Анатомо-физиологические особенности ЗЧС в период «беззубый рот». 6 страница
1. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В.Стоматология детского возраста. – Изд. 5-е, перераб. и доп. – Москва, М.: 2003. – 640 с., с илл.
2. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика зубочелюстных аномалий. Учебник для ВУЗов. – М.: Научно-издательский центр «Инженер», 1998.
Дополнительная:
1. Белякова С. В., Фролова Л. Е. Врожденные пороки развития лица и челюстей: заболеваемость, смертность, факторы риска. – Стоматология, 1995, №5, с. 72-75.
2. Виноградова Т. П. Руководство по стоматологии детского возраста // Медицина, 1987 г.
3. Герасимов С.Н. Несъемная ортодонтическая техника. – Н.Новгород, 2002.
4. Давыдов Б. Н. Аномалии и деформации лицевого скелета у больных с расщелинами верхней губы и нёба. – Тверь: Изд.-во Твер. гос. мед. акад., 1999.
5. Калвелис Д. А. Ортодонтия. – Элиста: АОЗТ "Эсен", 1994 .
6. Руководство по ортодонтии // под ред. Хорошилкиной Ф. Я.– М.: Медицина, 1999.
7. Хорошилкина Ф. Я., Френкель Р., Демнер Л.М., Френкель К., Фальк "Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий". – М.: Медицина, 1987.
8. Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М. Основы конструирования и технология изготовления ортодонтических аппаратов. – М.: Медицина. – 1982.
9. Хорошилкина Ф. Л., Гранчук Г. Н., Постолаки П. И. Ортодонтия и ортопедическое лечение аномалий прикуса обусловленных врожденным несращением челюстно-лицевой области. – Кишинев, 1989.
10. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Диагностика и комплексное лечение при зубочелюстно-лицевых аномалиях, сочетающихся с врождённым несращением верхней губы, альвеолярного отростка, нёба. – Санкт-Петербург: Б.и., 2001. – 285 с.
11. Шульженко В. И., Верапатвелян А. Ф. Ортопедическая протракция верхней челюсти при мезиальном прикусе, обусловленном одно- и двухсторонним сквозным несращением губы и нёба. // В кн.: Материалы 2-го Международного симпозиума. Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии и нейропатологии. – М, 1998. – с.124-125.
12. Шульженко В. И., Аюпова Ф.С., Верапатвелян А. Ф. Система комплексной реабилитации детей и подростков с врожденным несращением губы и нёба на кафедре ДСО и ЧЛХ. // В кн.: Новые технологии в стоматологии. – Краснодар, 2004. – с.173-179.
Тема №6. Протезирование дефектов зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков и челюстей в детском возрасте: показания и противопоказания. Виды детских протезов, конструктивные особенности и принципы их применения.
Цель занятия: научиться планировать ортопедическую помощь детям и подросткам с дефектами зубных рядов и отдельных зубов.
Задачи занятия:
- выбирать различные конструкции съемных в зависимости от возраста и вида дефекта;
- применять различные конструкции несъемных протезов в зависимости от возраста и вида дефекта.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Виды съемных и несъемных протезов, применяемые в детской практике.
2. Показания к использованию несъемных конструкций протезов.
3. Противопоказания к применению вкладок.
4. Особенности изготовления временных и постоянных коронок.
5. Требования к детским съемным протезам.
6. Этиология дефектов зубных рядов у детей в смешанном прикусе.
7. Морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстной системе при ранней потере временных зубов у детей в смешанном прикусе.
8. Показания к проведению контроля пространства у детей с ранней потерей временных зубов в смешанном прикусе.
9. Выбор конструкций местосохраняющих аппаратов в зависимости от величины дефекта зубного ряда.
10. Этиология тесного положения постоянных резцов у детей в смешанном прикусе.
11. Показания к проведению управления пространством в зубном ряду у детей в смешанном прикусе.
12. Выбор конструкций аппаратов для проведения управления пространством в зубном ряду.
