Дневник
10.12.03
Состояние компенсированное. Назначенное лечение переносит хорошо. Жалобы на головную боль, общую слабость.
Объективно: ЧСС 60/мин, напряжённый, хорошего наполнения. АД 160/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное, 18/мин, проводится над всей поверхностью лёгких. Хрипов нет.
Отмечается легкая пастозность голеней.
Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Назначе-ния: по листку
11.12.03
Состояние удовлетворительное. Назначенное лечение переносит хорошо. Отмечает улучшение. Головная боль, боли в области сердца, сердцебиение в покое не беспокоят. Сохраняется периодическое головокружение, шум в ушах.
Объективно: ЧСС 64/мин, пульс хорошего наполнения и напряжения. АД 150/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное, 16/мин, проводится над всей поверхностью лёгких.
Отмечается легкая пастозность голеней.
Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, диурез в норме.
Назначе-ния: по листку
12.12.03
Состояние компенсированное. Назначенное лечение переносит хорошо. Головная боль, шум в ушах уменьшились. Сохраняется общая слабость.
Объективно: ЧСС 66/мин, удовлетворительных характеристик. АД 170/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное, 16/мин, проводится над всей поверхностью лёгких. Хрипов нет.
Отмечается легкая пастозность голеней.
Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Назначе-ния: по листку,
ЭКГ
ЭПИКРИЗ
Единович Евгений Захарович, 1947 г.р. поступил в кардиологическое отделение 9 ГКБ 5.12.03. по направлению 25 городской поликлиники с диагнозом «гипертонический криз II порядка». При поступлении предъявлял жалобынаголовные боли, общую слабость, снижение работоспособности. Болеет около 5 лет.
Амбулаторно и в стационаре выполнены:
25.11.03. и 8.12.03.: Общий анализ мочи – без патологии
Общий анализ крови – без патологии
Биохимический анализ крови – без патологии.
ПТИ 8.12.03. – 0,82
Анализ мочи по Нечипоренко 8.12.03. – без патологии.
ЭКГ 5.12.03. Заключение: умеренная синусовая брадикардия, ЧСС 60*мин-1, АV-блокада I степени, признаки гипертрофии левого желудочка.
Повторная ЭКГ 8.12.03. – без динамики.
Осмотр невропатолога 9.12.03. Заключение: дисциркуляторная энцефалопатия II степени
Радиоизотопная ренография 16.12.03. Заключение: незначительное нарушение СЭФ левой почки. СЭФ правой почки не нарушена.
Клинический диагноз: эссенциальная артериальная гипертензия III степени, риск III; ИБС: кардиосклероз; атеросклероз аорты; ХСН ФКII;дисциркуляторная энцефалопатия II степени.
Проводится лечение: режим II, стол 10. Sol.Natrii chloridi 0.9% - 200.0, Sol. Magnesii sulfatis 25.0% - 10.0, Sol. Kalii chloridi 10.0% - 10.0. Внутривенно капельно 1 раз в день. Sol.Pyracetami20.0%-10.0. Внутривенно струйно 1 раз в день. Sol. Lazixi 2.0. Внутривенно струйно в конце инфузий. Эналаприл 0.02. По ½ таблетки утром и вечером. Нифедепин 0.01. По 1 таблетке 3 раза в день. Аспирин 0.325. По ½ таблетки 1 раз в день. Диазепам 0.05. По 1 таблетке перед сном. Раствор никотиновой кислоты 2.0% - 2,0 внутримышечно 1 раз в день.
В лечении больного достигнута умеренная положительная динамика (уменьшилась интенсивность головных болей, отмечено устойчивое снижение уровня артериального давления до 140/80 мм рт ст). Планируется: продолжение лечения, контрольные общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, определение липидного профиля, ЭКГ в динамике, ЭХО-КГ, осмотр офтальмолога, УЗИ аорты, дуплексное сканирование почечных и сонных артерий, УЗИ печени.
Список литературы
1. А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов. Том 5, 6, 7.- Москва: Медицинская литература, 2002, 2003.
2. М.Д. Машковский Лекарственные средства. Том 1. – Москва: ООО «Новая волна».-2002
Скачать работу