Функционирование центрального венозного катетера
Ситуация, при которой становится невозможным аспириро-
вать кровь через катетер или правильно измерить центральное
венозное давление, может возникнуть не только в случае введе-
Таблица 6.1. Внутренняя яремная вена — результаты катетеризации и осложнения у взрослых
|
|
| Продолжение табл. 6.1 |
Таблица 6.2. Внутренняя яремная вена—результаты катетеризации и осложнения у взрослых и детей
Продолжение табл. 6.2.
|
Таблица 6.4. Частота успешной установки конца катетера
в центральную позицию
Центральным считали положение конца катетера в правом предсердии, верхней и нижней
полых венах, плечеголовной и подключичной венах.
ния катетера через вены руки. Если катетер имеет одно дисталь-
ное отверстие, существует возможность его закрытия в резуль-
тате прижатия к стенке вены. Как только катетер занимает
правильное положение, кровь может быть без труда получена
из катетера. В одном из сообщений [56] указывается, что в
10% случаев при катетеризации через наружную яремную вену
правильное измерение центрального венозного давления было
невозможным, пока катетер не был установлен в нужное поло-
жение.
Мы не сталкивались с подобными проблемами при ка-
тетеризации правой внутренней яремной вены, возможно, пото-
му, что при этом доступе катетер проходит прямо в верхнюю
полую вену и его конец не упирается в стенку вены. Вероятность
возникновения непроходимости катетера меньше, если на дис-
тальном конце сбоку имеются дополнительные отверстия [57].
Осложнения
Частота и характер осложнений при различных методиках
катетеризации приведены в табл. 6.1, 6.2 и 6.3. Наиболее ха-
рактерным осложнением является пункция сонной артерии, его
частота в среднем составляет 2% и колеблется при различных
методиках от 0 до 30%. Возникновение пневмоторакса отмечено
только при использовании 2 из Н методик, причем обе выполня-
лись из низкого доступа. Частота этого осложнения в первом
случае составила 0,2% [4], а во втором — 0,3% [7]. К осталь-
ным осложнениям относились неправильное положение катете-
ра в центральной вене, воздушная эмболия, инфекция в резуль-
тате катетеризации, тромбофлебит внутренней яремной вены,
инфузия жидкости в плевральную полость или в средостение,
травмирование легкого, наджелудочковая тахикардия, пункция
грудного протока, синдром Горнера и послеоперационное веноз-
ное кровотечение. Из 2700 случаев не было ни одного летального
исхода.
Имеются сообщения и о других осложнениях при катетери-
зации внутренней яремной вены [12, 32—55]. Эти осложнения
приведены в табл. 6.5. Важно иметь представления о возможно-
сти возникновения этих осложнений, чтобы уметь их диагности-
ровать и применить при необходимости соответствующее лече-
ние. Некоторых осложнений можно избежать, зная их этиоло-
гию и применяя методики с высоким доступом. Из публикаций
известно о 2 летальных исходах, связанных с катетеризацией
внутренней яремной вены [40, 41]. Во избежание развития
тампонады сердца конец катетера должен располагаться
не более чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы
ключиц.
