Средства, применяемые при аллергических реакциях

Аллергия – приобретенная, специфически измененная (извращенная) способность организма к реакции антигенов (гаптенов) с антителами.

Аллергия является частой патологией, и количество пациентов с аллергическими заболеваниями растет. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам регистрируется в 30–75% случаев. Однако этиологическая значимость разных растений в механизме развития заболевания неодинакова. Так, в центральных регионах России чаще встречается аллергия на пыльцу деревьев и злаков, в умеренно жарких районах Ставропольского и Краснодарского краев – на пыльцу амброзии, полыни, злаков. До 200 тыс. жителей Москвы и Московской области страдают аллергическими заболеваниями, связанными с использованием средств бытовой химии.

Чаще регистрируются аллергозы дыхательных путей (в том числе риниты, бронхиальная астма и их сочетание). Многие больные страдают пищевой аллергией, лекарственной аллергией. Атопические дерматиты, экзема и пищевая аллергия характерны для детского возраста, а аллергозы дыхательных путей – для взрослого.

К аллергическим заболеваниям относятся заболевания с высокой летальностью: анафилактический шок (смертность от 10 до 20%), синдром Лаела (40–50%).

Неблагоприятная экологическая ситуация и, как следствие, повышенная проницаемость для аллергенов барьерных тканей, нерациональное питание, неадекватная лекарственная терапия, бесконтрольное использование антибиотиков, возросшие стрессовые нагрузки, малоподвижный образ жизни, изменения в климате приводят к тому, что подверженность организма человека воздействию аллергенов, даже тех, которые существовали всегда, значительно повышается.

Выделяют аллергические реакции немедленного типа (РГНТ) и замедленного типа (РГЗТ).

В патогенезе РГНТ выделяют три стадии:

• иммунологическую, во время которой происходит сенсибилизация, выработка IgE – реагинов, фиксированных на клетках "шоковых" органов (кожи, гладкомышечных клеток крови, тучных клеток соединительной ткани, базофильных лейкоцитах);

• патохимическую, в которой происходит высвобождение гистамина, серотонина, гепарина, ацетилхолина, брадикинина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии (МРСА, смесь лейкотриенов ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ 4);

• патофизиологическую, которая включает комплекс нарушений, вызванных медиаторами аллергии. Они определяют особенности клинической картины: сокращение гладких мышц бронхов, кишечника, мочевого пузыря, матки, нарушение сосудистой проницаемости, что приводит к отеку мягких оболочек мозга, легких, кровоизлияниям в плевру, эндокард, почки, надпочечники, слизистую желудка.

На иммунологическую фазу влияют иммунодепрессанты.

На патохимическую фазу, в которой происходит высвобождение гистамина, влияют антигистаминные препараты. Механизм их действия заключается во взаимодействии с рецепторами гистамина – H1-гистаминорецепторами.

По современной классификации антигистаминные препараты (Нагнетаминоблокаторы) подразделяют на две группы:

1) препараты I поколения, обладающие заметными седативными свойствами;

2) препараты II поколения, неседативные или оказывающие незначительное седативное действие.

Антигистаминные препараты I поколения

Основные побочные эффекты Η,-гистаминоблокаторов I поколения: блокада других рецепторов (например, М-холинорецепторов, что проявляется в сухости слизистой оболочки полости рта, носа, горла, бронхов; редко приводит к расстройству мочеиспускания и ухудшению зрения). Отмечены местноанестезирующее действие; хинидиноподобное действие на сердечную мышцу; действие на ЦНС (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение способности концентрировать внимание); повышение аппетита; расстройства деятельности ЖКТ (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастрии).

Дифенгидрамин ("Димедрол") назначают при крапивнице, ангионевротическом отеке Квинке, зудящих дерматозах. Противопоказания: закрытоугольная глаукома, ДГПЖ, стенозирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз шейки мочевого пузыря, бронхиальная астма, беременность, кормление грудью, гиперчувствительность. Побочные эффекты: кратковременное онемение слизистой оболочки полости рта, сонливость, общая слабость. Редко возникают головокружение, головная боль, сухость во рту, тошнота. Необходимо предупредить больного о снижении скорости реакций (что важно для водителей транспорта, работающих с машинами и механизмами). Препарат усиливает действие анальгетиков.

Хлоропирамин ("Супрастин") назначают при обострении аллергического ринита и конъюнктивита, крапивнице, ангионевротическом отеке, аллергодерматозах, сопровождающихся выраженным кожным зудом. Противопоказания: гиперчувствительность, кормление грудью, младенческий возраст (до 1 мес.), язвенная болезнь желудка в фазе обострения, нарушения мочеиспускания, глаукома. Редко возникают головокружение, вялость, сонливость, расстройства координации, снижение реакции, сухость во рту, гастралгия. Также требуется избегать занятий, требующих повышенного внимания и быстрых реакций, например вождения автомобиля. Препарат усиливает эффект препаратов, угнетающих ЦНС, несовместим с алкоголем.