Учебный материал.При разрушении коронок отдельных зубов или при их ранней потере у детей возникают нарушения формы зубных рядов, аномалии прикуса и функциональные нарушения. Целью протетического метода лечения является восстановление функций зубочелюстной системы и профилактика возникновения зубочелюстных аномалий. Протезирование показано в любом возрасте, при разрушении коронок зубов кариесом, после их повреждения в результате травмы, после ранней потери временных или постоянных зубов, при адентии или анэрубции. Конструкции протезов для детей должны быть простыми, материалы для их изготовления безвредными, гигиеничными, легкими, недефицитными. Зубные протезы не должны препятствовать росту и формированию зубных рядов и челюстных костей. Для замещения дефектов зубов применяются несъемные протезы, для замещения дефектов зубных рядов съемные и несъемные.
Морфологические и функциональные нарушения при преждевременной потере зубов. С целью рационального планирования ортопедической помощи детям, выбора конструкции протеза в каждом конкретном случае, повышения эффективности проводимых ортопедических мероприятий можно применить схему стадий повреждения зубов и зубных дуг у детей. В этой схеме учтены характер повреждения, этиологические факторы, обуславливающие образования дефектов зубов и зубных дуг, а так же конструкции протезов, рекомендуемые для замещения дефектов в различные периоды формирования жевательного аппарата у детей. При разрушении и потере зубов у детей возникают как морфологические, так и функциональные нарушения.
Морфологические нарушения:
1) неравномерный рост челюстей,
2) нарушение роста и формирования зачатков постоянных зубов,
3) внутрикостное перемещение зачатков постоянных зубов,
4) нарушение сроков прорезывания постоянных зубов,
5) зубоальвеолярное удлинение,
6) укорочение зубных дуг,
7) анэрубция постоянных зубов,
8) аномалии формы коронок зубов,
9) аномалии положения отдельных зубов,
10) формирование патологического прикуса, снижение его высоты.
Функциональные нарушения:
1) неравномерное распределение жевательного давления,
2) дефицит физиологического раздражения на беззубых участках челюстей,
3) дисфункция жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава,
4) блокирование боковых движений нижней челюсти,
5) вредные привычки.
Подготовка полости рта к протезированию. Мероприятия по подготовке полости рта к протезированию в каждом периоде формирования зубочелюстной системы различны. В период временного прикуса:
1) лечение зубов, пораженных кариесом;
2) удаление корней, ликвидации патологических очагов на слизистой оболочке;
3) устранение экструзии.
При глубоком залегании зачатков постоянных зубов, для устранения экструзии используют базисные пластинки или частичные съемные протезы с завышением прикуса на 1-2 мм, которые в течение первых 10-12 дней обеспечивают усиленное физиологическое раздражение, улучшают обменные процессы и кровоснабжение. Происходит трабекулярная перестройка костной ткани. Время ношения пластинки - круглосуточно. Для ликвидации экструзии при поверхностном залегании зачатков постоянных зубов аппарат-протез не должен повышать высоту прикуса на участке альвеолярных отростков с экструзией зубов и альвеолярным удлинением. Окклюзионные контакты устанавливают между всеми парами зубов антагонистов, время пользования аппаратом уменьшают до 6-8 часов в сутки, выдвинувшиеся временные зубы пришлифовывают. При недостаточной минерализации зачатков постоянных зубов и поверхностном их расположении применяется протез-аппарат без завышения прикуса. Время пользования протезом не более 2-3-х часов в сутки, экструзионно расположенные зубы пришлифовывают.
В период сменного прикуса, кроме вышеперечисленных мероприятий, необходимо:
1) снять зубные отложения с постоянных зубов на нефункционирующей стороне, так как они могут продвинуться вглубь в зубодесневую бороздку и вызвать воспаление краевого периодонта;
2) ликвидировать воспалительные процессы в краевом периодонте и разрастания слизистой оболочки, возникающие вследствие травмирования острыми краями рассасывающихся корней;
3) устранить патологические очаги в периодонте постоянных зубов;
4) провести, при необходимости, пластические операции по поводу углубления преддверия полости рта и удлинению уздечек губ.
