Абсолютная длина конечностей (посегментно), см

Сегмент	справа	слева
Плечо
Предплечье
Кисть
Бедро
Голень	-
Стопа

Таблица 4

Амплитуда движений (градусы)

Наименование сочленения	Вид движения	Справа	Слева
Плечевой сустав	сгибание/разгибание	60/0/30	70/0/30
отведение/приведение	80/0/10	70/0/10
ротационное внутр./наружн.	45/0/90	45/0/90
Локтевой сустав	ргибание/разгибание	150/0/5	150/0/5
Лучелоктевое	супинация / пронация	80/0/80	80/0/80
Лучезапястный сустав	Сгибание/разгибание	50/0/50	50/0/50
Локтевая /лучевая девиация	25/0/35	25/0/35
Тазобедренный сустав	сгибание/разгибание	-	120/0/10
отведение/приведение	-	30/0/25
ротационное при сгибании под 90⁰ внутр./наружн.	-	40/0/30
Коленный сустав	сгибание/разгибание	-	130/0/10
Голеностопный сустав	сгибание/разгибание	-	40/0/20

Status localis:

На момент курации больной находится в вынужденном положении. Поврежденная правая голень зафиксирована аппаратом Илизарова. Состояние кожных покровов поврежденного сегмента конечности: гиперемия, кровоподтек, отек 2 см. Наличие повязки, кровянистое отделяемое. Нарушение формы конечности –укорочение, состояние мышц гипертонус, движение в смежных суставах ограничено. Температура кожных покровов нормальная, болезненность при пальпации в с/н/3 правой голени, движение в суставах правой нижней конечности резко ограничены, осевая нагрузка болезненна, пульс и чувствительность на периферии сохранена.

Дополнительные методы обследования:

· Общий и биохимический анализ крови;

· Анализ мочи;

· РВ, гепатиты;

· Группа крови, резус-принадлежность;

· ЭКГ;

· Рентгенологические исследования: скиограмма и её описание (прицельная или обзорная рентгенограмма какого сегмента, вид перелома (косой, поперечный, винтообразный и др., оскольчатый или фрагментарный), внутрисуставной или околосуставной, наличие или отсутствие смешения по длине, ширине, ротационного. Буквенно-цифровой код по Мюллеру. К какому типу относится: стабильный, нестабильный, условно стабильный;

· МРТ;

· УЗИ;

· другие лабораторные данные (при необходимости), например, для верификации сопутствующей патологии;

· Консультации других специалистов.

Клинический диагноз и его обоснование:

Исходя из анамнеза болезни: травма непроизводственная, бытовая. 12.03.2012 года полученная после удара лесиной по правой голени. Во время получения травмы больной отмечает резкую боль и хруст, можно сделать вывод что в патологический процесс вовлечен опорно-двигательный аппарат. Это подтверждают жалобы больного на боль при движении правой ноги, отек, нарушение функции конечности и открытую рану правой голени. В ЦРБ по рентгенограмме был диагностирован открытый перелом костей голени, многооскольчатый перелом большеберцовой кости на границе с/н/3 с дефектом костной ткани 3 см со смещением отломков. Выполнена ПХО раны, введен столбнячный анатоксин. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость, антибиотикотерапия, антикоагулянты. После обследования был направлен ККБ, отделение травматологии, с наложением гипсового сапожка, направлен в плановом порядке для дальнейшего лечения. На основании данных объективного обследования выявлен отек правой голени. При пальпации умеренная болезненность в с/н/3 правой голени. Движения в суставах правой нижней конечности резко ограничены из-за боли, осевая нагрузка болезненна. Симптом прилипшей пятки положительный. Пульсация артерий в норме, чувствительность по периферии сохранена. При пальпации кожа на ногах теплая, одинаковой температуры. Данные рентгенограммы от 25.03 Открытый оскольчатый фрагментарный перелом правой большеберцовой кости на границе с/н/3 со смещением отломков. На основании вышеперечисленного можно поставить окончательный клинический диагноз- Открытый оскольчатый фрагментарный перелом правой большеберцовой кости на границе с/н/3 со смещением отломков. Обширная рваная рана на границе с/н/3 правой голени с дефектом мягких тканей.

Дифференциальный диагноз:

Перлом следует дифференцировать с ушибом. Такие симптомы как боль, схожий механизм травмы, напряжение тканей, быстро нарастающая припухлость, ограничение в движении наблюдается так же при ушибах. Но в отличии от ушиба при переломах существуют дополнительные симптомы крепитация, патологическая подвижность, открытая раневая поверхность. Основным методом постановки точного диагноза является ренгенологическая диагностика, позволяющая определить наличие перелома, его локализацию и вид смещения отломков.

План дополнительно обследования:

Группа крови A(II) резус положительный

Общий анализ крови: гемоглобин 108 г/л

СОЭ 18 мм/ч

Лейкоциты 9,4 10 9 л

Эритроциты 3,5 10 9л

Тромбоциты 209 10 9 л

Заключение: Повышение СОЭ, лейкоцитоз свидетельствуют о воспалительном процессе.

Снижение гемоглобина свидетельствует о постгемморагической анемии.

Лейкоцитарная формула: Э-3, Б-1, ММ-0, ПЯ-1, СЯ-69(50-65), лимфоциты 25, моноциты 2.

Общий анализ мочи: Цвет соломенно желтая, прозрачная. Относительная плотность 1020, реакция кислая, белок отриц. Лейкоциты ед., эпителиальные клетки ед. в поле зрения.

