Роль медицинского страхования в финансировании здравоохранения

Общий порядок финансирования здравоохранения включает следующие основные этапы.

1. Сбор средств – от населения (домохозяйств), предприятий и организаций, бюджета, внешних спонсоров. При этом применяются следующие способы:

1) общее (бюджет) и специальное социальное налогообложение (внебюджетные фонды – Федеральный фонд ОМС);

2) уплата обязательных (социальных – ОМС) и добровольных (ДМС) страховых взносов;

3) прямые платежи из личных средств граждан (соплатежи, оплата исключений из страхового покрытия – франшизы, оплата лекарств, специалистов и т.п.) через кассу или "под столом", с последующей полной или частичной компенсацией или без компенсации, и пожертвования.

2. Объединение финансовых средств в пулы – аккумулирование и управление финансовыми ресурсами для выравнивания индивидуальных рисков расходов на медицинскую помощь членов пула (застрахованных лиц). Подавляющее большинство национальных систем финансирования здравоохранения предусматривают пулинг средств – в национальном бюджете или внебюджетном фонде.

3. Закупка медицинской помощи (медицинских услуг) – процесс оплаты медицинского обслуживания застрахованных лиц. Возможные варианты:

1) государство выделяет средства непосредственно своим собственным медицинским организациям (интеграция закупок и поставок), используя для этого бюджетные средства и (или) страховые взносы;

2) институционально отделенное агентство по закупкам (например, фонд медицинского страхования, правительственный орган или медицинский страховщик) обеспечивает приобретение медицинских услуг, действуя от лица населения (разделение закупок и поставок);

3) люди сами платят непосредственно поставщику за оказанные услуги.

Во многих странах используется комбинация способов.

Процесс закупки также подразумевает формирование медицинских услуг: профилактика заболеваний, формирование здорового образа жизни, лечение и реабилитация.

4. Потребление медицинской помощи населением (застрахованными лицами):

4.1. Ограниченное:

а) по видам медицинской помощи – в рамках государственной (частной) программы медицинской помощи (медицинского страхования);

б) по объему потребления – под медицинским наблюдением и контролем (врач общей практики, куратор, эксперт).

4.2. Неограниченное – в рамках назначений врача и финансовых возможностей пациента (практикуется в основном при прямых платежах населения в медицинскую организацию за полученную медицинскую помощь).

Примеры организации системы финансирования здравоохранения приведены в табл. 2.7.

Эксперты ВОЗ полагают, что сегодня не принципиально, какая модель (бюджетная или страховая) применяется – важно наличие достаточных для содержания национальной системы здравоохранения средств и эффективности организации каждого этапа. Однако эксперты ВОЗ единодушны во мнении, что наименее эффективным способом финансирования здравоохранения являются прямые платежи.

Важно!

В центре внимания при построении системы финансирования должны быть люди. Они предоставляют финансовые средства и являются единственной целью привлечения этих средств. Финансирование здравоохранения – лишь средство для достижения цели улучшения здоровья и благосостояния людей и само по себе не может являться целью.

Целью финансирования здравоохранения является обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи. Резолюция 58.33 ВОЗ от 2005 г. гласит, что каждый человек должен иметь доступ к медико-санитарным услугам и не должен испытывать финансовых трудностей в результате обращения за медицинской помощью. Как в одном, так и в другом отношении мир еще очень далек от всеобщего охвата населения медицинской помощью.

Всеобщая доступность основана на государственных гарантиях оказания медицинской помощи населению, наборе гарантированных медицинских услуг надлежащего качества и финансирования медицинской помощи (рис. 2.1).

Таблица 2.7

Различные модели финансирования здравоохранения в Европейском союзе

Страна (место в рэнкинге ВОЗ)	Способ сбора средств	Плательщик за медпомощь	Способ оплаты медпомощи	Участие населения в оплате медпомощи
Франция (1)	Социальное страхование. Обязательные страховые взносы нанимателя с ФОТ (13,5%; пенсионеры – 4%)	Три национальных страховых фонда (возмещение предварительных платежей населения)	Плата за услугу в первичном звене. В стационаре – зарплата	Соплатеж (6% обязательного взноса). Не компенсируются до 30% предоплаты медпомощи (освобождение хроникам). Символические платежи за визиты к врачу и рецепты
Италия (2)	Бюджетное финансирование. Регрессивный налог на зарплату и другие в основном, региональные, налоги. Выравнивающие трансферты	Региональные органы управления здравоохранением	Подушевое (по прикрепленным гражданам) финансирование врачей общей практики (ВОП). В стационаре – зарплата	Доплата трудоспособного населения за посещение специалиста (шах 36 евро)
Великобритания (18; 2 – в рэнкинге ЕНСЕ)	Социальное страхование. Центральные налоги	Единая национальная служба здравоохранения (NHS)	Подушевое финансирование ВОП с учетом показателей качества. В стационаре – зарплата. Отказ от фондодержания	Доплата трудоспособного населения за стоматологию и часть лекарств
Нидерланды (17; 1 – в рэнкинге ЕНСI)	Социальное страхование. Обязательные страховые взносы работника и работодателя (50/50) с ФОТ (4,4-6,5%). Государственные компенсации бедным	Конкурирующие коммерческие страховщики	Зарплата	Соплатеж по взносу (1100 евро) + плата (150 евро) за 1-й визит к врачу-специалисту для взрослых. Компенсации бедным

Рис. 2.1. Условия обеспечения доступности медицинской помощи

Примерная структура финансирования российского здравоохранения показана в табл. 2.8, составленной по данным Минфина, Росстата, ФСФР, ФФОМС и экспертов Высшей школы экономики (профессор С. В. Шишкин – расходы на лекарства и "теневые платежи") и дополненной расчетами автора.