В период постоянного прикуса при подготовке полости рта к протезированию дополнительно:
1) удалить сверхкомплектные зубы;
2) выполнить резекцию верхушки корня;
3) провести, при необходимости, альвеолоэктомию или компактостеотомию. Ортопедическая помощь при I стадии разрушения зубочелюстной системы. Для I стадии повреждения зубочелюстной системы характерно наличие частичного дефекта коронок без вскрытия полости зуба. Дефект может образовываться как следствие кариеса, гипоплазии эмали, травмы или сочетанного воздействия нескольких факторов. Замещение частичного дефекта коронки зуба с целью восстановления его анатомической формы и функции в различные периоды формирования прикуса может быть произведено с помощью тонкостенной металлической коронки в период временного прикуса. В детской стоматологии широко применяют профилактические тонкостенные металлические коронки, изготавливаемые из стальных или титановых гильз-заготовок. Такими коронками покрывают зубы для восстановления анатомической формы при обширных или множественных полостях, плохой фиксации пломб во временных или постоянных зубах, травме зубов у детей, при несформированной корневой системе. Тонкостенные металлические заготовки используют для изготовления надкорневой защитки в штифтовых зубах, в колпачково-фасеточной конструкции коронок, в несъемных ортодонтических распорках. Тонкостенные металлические коронки имеют ряд преимуществ перед обычными искусственными коронками. Во-первых, для применения тонкостенных коронок не требуются механическая обработка твердых тканей зубов. Во-вторых, благодаря пружинящим свойствам стали, тонкостенная коронка в 8-10 раз плотнее охватывает шейку зуба, что предотвращает ее расцементировку и возникновение пришеечного кариеса. Металлические тонкостенные коронки изготавливают без препарирования зубов, поэтому рельеф их жевательной поверхности не изменяется. В результате этого сохраняется фиссурно-бугорковый контакт с зубами антагонистами. В период сменного прикуса в полости рта одновременно находятся временные и постоянные зубы. Замещение частичных дефектов коронок временных зубов осуществляется пломбой или тонкостенной коронкой, а дефекты постоянных зубов замещаются вкладками. Вкладка позволяет полностью восстановить анатомическую форму зуба, создать контактные пункты с соседними зубами и зубами антагонистами, восстановить жевательную функцию, добиться хорошего эстетического эффекта. Ею можно пользоваться в течение более длительного срока, чем пломбой. Для изготовления вкладок используют сталь, титан, пластмассу, фарфор. Лучшим материалом для замещения дефектов коронок фронтальных зубов является фарфор.
Противопоказания к применению вкладок: а) биологическая неполноценность твердых тканей зуба, б) наличие нескольких полостей в коронке зуба. При сохраненной пульпе зуба, как при несформированном, так и при сформированном корне анатомическую форму зуба можно восстановить с помощью комбинированной колпачково-фасеточной коронки. Применение такой коронки показано при отломе коронки зуба или всего режущего края, а так же в случае отсутствия половины коронки или ее вестибулярной части. Колпачково-фасеточная коронка состоит из трех частей: фиксирующей (в виде штампованного тонкостенного колпачка); замещающей (в виде литой металлической защитки с петлей); облицовочной. Достоинства тонкостенной колпачково-фасеточной коронки:
а) не требует депульпирования восстанавливаемого зуба,
б) с помощью колпачка добиваются длительного и прочного герметизма, обеспечивая тем самым надежную изоляцию пульпы зуба от вредного воздействия внешних факторов,
в) колпачок легко припасовывается, его край заканчивается на уровне десны,
г) высоту недостающей части коронки восстанавливают с помощью фиксирующей петли или литой защитки, что обеспечивает жесткость конструкции,
д) механическая нагрузка во время функционирования жевательного аппарата передается на массивную литую часть коронки, которая не пружинит, поэтому облицовочный материал не отделяется от колпачка,