| Осложнения | Комментарии |
| Прокол манжетки эндотрахеаль- ной трубки [32] | Осложнение возникает в результате излишне медиального направления иглы. Других ос- ложнени, связанных с пункцией трахеи, не было |
| Смещение катетера в результате сгибания шеи [33] | Сгибание шеи привело к смещению конца ка- тетера из правого предсердия в правый желу- дочек |
| Повреждение грудного протока с левосторонним хилотораксом [34] | Во время катетеризации левой внутренней яремной вены из низкого доступа был по- врежден грудной проток, что привело к хи- лотораксу. Потребовалась перевязка грудного протока. Рекомендуется по возможности ис- пользовать правую внутреннюю яремную вену |
| Непреднамеренная катетеризация грудного протока [35] | Рекомендуется использовать для катетериза- ции правую внутреннюю яремную вену и из- бегать использования жестких катетеров |
| Двусторонний пневмоторакс и подкожная эмфизема в резуль- тате разрыва трахеи [36] | У новорожденного для венепункции исполь- зовали иглу № 21. Предполагается, что про- изошел разрыв трахеи, вызвавший попадание воздуха в средостение, разрыв медиастиналь- ной плевры и двусторонний пневмоторакс |
| Напряженный пневмоторакс [37] | После предоперационного введения канюли в правую яремную вену во время операции был диагностирован напряженный пневмото- ракс. В подобных случаях рекомендуется прекратить подачу закиси азота и ликвиди- ровать пневмоторакс посредством пункции |
| Двусторонний гидроторакс [38] | Скопление инфузионного раствора в плев- ральных полостях произошло в результате выхода катетера из внутренней яремной вены |
| Двусторонний гидроторакс [39] | В некоторых случаях возможно попадание жидкости, поступающей под давлением, из одной части плевральной полости в другую |
| Попадание инфузионного раст- вора в средостение у 2 детей грудного возраста в результате использования инфузионного на- соса (1 летальный исход) [40] | У детей в возрасте до 2 лет и новорожден- ных рекомендуется использовать только ин- фузионные системы, работающие за счет силы тяжести |
| Гемоторакс в результате повреж- дения восходящей шейной арте- рии с летальным исходом [41] | Восходящая шейная артерия была поврежде- на в результате неудачной попытки канюля- ции правой внутренней яремной вены перед операцией на сердце. В послеоперационном периоде произошло кровотечение с летальным исходом. При подозрении на это осложнение обязательно выполнение раннего хирургичес- кого вмешательства с целью гемостаза |
| Двусторонний паралич голосовых связок [42] 1 | Возник в результате попытки канюляции внутренней яремной вены с обеих сторон. Временная дисфункция возвратного гортан- ного нерва, потребовавшая выполнения тра- хеостомии, явилась результатом образования шейных гематом |
| Продолжение табл. 6.5. |
| Продолжение табл. 6.5. |
| Осложнения | Комментарии | |
| Обширное неврологическое по- вреждение [43] | Нарушение функции IX — XII черепных нер- вов слева, передних ветвей 2 — 4 шейных нервов и синдром Горнера. Результат сдавле- ния гематомой или химического повреждения содержащимися в инфузионном растворе ве- ществами | |
| Синдром Горнера [44] | Возник в результате повреждения иглой или гематомой шейной части симпатического ство- ла, расположенной позади сонной артерии, но за пределами сонного влагалища | |
| Воздушная эмболия в результа- те непреднамеренного удаления катетера при нахождении канюли в вене [45] | Вторичная остановка сердца в результате воздушной эмболии. У больного произошло повреждение головного мозга без последую- щего восстановления сознания. Проводящую канюлю следует удалять из вены после вве- дения катетера, а последний необходимо надежно фиксировать к коже | |
| Послеоперационная гематома шеи, потребовавшая хирургиче- ского вмешательства [46] | Развилась в результате неудачной попытки канюляции внутренней яремной вены у боль- ного при операции на коронарных артериях. Гематома удалена через 6 нед после операции | |
| Обструкция дыхательных путей в результате сдавления гема- томой [47] | Обширная гематома шеи у больного с нару- шениями свертывания крови после канюляции внутренней яремной вены. У таких больных рекомендуется для катетеризации центральных вен использовать вены руки | |
| Тромбоз верхней полой вены [48] | Развился через 5 дней после канюляции вены у женщины в возрасте 72 лет. Выполнена тромбэктомия в условиях искусственного кровообращения | |
| Синдром верхней полой вены [49] | После проведения катетера через узкую часть верхней полой вены появились симптомы ее обструкции, потребовавшие удаления катетера | |
| Катетеризация аорты [50] | Имела место у ребенка с транспозицией круп- ных артерий при использовании низкого до- ступа к вене с правой стороны | |
| Расслоение аорты [51] | Возникло в результате многочисленных попы- ток катетеризации вены с помощью катетера на игле длиной 7 см | |
| Ложная аневризма артерий пле- чеголовного ствола [12] | Три случая развития ложной аневризмы ар- терий шеи в результате разрыва артерии во время катетеризации вены с использованием низкого доступа. Ложные аневризмы лечили хирургическим путем. Следует избегать ис- пользования этого доступа | |
| Остановка сердца [52] | Сдавление сонной артерии, последовавшее за преднамеренной ее пункцией, привело к ос- тановке сердца. Для своевременной диагнос- тики рекомендуется мониторное наблюдение за ЭКГ | |
| Фибрилляция желудочков [53] | Возникла вследствие пальпации сонной арте- рии перед канюляцией. Рекомендуется со- блюдать осторожность при пальпации артерии |
| Осложнения | Комментарии | ||
| Тампонада сердца [54] | Может быть результатом введения централь- ного венозного катетера при любом доступе, если конец катетера располагается ниже верх- ней границы перикарда и перфорирует стенку сосуда или сердца. Однако это наименее ве- роятно при использовании внутренней ярем- ной вены, возможно, потому, что в этом случае конец катетера не соприкасается со стенкой сосуда |
г» '"'^
Выводы
Катетеризация внутренней яремной вены может быть выпол-
нена как в плановом порядке, так и в экстренных ситуациях.