Биохимический анализ крови: Билирубин общий 14,7 ммоль/л, сахар 4,2 ммоль/л, мочевина 10,29 ммоль/л(2,5-8,3), калий 4,2 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, фибриноген 3,3 г/л, общий белок 74,6 г/л, АсАТ 0,2 мкммоль/час, АлАТ 0,3 мкммоль/час.

Рентген:

План лечения:

Предоперационная подготовка- под местной анастезией Sol. Novocaini 0,5 %, скелетное вытяжение за пяточную кость, с укладкой на гипсовую лонгету- сапожок. Операция остеосинтез костей правой голени аппаратом Илизарова с итнерпозицией мягких тканей между отломками. Послеоперационный период- Способ иммобилизации аппарат Илизарова, медикаментозная терапия (антикоагулянты, анальгетики, антибиотики), полупостельный режим, перевязки ежедневно. Со вторых суток после операции ходьба на костылях с нагрузкой 1/5 веса тела. Рентгеноконтроль через 1 месяц.

Дневник:

Дата	Общее состояние и динамика в локальном статусе	Изменения в назначениях (вид обследования и лечения)
28.03 29.03. 30.03	Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное. Предъявляет жалобы на боль в правой голени. Наличие аппарата внешней фиксации. Плохой сон. Кожа и видимые слизистые чистые, влажные. АД 130/80 мм рт ст, пульс 75 уд в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Кожные покровы правой голени гиперемированы, отечны, температура повышена. Поверхностная чувствительность не нарушена. Пальпация умеренно болезненна. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное. Предъявляет жалобы на боль в правой голени. Наличие аппарата внешней фиксации. Плохой сон. Кожа и видимые слизистые чистые, влажные. АД 135/85 мм рт ст, пульс 80 уд в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 19 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Кожные покровы правой голени гиперемированы, отечны, температура повышена. Поверхностная чувствительность не нарушена. Пальпация умеренно болезненна. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное. Предъявляет жалобы на боль в правой голени. Наличие аппарата внешней фиксации. Плохой сон. Кожа и видимые слизистые чистые, влажные. АД 120/70 мм рт ст, пульс 67 уд в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Кожные покровы правой голени гиперемированы, отечны, температура повышена. Поверхностная чувствительность не нарушена. Пальпация умеренно болезненна. 2.04 Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное. Предъявляет жалобы на наличие аппарата внешней фиксации. Плохой сон. Кожа и видимые слизистые чистые, влажные. АД 120/70 мм рт ст, пульс 67 уд в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Кожные покровы правой голени гиперемированы, отечны, температура в норме. Поверхностная чувствительность не нарушена. Пальпация умеренно болезненна. 3.04. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное. Предъявляет жалобы на наличие аппарата внешней фиксации. Плохой сон. Кожа и видимые слизистые чистые, влажные. АД 120/70 мм рт ст, пульс 67 уд в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Кожные покровы правой голени гиперемированы, отечны, температура в норме. Поверхностная чувствительность не нарушена. Пальпация умеренно болезненна.	Перевязка, обработка раны. Анальгин 25% 2 мл Гепарин 5000 ЕД подкожно 2 раза в день. Перевязка, обработка раны. Анальгин 25% 2 мл Гепарин 5000 ЕД подкожно 2 раза в день. Перевязка, обработка раны. Анальгин 25% 2 мл Гепарин 5000 ЕД подкожно 2 раза в день.

Выписной эпикриз:

Больной поступил 15.03.2012г в плановом порядке в ККБ отделение травматологии для оперативного лечения. Диагноз: Открытый оскольчатый фрагментарный перелом правой большеберцовой кости на границе с/н/3 со смещением отломков. Обширная рваная рана на границе с/н/3 правой голени с дефектом мягких тканей. При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на боль в области правой голени, нарушение опороспособности, отек мягких тканей, открытую рану правой голени, болезненность.

Используя дополнительные методы диагностики и обзорную рентгенограмму правой голени в прямой и боковой проекциях диагностирован Открытый оскольчатый фрагментарный перелом правой большеберцовой кости на границе с/н/3 со смещением отломков. За время прибытие в стационаре была проведена операция остеосинтез костей правой голени аппаратом Илизарова. Получал медикаментозную терапию. Был выписан с видимым улучшением, с аппаратом внешней фиксацией для дальнейшего заживления и восстановления функции конечности. Рекомендовано наблюдение травматолога, рентгенкотроль через 1 месяц.

Рекомендации по дальнейшему лечению:

-медикаментозное лечение (Компливит 1 таб 1 раз в день, кеторол 1 таб 3 раза в день)

-контроль коагулограммы 2 раза в неделю

-нагрузки исключить, индивидуальные занятия лечебной гимнастикой

-использование аппарата внешней фиксации

-рентгенологический контроль (1 раз в месяц);

-в расчетные сроки сращения Rg контроль, стержни аппарата демонтируют на уровне перелома, при положительных пробах на сращение и адекватной Rg картине аппарат демонтируют.

Восстановительное лечение:

- сроки начала стационарного лечения в отделении восстановительного лечения;

-санаторно-курортное лечение;

-предполагаемые сроки выхода на полною нагрузку и возвращения к труду через 6 месяцев

Прогноз:

Для жизни благоприятный, т.к. при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно полное восстановление утраченных функций. Для здоровья благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни. Для работы благоприятный.

Список литературы:

Травматология и ортопедия Г.С.Юмашев, С.З.Горшиков, Л.Л.Силин

Основы травматологии и ортопедии А.А.Коломиец, Е.А.Распопова

Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии А.П.Скоблин, Ю.С.Жила

Травматология и ортопедия В.М.Шаповалова, А.И.Грицанова