Эталоны ответов по клиническому случаю
«Диагностика ревматоидного артрита и тактика ведения больного»
| № | Критерии оценки шагов | |
| 1. | Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? | Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы Определен как основной суставной синдром, выявлена утренняя скованность и ее длительность |
| 2. | Сбор анамнеза | Заданы все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейный,акушерско-гинекологический, аллергологический, эпид. анамнез |
| 3. | Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.) | Кожные покровы, видимые слизистые бледноватые, чистые. Температура тела 37оС. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Не выявлена системность |
| 4. | Обследование по органам и системам (сердечно-сосудистая и дыхательная системы) Правильность проведения осмотра | Проведен подсчет ЧДД и аускультация легких Определены границы относительной сердечной тупости, проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца. Измерено АД с соблюдением всех правил |
| 5. | Status localis. | Правильно провел осмотр, тыльной стороной ладони проверена локальная температура |
| Правильно провел боковое сжатие, определил мышечную силу кистей, активное и пассивное движение в коленных и суставах кистей. | ||
| Выявлен артрит (локальная гиперемия, припухлость суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность), выявлены признаки артроза (крепитация в коленных суставах) | ||
| Выделение ведущего синдрома для дальнейшей диф диагностики | Суставной – полиартрит мелких суставов Диф диагноз между РА, СКВ, инфекционные артриты – бруцеллезный, вирусный | |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Учитывая: Наличие утренней скованности до обеда, - симметричный артрит более 3 суставов патогномоничных суставов более 6 недель, артрит, - Локальный статус - (локальная гиперемия, припухлость 2-3 межфаланговых суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность) Выявлено 3 критерия РА Диагноз: Ревматоидный полиартрит | |
| Назначение общеклинических обследований | ОАК, ОАМ, б\х анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, липидный спектр) С-реактивный белок, фибриноген, | |
| Назначение иммунологических обследований | РФ АЦЦП АНА – для диф между РА и СКВ | |
| Назначение анализов для исключения инфекционных заболеваний | РА, РХ – если они отр, то РСК, РПГА и ИФА на бруцеллез Маркеры гепатитов В и С | |
| Назначение инструментальных данных | ЭКГ, РГ кистей, РГ органов грудной клетки, РГ коленных суставов, денситометрии костной ткани | |
| Интерпретация общеклинических и иммунологических данных | ОАК: Анемия легкой степени, ускорение СОЭ ОАМ: в пределах нормы БАК: повышен фибриноген, СРБ Дислипидемия Острофазовые показатели: СРБ - +++ фибриноген 6 г/л Ревматоидный фактор 1:128 в диагностическом титре АЦЦП - положительный, что подтверждает РА Маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные РА, РХ – отр, РСК, РПГА и ИФА на бруцеллез – отр. | |
| Интерпретация данных инструментального обследования – Р-граммы кистей | Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей. Множественные эрозии в проксимальных межфаланговых суставах (2-3), пястно-фаланговых суставах с обеих сторон. Костный анкилоз в суставах запястья. Р-стадия 3-4 | |
| Интерпретация данных инструментального обследования - Р-граммы ОГК, ЭКГ. | Рентгенограмма органов грудной клетки Легочные поля прозрачны. Корень легкого деформирован, расширен. Синусы свободные. ЭКГ: патологии нет. | |
| 15. | Дифференциальный диагноз с системными аутоимунными заболеваниями | Дифференцировать с: 1. СКВ (нет системных проявлений, Р-грамме кистей - эрозии) АНА - отр 2. Склеродермией (нет кожных проявлений, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии) 3. Дерматомиозитом (нет системной мышечной слабости, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии) |
| 16. | Дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями | Дифференцировать с: 1. Бруцеллезом (эпид анамнез отрицательный, реакции Райта и Хаддлсона отрицательный, на Р-грамме кистей - эрозии) 2. Вирусным артритом (маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные, Р-грамме кистей - эрозии) |
| 17. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | На основании: - утренняя скованность до 12 ч - симметричный полиартрит патогномоничных суставов более 6 недель, - острофазовых показателей (повышение СРБ, фибриногена, СОЭ) - Положительных РФ и АЦЦП - Типичная рентген картина эрозивного артрита с четко выраженной этапностью 6 критериев – РА достоверен Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный (РФ +, АЦЦП +), активность 3 степени, 3-4 рентген стадия, НФС 2 |
| 18. | Принципы базисной терапии | В качестве базисной терапии: 1.Метотрексат 15 мг 1 раз в неделю п/к (например, каждый четверг) длительно Учитывая активность заболевания: Преднизолон |
| 19. | Дальнейшее ведение | В динамике: ОАК, АЛТ, АСТ, Креатинин – 1 раз в месяц, Рентгенограмма кистей, органов грудой клетки – 1 раз в год маркеры вирусного гепатита – каждый год Вакцинация от гриппа, пневмококка, гепатита В, ВПЧ |
| 20. | Эффективность коммуникации с пациентом | Установлен оптимальный контакт. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ. |
Разработчик:асс. Тримова Г.Ш.
Рецензент:Калыкова М.Б. заведующая 1 отделения ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр»
Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)