Cardholder Dispute Form
Пакет услуг: q Привилегия q Приоритет q Иное
ФИО держателя карты
Cardholder’s name
Контактный телефон (электронный адрес)
Cardholder’s phone number (e-mail)
Номер карты:
Card account number
Дата совершения операции по выписке:
Transaction Date
Место совершения операции по выписке:
Merchant Name & Location
Тип устройства
(банкомат стороннего банка, ТСП POS-терминал) _______________________________________________
Device Type (ATM, POS-terminal)
Сумма в валюте платежа:
Transaction Amount
Сумма в валюте карты:
Billing Amount
Я оспариваю эту операцию по следующей причине (пожалуйста, отметьте все нужные пункты):
I am disputing this transaction on the basis that (please mark all applicable sections):
q Ни я, ни кто-либо уполномоченный мною, ни кто-либо мне известный не участвовал в совершении транзакции (этих транзакций).
Neither me, nor anyone authorized by me, not anyone I know participated in this transaction (these transactions).
q Моя карта была утеряна/ украдена. Дата обращения в банк
My card was lost/stolen.
q Моя карта была у меня во время совершения этой операции, и я не передавал ее в третьи руки.
My card was in my possession and I didn’t give the card to a third party at the time of fraudulent use.
q Вышеуказанная операция совершалась один раз.
I’ve been charged twice for the same transaction.
q Я вернул товар по вышеуказанной операции (дата возврата), но сумма операции не зачислена на мой счет. Прилагаю копию кредитного чека.
I returned the goods for this transaction. But the enclosed credit voucher has not been credited to my account.
q Сумма по вышеуказанной операции увеличена без моего согласия с ___________ до ___________ Прилагаю копию чека, содержащего правильную сумму.
The transaction amount has been altered without my permission from ______ to ______. I enclosed copy of my receipt as a proof.
q Вышеуказанная операция была кредитовой. Прилагаю копию кредитного слипа, содержащего сумму, удержанную с моего счета.
The above transaction was credit operation. I enclosed copy of my credit voucher.
q Я использовал карту для совершения этой операции, однако услуга не была оказана.
(I was engaged in the transaction but I have not received purchased goods/services).
q Другое (приложить письменное заявление с изложением причины отклонения операции)
Other (Please enclosed your explanation letter)
Наличие загранпаспорта: q Копию прилагаю* q Не оформлялся
Я информирован (а) о том, что Банк может передать настоящее Заявление о спорной транзакции в международную платежную систему Visa Intemational/ MasterCard Intemational, участникам международной платежной системы, а также в правоохранительные органы, если это может помочь в расследовании спорной транзакции.
Я информирован (а) о том, что предоставление мной недостоверной информации по заявлению о спорной транзакции может повлечь преследование по закону. Я информирован (а) о том, что Банк может отказать в рассмотрении заявления в случае, если оно подано с нарушением сроков, неправильно или не полностью оформлено (в том числе отсутствуют необходимые документы по операции).
Я информирован (а) о том, что с меня может быть удержана сумма в соответствии с тарифами банка в случае необоснованности моего опротестования.
*Данное заявление является недействительным без приложенной к заявлению копии выписки по карточному счету клиента с указанием спорной операции.
Подпись (Signature) ________________________ Дата (Date) ____________________
Расшифровка подписи ______________________________________________________________
Cardholder’s name (полностью и заполняется клиентом собственноручно/full name filled in by Cardholder)
Заполняется работником Банка (допускается проставление личного штампа операциониста)
|
Принял: ФИО работника Банка ______________________________Подпись__________________Дата__________
|
|
|
Accepted by: Bank’s manager name Signature Date
|
* Внимание! В случае если оспариваемая операция совершена за пределами РФ, для рассмотрения Банком обращения необходимо обязательное предоставление копии загранпаспорта.