделки. Основными клиническими проявлениями, определяющими экспертное заключение о несделкоспособности лица, были нарушение критической способности оценивать свое состояние и ситуацию по заключению сделки, усваивать новую информацию, ориентироваться в изменяющейся ситуации, понимать особенности межличностных отношений и свою роль в происходящих событиях. Кроме того, следует отметить, что некоторое снижение критики к своему состоянию при сохранности критической оценки ситуации заключения сделки и ее последствий не нарушает способность лица понимать значение своих действий и руководить ими.

Такая типология психических расстройств при алкогольной зависимости методически определяет необходимость как психопатологического, так и патопсихологического уровня анализа, т.е. комплексный подход к решению экспертных задач при определении сделкоспособности лиц, страдающих алкогольной болезнью.