Клемастин ("Тавегил®") назначают при атопическом дерматите и других зудящих дерматозах, лекарственной и пищевой аллергии, аллергии на укусы насекомых, обострении аллергического ринита и конъюнктивита. Противопоказания: гиперчувствительность, возраст до года. Препарат усиливает действие седативных, снотворных, ингибиторов МАО, алкоголя.

Хифепадин ("Фенкарол") имеет те же показания для таблетированной формы, для геля показаниями являются зудящие поражения кожи при дерматозах, крапивнице, укусах насекомых, а также при солнечных ожогах, легких бытовых и производственных ожогах.

При сезонном и круглогодичном аллергическом рините и конъюнктивите возможно применение ангигистаминных препаратов местного действия. Преимущества: отсутствие побочных эффектов, которые могут возникнуть при системном применении, легкое достижение высоких местных концентраций препаратов на слизистых оболочках и быстрое начато действия.

Назальный спрей и глазные капли азеластин ("Аллергодил") назначают при сезонном и круглогодичном аллергическом рините и конъюнктивите. Противопоказания: гиперчувствительность, первый триместр беременности, кормление грудью. Побочные эффекты при применении назального спрея возникают редко – сухость и раздражение слизистой оболочки носа, нарушение вкусовых ощущений, в единичных случаях – носовое кровотечение. При применении глазных капель редко возникают легкое преходящее раздражение глаз, горький привкус во рту. Безопасность применения у детей в возрасте до 6 лет не изучена.

Антигистаминные препараты II поколения

Преимуществами Н1-гистаминоблокаторов II поколения являются очень высокая специфичность и высокое сродство к H1-рецепторам; быстрое начало действия; достаточная продолжительность основного эффекта (до 24 ч); отсутствие блокады других типов рецепторов; непроходимость через ГЭБ в терапевтических дозах; отсутствие связи абсорбции с приемом пищи; отсутствие тахифилаксии.

В терапевтических дозах эти препараты обладают хорошим профилем безопасности. При замедлении их метаболизма ферментами печени (системы цитохрома Р450) происходят накопление неметаболизированных исходных форм и нарушение сердечного ритма. Такое осложнение может возникнуть у больных с нарушениями функции печени, при одновременном применении макролидов, противогрибковых производных имидазола, других лекарств и пищевых компонентов, которые тормозят активность системы цитохрома Р450. Указанный побочный эффект характерен для лоратадина.

Препарат лоратадин ("Кларисенс®", "Ломилан®") отличается выраженным кардиотоксическим действием при нарушении функции печени или сочетанием с макролидными антибиотиками, производными индола и другими средствами, ингибиторами печеночных ферментов.

Препарат эбастин ("Кестин") назначают при аллергическом сезонном рино-конъюнктивите и обострениях круглогодичного рино-конъюнктивита, крапивнице и ангионевротическом отеке, других аллергических состояниях. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, детский возраст (до 12 лет), тяжелая печеночная недостаточность. Побочные эффекты возникают редко в виде головной боли, сонливости, сухости во рту. С осторожностью препарат надо назначать пациентам с почечной и (или) печеночной недостаточностью, удлинением интервала Q – T. гипокалиемией.

Спрей назальный "Виброцил" содержит гистаминоблокатор диметинден и альфа-адреномиметик фенилэфрин для уменьшения аллергического насморка. Капли глазные тетризолин ("Сперсаллерг") также содержат в дополнении к гистаминоблокаторам (антазолин) альфа-адреномиметик для сужения сосудов и уменьшения экссудации тетризолин ("Сперсаллерг").

Некоторые гистаминоблокаторы II поколения используются только местно: диметинден ("Фенистил гель"), левокабастин ("Тизин®," "Алерджи", "Визин® алерджи", "Гистимет").

Разработаны и внедрены в клиническую практику усовершенствованные Hj-гистаминоблокаторы, являющиеся фармакологически активными метаболитами, которые лишены побочных эффектов исходного соединения: цетиризин ("Аллертек", "Зиртек цетрин"), левоцетиризин ("Ксизал", "Гленцет") – метаболит Η,-гистамииоблокатора I поколения гидроксизина, фексофенадин ("Гифаст") – метаболит Hj-гистаминоблокатора II поколения терфенадина. Они реже вызывают побочные эффекты в виде головной боли, сухости во рту, сонливости. С осторожностью их следует применять при тяжелой почечной недостаточности. Их эффективность и безопасность у детей до 12 лет не изучены.

