Справедливость

Как и в отношении других благ, создаваемых в общественном секторе, вопросы справедливости или равенства при формировании системы здравоохранения играют важную роль. Многие страны, строившие после Второй мировой войны "государства благосостояния" (welfare state), во главу угла ставили именно принципы справедливости, а не эффективности. Однако, как мы убедились ранее (в гл. 3), понимание справедливости или равенства может быть различным.

Так, в сфере здравоохранения можно рассматривать финансовый аспект – расходы индивидов на медицинскую помощь. В данном случае используются понятия горизонтального и вертикального равенства, с которыми мы уже встречались выше при обсуждении проблем образования. При оценке вертикального равенства основное внимание уделяется вопросам оплаты медицинских услуг и источникам финансирования сферы здравоохранения в целом. Существуют четыре основных источника финансирования медицинской помощи: налоги, фонды общественного страхования, частные страховые взносы, индивидуальные платежи за медицинские услуги. Роль каждого источника различается от страны к стране, отдельные источники обладают разной степенью прогрессивности и, тем самым, разным воздействием на равенство при финансировании медицинской помощи. Например, если здравоохранение финансируется за счет общих налогов, то при прогрессивной системе налогообложения богатые люди фактически платят за медицинские услуги больше, чем бедные. Наоборот, там, где значительна доля индивидуальных прямых платежей за полученную помощь, бедные окажутся в худшем положении. Даже при одинаковой интенсивности пользования медицинскими услугами, их относительные затраты будут выше, чем у состоятельных граждан. Кроме того, статистические данные по всем странам мира однозначно показывают, что в малообеспеченных группах населения здоровье в среднем хуже, чем в высокообеспеченных. А значит, бедным объективно требуется больший объем медицинской помощи. Соотнося затраты отдельных людей на медицинскую помощь с их доходами, можно оценить, как те или иные источники финансирования сферы здравоохранения влияют на уровень и дифференциацию потребления медицинских услуг.

Другой аспект равенства касается потребления или результатов потребления медицинских услуг. В рамках этого подхода можно выделить следующие способы оценки равенства (Asante et al., 2006):

• равные расходы на душу населения (equal expenditure per capita);

• равный объем ресурсов на душу населения (equal inputs per capita);

• равный доступ при равных нуждах (equal access for equal needs);

• равное потребление при равных нуждах (equal utilisation for equal needs);

• равное здоровье (equal health).

Каждый из названных критериев обладает своими преимуществами и недостатками, связанными с методологией измерений и возможностями эмпирической оценки. Например, такой показатель как "равное здоровье" широко критикуется за нереалистичность, поскольку на здоровье влияет множество объективных факторов, начиная от наследственности и заканчивая диспропорциями в доступности разнообразных ресурсов, необходимых для жизнедеятельности человека.

Первые два показателя в той или иной степени нарушают принципы вертикального и горизонтального равенства, поскольку не учитывают различия в материальном благополучии людей. Если медицинская помощь оплачивается населением (в форме платных услуг или через страховую систему), то при соблюдении принципа равных расходов на бедных индивидов ложится относительно большее бремя, и система становится регрессивной^[1]. Равный объем ресурсов на душу населения не учитывает различие индивидуальных потребностей, в первую очередь, в дорогой высокотехнологичной помощи. Вместе с тем, эти показатели просты и удобны со статистической точки зрения. Данные о расходах наиболее доступны и не вызывают методологических трудностей при оценке неравенства.

Оставшиеся показатели носят скорее концептуальный характер, поскольку количественное определение доступа или потребностей сопряжено с рядом сложностей.