Таблица 2.8

Источники финансирования здравоохранения России в 2009–2012 гг., млрд руб.

Год	ОМС		Бюджет		Платные услуги	"Теневые платежи"	ДМС	Расходы на лекарства	Итого	ВВП	Доля ВВП, %
	работающие	неработающие	федеральный	региональный
2009	232	–	272	699	160	116	73	504	2056	38810	5,3
2010	540	–	393	516	244	120	84	600	2497	45170	5,5
2011	621	261	151	508	300	130	95	700	2766	54590	5,1
2012	641	271	446	920	400	140	109	750	3677	62357	5,9

Значительный прирост бюджетных расходов в 2012 г. был направлен на реализацию программы развития здравоохранения (утверждена распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р) и на повышение оплаты труда медиков.

В целом система финансирования здравоохранения по своим ключевым функциям соответствует аналогичным системам развитых европейских стран (использование обязательных платежей – страховых взносов, национальный масштаб пудинга рисков, государственный и страховой контроль уровня потребления и качества медицинской помощи). Однако в общей структуре финансирования российского здравоохранения доля прямых платежей населения выше, чем в развитых европейских странах (рис. 2.2).

Как следует из представленных на рис. 2.2 данных, основную долю в финансировании расходов здравоохранения стран ЕС (от 45% на Кипре до 91% в Люксембурге) составляют налоги и средства социального (обязательного) медицинского страхования (в зависимости от применяемой модели финансирования). На втором месте остаются прямые платежи населения за услуги, не покрываемые программами социального медицинского страхования, преимущественно за прием у специалистов и лекарства. В связи с этим роль ДМС в финансировании здравоохранения развитых стран невелика. При этом ДМС применяется в форме замещения (Германия и Нидерланды – до 2006–2010 гг.), дополнения по содержанию медицинских услуг (Франция, Словения) и альтернативы по качеству и времени ожидания (Великобритания, Россия) программ государственного социального медицинского страхования (обеспечения). Роль замещающего ДМС снижается по мере распространения социального медицинского страхования на все население и расширения государственных программ. Альтернативное ДМС особенно развито в США, а в Евросоюзе им охвачено лишь около 10% населения в "старых" странах и до 2% – в "новых". Дополняющее ДМС наиболее развито в Евросоюзе, им охвачено, например, до 90% жителей Франции, 75% – Словении, 50% – Ирландии. Можно предположить, что дополняющее ДМС будет развиваться и в дальнейшем по мере вынужденного сокращения доли государственных расходов на здравоохранение.

Анализ организации здравоохранения за рубежом позволяет выделить следующие общие черты:

Рис. 2.2. Источники финансирования здравоохранения в странах Евросоюза

– всеобщность и равенство доступа к медицинской и лекарственной помощи;

– децентрализация финансирования и делегирование ответственности в регионы (бюджетная модель) и страховщикам (страховая модель) при сохранении гарантирующей роли государства;

– участие населения в расходах на гарантированную помощь: в страховых моделях – через страховые взносы с фонда оплаты груда, в бюджетных моделях – через прямую оплату отдельных видов помощи и лекарств или за доступ к врачу-специалисту для снижения необоснованных обращений, например, в Италии – 15–30 евро, в Германии – 40 евро;

– дефицит средств на здравоохранение, покрываемый за счет бюджета, причем в странах с бюджетной моделью финансирования дефицит средств несколько выше (Италия – дефицит 1,8% ВВП), чем в странах со страховой моделью (Франция – 0,7% ВВП);

– регулирование потребления медицинских услуг за счет индивидуального планирования медицинской помощи (приоритет назначений врача общей практики или врача-куратора от медицинского страховщика) и контроль медицинских назначений финансирующими органами (медицинскими страховщиками, фондами или органами управления здравоохранением);

– сопоставимая с Россией оснащенность врачами (3–4 врача на 1000 жителей), но с отличиями по профилям врачей и при более низкой обеспеченности больничными койками (3–5 коек на 1000 жителей, в России – 10);

– отсутствие нормирования медицинской помощи, но наличие "листов ожидания" плановой специализированной медицинской помощи (до 6 месяцев) при возможности ускорить ее получение за дополнительную плату или по договору ДМС;

– высокая удовлетворенность состоянием национального здравоохранения (более 70% в странах-лидерах, в России – от 20 до 45% в зависимости от региона).

В 2013 г. было увеличение расходов бюджета и внебюджетного фонда ОМС на здравоохранение с 2,28 до 2,51 трлн руб., к 2015 г. расходы на здравоохранение планируется увеличить до 2,6 трлн руб., или 3,0% от ВВП.

Для дальнейшего развития в Программе развития здравоохранения предусмотрено в дополнение к средствам ОМС выделение значительных средств (табл. 2.9).

В дополнении к страховым взносам и бюджетным средствам Минздрав России предлагает направить часть средств дополнительных акцизов на алкоголь и табак для увеличения финансирования здравоохранения.

Таблица 2.9

Расходы на реализацию Программы развития здравоохранения

Источники средств	Расходы по годам, млрд руб.
	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	Итого
Федеральный бюджет	373	278	292	310	336	350	359	2710
Дополнительные средства*	255	356	497	529	535	540	580	3357

* Источник дополнительных средств в Программе не определен.