Поколения антигистаминных препаратов представлены в табл. 7.3.

Таблица 7.3

Поколения антигистаминных препаратов (в скобках представлены торговые наименования)

I поколение:	Дифенгидрамин ("Димедрол"), клемастин ("Тавегил"), хлоропирамин ("Супрастин"), антазолин, фенирамин, мебгидролин ("Диазолин"), хифенадин ("Фенкарол"), прометазин ("Пипольфен"), ципрогептадин ("Перитол")
II поколение:	Акривастин ("Семпрекс"), диметинден ("Фенистил"), алеластин ("Аллергодил"), левокабастин ("Гистимет"), лоратадин ("Кларитин"), эбастин ("Кестин"), бамипин ("Совентол")
Фармакологически активные метаболиты:	Цетиризин ("Зиртек"), левоцетиризин ("Ксизал", "Гленцет"), фексофенадин ("Телфаст")

После устранения проявлений аллергии важно выявление аллергена и устранение контакта с ним. Перед ожидаемым обострением и в период обострения используются препараты для неспецифической гипосенсибилизации: стабилизаторы мембран тучных клеток, лейкотриены.

Стабилизаторы мембран тучных клеток, блокируя высвобождение медиаторов аллергии, прерывают аллергическое воспаление, уменьшают проницаемость сосудов, предупреждают рефлекторную бронхоконстрикцию, тормозят немедленную реакцию бронхов на аллерген. Кромоглициевая кислота, или кромогликат натрия ("Кромоглин"), применяется при аллергическом насморке и конъюнктивите. Недокромил ("Тайлед минт") – аналог кромоглициевой кислоты, превосходит ее по мембраностабилизирующей активности, не отличаясь по механизму действия.

Рассмотрим Н1-гистаминоблокаторы, обладающие мембраностабилизирующими свойствами.

Кетотифен блокирует H1-рецепторы, восстанавливает чувствительность β2-адренорецепторов к агонистам, снижает секрецию медиаторов тучными клетками и базофилами, оказывает тормозящее влияние на активность лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов. Сходство кетотифена с кромоглициевой кислотой проявляется в постепенном развитии эффекта (через 2–3 нед. после начала приема) и в необходимости непрерывного применения в течение 3–6 мес. Побочные эффекты кетотифена близки к таковым у антагонистов медиаторов аллергии. У 10–20% пациентов он вызывает сонливость, снижение внимания. При длительном применении наблюдаются повышение аппетита, увеличение массы тела, тромбоцитопения. Показания: лечение сезонного и круглогодичного аллергического риноконъюнктивита, атопического дерматита; профилактика приступов бронхиальной астмы, астматических осложнений при поллинозе, обострений аллергодерматозов. При поллинозе назначают за две недели до начала цветения аллергенных растений.

При тяжелых аллергических реакциях применяют глюкокортикостероиды (преднизолон или др.), иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан или др.).

Противоаллергическое действие ГКС развивается в результате снижения синтеза и секреции медиаторов аллергии. Нарушается высвобождение из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ. Уменьшается число циркулирующих базофилов. Подавляется пролиферация лимфоидной и соединительной ткани. Уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов, тучных клеток. Снижается чувствительность эффекторных клеток к медиаторам аллергии. Угнетается антителообразование. Изменяется иммунный ответ организма.

Основные эффекты воздействия ГКС на клетки, участвующие в аллергическом ответе, представлены в табл. 7.4.

Таблица 7.4

Основные эффекты воздействия ГКС на клетки, участвующие в аллергическом ответе

Клетки-мишени	Действие ГКС
Т-лимфоциты	Торможение пролиферации и секреции цитокинов
Макрофаги	Торможение продукции и секреции цитокинов
Тучные клетки	Уменьшение числа клеток
Эозинофилы	Торможение продукции и секреции медиаторов, уменьшение числа клеток
Эндотелий	Торможение повышенной проницаемости
Эпителиальные клетки	Торможение продукции и секреции цитокинов
Гладкомышечные клетки	Подавление бета-рецепторов
Слизистые железы	Торможение секреции

Вопросы практики

Для лечения тяжелой бронхиальной астмы компанией "Новартис Фарма АГ" (Швейцария) создан препарат омализумаб ("Ксолар"). Препарат представляет антитело с комплементарными участками к иммуноглобулину Е.

Симптоматическое лечение включает гипертензивные средства при анафилактическом шоке, бронхолитики при бронхоспазме, фуросемид при ангионевротическом отеке.