Пневмоторакс
В норме плевральная полость представляет собой щелевидное пространство с отрицательным по отношению к атмосферному давлением. Наличие воздуха в плевральной полости называется пневмоторакс. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Пневмоторакс возникает как при закрытой травме, так и при ранениях. Возможно спонтанное развитие пневмоторакса при наличии патологических изменений в легких (эмфизема легких, туберкулез).
Закрытый пневмоторакс. Воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой. Давление в плевральной полости на вдохе ниже атмосферного, поэтому спавшееся легкое может даже частично функционировать. Нарушения функции лёгких и сердца зависят от количества скопившегося воздуха. Небольшое скопление воздуха не вызывает серьёзных нарушений и может рассосаться самостоятельно, благодаря способности париетальной плевры к резорбции газов.
Открытый пневмоторакс.Воздух, скопившийся в плевральной полости, сообщается с внешней средой через рану грудной клетки или крупный бронх. При дыхании воздух входит и выходит из плевральной полости, давление в плевральной полости равно атмосферному. Лёгкое сжимается и не функционирует, происходит баллотирование средостения вследствие разницы давления с обеих его сторон. Это вызывает раздражение нервных рецепторов и может привести к плевропульмональному шоку, нарушению дыхания и сердечной деятельности, гипоксии.
Клапанный пневмоторакс. Развивается, как правило, при лоскутных разрывах лёгкого. Иногда роль клапана выполняют поврежденные мягкие ткани грудной стенки. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе не выходит, так как поврежденная ткань как клапан закрывает плевральную полость и не даёт выхода воздуху. При каждом вздохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, на выдохе повышается давление по отношению к внешнему, поэтому он называется ещё напряжённым пневмотораксом. Воздух выходит в подкожную клетчатку, образуется подкожная эмфизема, распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо. Средостение смещается в здоровую сторону, резко нарушается сердечная деятельность, дыхание. Существует опасность остановки сердца вследствие неболевых патологических рефлексов или по причине сдавления вен, нарушения притока крови и падения давления наполнения сердца.
Клиника. Для всех видов пневмоторакса характерна выраженная одышка, цианоз, поверхностное дыхание, тахикардия. Может появиться подкожная эмфизема, особенно при клапанном пневмотораксе. Можно заметить отставание половины грудной стенки при дыхании. При аускультации выявляется отсутствие или ослабление дыхательных шумов, при перкуссии коробочный звук. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование: выявляется ателектаз лёгкого - легочный рисунок не доходит до краев легочных полей. Свободное пространство является скоплением воздуха в плевральной полости. Тень средостения при этом смещена в здоровую сторону. Клинические проявления минимальны при закрытом и наиболее выражены при клапанном пневмотораксе. Прогрессивное нарастание выраженности клинической симптоматики свидетельствует о клапанном пневмотораксе.
Первая помощь. При всех видах пневмоторакса неотложные мероприятия включают обезболивание, возвышенное положение головы для облегчения дыхания, дачу кислорода, введение сердечных средств. Введение наркотических анальгетиков, угнетающих дыхательный центр (морфин, промедол) противопоказано. При открытом пневомотораксе при оказании первой помощи нужно прекратить доступ воздуха в плевральную полость, наложив окклюзионную повязку на рану грудной клетки. При клапанном пневмотораксе при оказании первой медицинской помощи требуется экстренно превратить его в открытый, чтобы дать выход скопившемуся воздуху (промедление может угрожать жизни больного вследствие прогрессивного нарушения сердечной деятельности). Это достигается плевральной пункцией в III межреберье по срединноключичной линии. По возможности следует наладить дренирование плевральной полости трубкой с постоянной аспирацией воздуха или по Бюлау. При безвыходных положениях можно оставить одну или две пункционные иглы в межреберьях на время транспортировки больного в лечебное учреждение.
Лечениезависит от вида пневмоторакса. Закрытый пневмоторакс, не сопровождающийся кардиопульмональными расстройствами лечения не требует, воздух при нем резорбируется париетальной плеврой. При расстройствах деятельности сердца и функции внешнего дыхания проводят плевральную пункцию и дренирование с аспирацией воздуха. При открытом пневмотораксе показано оперативное лечение - производят первичную хирургическую обработку раны, плевральную пункцию с удалением воздуха, если создаётся отрицательное давление, этим и ограничиваются. Если отрицательное давление не создаётся, показана постоянная аспирация воздуха, а при неэффективности этого мероприятия в течение 3-4 суток - торакотомия в V-VI межреберье и оперативное зашивание раны лёгкого. Клапанный пневмоторакс, будучи превращен в открытый при плевральной пункции лечится по таким же принципам. Иногда, когда аспирационное дренирование не устраняет явления напряженного пневмоторакса, показана экстренная торакотомия и зашивание раны легкого. Подкожная эмфизема специальных методов лечения не требует, воздух рассасывается самостоятельно. Естественно, что тяжелое состояние пациента делает необходимым проведение интенсивной терапии по типу лечения кардиогенного шока. Она включает обезболивание, вагосимпатическую новокаиновую блокаду, устранение преднагрузки на сердце (нитроглицерин), введение кардиотонических препаратов (допамин, коргликон, строфантин, кордиамин), стимуляцию диуреза (лазикс), коррекцию ацидоза (гидрокарбонат натрия), инфузионную терапию под контролем ЦВД, антикоагулянтную терапию (гепарин). Показан постельный режим с возвышенным положением головы, что уменьшает нагрузку на сердце и облегчает дыхание.