Катетер может находиться в вене в течение как непродолжи-
тельного, так и длительного периода времени. Вероятность ус-
пешной катетеризации больше при использовании правой вены,
чем левой.
Общая частота возникновения осложнений при катетериза-
ции внутренней яремной вены значительно ниже, чем подклю-
чичной, очень низка и частота тяжелых осложнений. Практи-
чески всех тяжелых осложнений можно избежать, используя
методики с высоким доступом. Приобрести опыт катетеризации
нетрудно. Катетеризация внутренней яремной вены выполня-
ется в настоящее время все чаще, занимая позиции, удерживае-
мые до недавнего времени методиками катетеризации подклю-
чичной вены.
Наружная яремная вена
Наружная яремная вена используется для введения цент-
рального венозного катетера как у взрослых [1—4], так и у де-
тей [5—7]. В применяемых ранее методиках производилась ве-
несекция для катетеризации наружной яремной вены [8]. Позд-
нее был описан чрескожный способ катетеризации, позволяю-
щий избежать недостатков, связанных с венесекцией [9]. Пока-
зано, что наружная яремная вена пригодна для длительного
(в течение 9—50 дней) парентерального питания [10].
Несмотря на то что можно измерить центральное венозное
давление с помощью короткой канюли, помещенной в наружную
яремную вену [11, 12] у больных под наркозом, результаты
могут быть неверными, так как на них влияют изменения в по-
ложении головы больного. Для получения более достоверных
результатов необходимо использовать катетеры с двумя боко-
выми отверстиями у дистального конца [13]. После торакото-
мии получить реальные значения центрального венозного дав-
ления с помощью короткой канюли нельзя [11].
Поскольку наружная яремная вена расположена поверх-
ностно, при ее катетеризации отсутствует риск травматических
осложнений, связанных с пункцией вслепую глубоких вен шеи.
Таким образом, эта вена может использоваться вместо вен ру-
ки, особенно при недостаточном опыте канюляции внутренней
яремной и подключичной вен.
В результате относительно низкой частоты успешного про-
ведения катетера в центральную позицию (50% [3] — 70%
[2]) в настоящее время популярность канюляции наружной
яремной вены невелика. Известно, что при использовании гиб-
ких и мягких катетеров из кремниевого эластомера удается
ввести катетер в вену на необходимую длину в 90% случаев, од-
нако положение конца катетера в этих исследованиях не опре-
деляли. Straighten и соавт, удалось успешно выполнить кате-
теризацию в 96% попыток, используя гибкий проводник (мето-
дика Сельдингера) с загнутым концом в форме буквы J.
Другие авторы при использовании J-образного проводника до-
бились успеха лишь в 76% случаев [17]. Для облегчения вве-
дения катетера в наружную яремную вену используют провод-
ники с гибким дистальным концом [15]. Это также позволяет
вывести наружный конец катетера через подкожный туннель.
АНАТОМИЯ
Наружная яремная вена образуется в результате слияния
заднего отрезка задней лицевой вены и задней ушной вены. Она
получает кровь из глубоких вен лица и поверхностных вен че-
репа, направляется от угла нижней челюсти вниз по шее, пере-
секает наискось грудиноключично-сосцевидную мышцу и, пройдя
позади середины ключицы, соединяется с подключичной веной.
Вена имеет различную величину и содержит клапаны, располо-
женные на 4 см выше ключицы, непосредственно перед слияни-
ем с подключичной веной. Выраженность наружной яремной
вены варьирует в зависимости от конституциональных особен-
ностей и специфики заболевания.