Підпис ____________________

ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА

В ДНІПРОПЕТРОВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

пр. Кірова, 28-А, м. Дніпропетровськ, 49101, тел. (056) 742-86-88, код ЕДРПОУ 37986760.

А К Т

Перевірки дотримання вимог земельного законодавства

Нами (мною), головним спеціалістом відділу оперативного контролю за дотриманням вимог земельного законодавства управління контролю за використанням та охороною земель Сизарєвою іриною Олексіївною,

за участю___________________________________________________________________________

(повні назви посад, прізвища, ім’я та по батькові осіб, що були залучені до перевірки)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ,

у присутності ________________________________________________________________________

(назва посади, прізвище, ім’я та по батькові представника юридичної особи

_____________________________________________________________________________________

чи прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, що перевіряється)

_____________________________________________________________________________________

відповідно до вимог частини першої статті 5, статей 6 і 10 Закону України “Про державний контроль за використанням та охороною земель”, частини першої статті 19 Закону України “Про охорону земель”, пунктів 4 та 5 Положення про Державну інспекцію сільського господарства України, затвердженого Указом Президента України від 13.04.2011 № 459, проведена перевірка з питання ____________________________________________________________________________

(зазначити, з якого питання проводиться перевірка, назва підприємства, установи чи організації ,

____________________________________________________________________________________ прізвище, ім’я та по батькові керівника (представника) юридичної особи чи фізичної особи, які перевіряються)

Місцезнаходження юридичної чи фізичної особи, які перевіряються _________________________

_____________________________________________________________________________________

У результаті перевірки встановлено:

____________________________________________________________________________________

(зазначити результати перевірки, при виявленні порушення земельного законодавства вказати його суть

____________________________________________________________________________________

з посиланням на акти чинного законодавства, вимоги яких порушені, місце розташування земельної ділянки,

Продовження додатка 1

(зворотний бік акта)

____________________________________________________________________________________

її площа, категорія земель та склад угідь, фактична площа та стан використання земельної ділянки,

____________________________________________________________________________________

наявність документів, що посвідчують право на земельну ділянку тощо)

____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

План – схема земельної ділянки

Підписи осіб, які склали акт:

підпис ____________________

(прізвище та ініціали)

_________________________________________________________________________ підпис ____________________

Підписи осіб, які були присутні при перевірці:

• 1
• 2
• 3
• 45