е) комбинированная колпачково-фасеточная коронка прочна, полностью восстанавливает анатомическую форму зуба на длительный период. Она может быть использована для восстановления анатомической формы зуба у детей, как при закрытой, так и при вскрытой полости зуба, а также при несформированном корне зуба. Однако в настоящее время предпочтение отдается пластмассовым или керамическим винирам. Варианты восстановления коронок керамическими винирами (моделирование из воска). Ортопедическая помощь при II стадии разрушения зубочелюстной системы. Разрушение зубочелюстной системы 2 стадии у детей характеризуется значительными частичными или полными дефектами коронок зубов без повреждения либо с повреждением пульпы. Дефекты зубов могут образоваться, как следствие осложненного кариеса, травмы или при сочетанном воздействии различных факторов (гипоплазия эмали, кариес, травмы). Тактика замещения частичных и полных дефектов коронок временных зубов зависит от состояния корня и времени их физиологической смены. При устойчивой корневой системе (незаконченное формирование корня, полностью сформированный корень, незначительная резорбция апикальной части корня) для замещения частичных дефектов коронок зубов со вскрытой полостью зуба могут быть использованы металлические коронки. В период смешанного прикуса полные дефекты коронок постоянных зубов могут быть восстановлены культевыми колпачково-фасеточными коронками и штифтовыми зубами, при сформированных корнях в качестве надкорневой защитки используют тонкостенный колпачок. Для замещения полных дефектов коронок постоянных боковых зубов могут быть использованы колпачково-штифтовые конструкции. Замещение коронок дефектов зубов в постоянном прикусе при 2 стадии разрушения, используют вкладки, все виды коронок, штифтовые зубы и адгезивные конструкции.
Для эффективного изготовления штифтовых зубов у детей необходимы следующие условия:
1) длина незапломбированной части корня должна быть не менее 2/3 его длины;
2) стенки коронки и корня должны иметь достаточную толщину, пришеечная часть коронки зуба должна выступать над уровнем десневого края на 1-2 мм и находиться на достаточном межальвеолярном расстоянии от зубов антагонистов;
3) в периапикальных тканях не должно быть патологических процессов.
Показаниями к применению штифтовых конструкций служат полное разрушение коронки зуба, а так же плохая фиксация больших пломб. Абсолютными противопоказаниями к изготовлению штифтовых конструкций являются временные зубы и зубы с незаконченным формированием корня. В детской практике чаще всего применяют штифтовой зуб по Ильиной- Маркосян, который имеет более совершенную конструкцию, поскольку одной из его составных частей является вкладка - амортизатор, улучшающая герметизацию культи и фиксацию зуба, особенно при горизонтальных нагрузках. Однако и эта конструкция не обеспечивает длительного и полного герметизма между культей корня и коронкой зуба, что оказывает неблагоприятное влияние на культю зуба.
Штифтовой зуб по Ричмонду отвечает всем требованиям, предъявляемым к штифтовым зубам. Однако для высокоэффективного изготовления такого штифтового зуба необходим драгоценный металл, что не позволяет широко применять его в детской практике. В детской практике чаще используется облегченная конструкция штифтового зуба на основе стального тонкостенного колпачка, выполняющего роль надкорневой защиты. В состав входит тонкостенный штампованный колпачок, штифт и пластмассовая коронковая часть. Эта конструкция может быть изготовлена в любой зуботехнической лаборатории. С культи зуба получают оттиск для изготовления колпачка, штифт изготавливают из стальной проволоки диаметром 1,2-1,5 мм. На выступающей из корня части штифта с помощью крампонных щипцов изгибают петлю. Корневой части штифта придают конусовидную форму. В колпачке создают отверстие и вводят штифт в канал. Коронковая часть штифта располагается над колпачком. Далее колпачок спаивают со штифтом и формируют пластмассовый зуб. После обработки штифтовый простой зуб фиксируют в канале. Если лаборатория оснащена литейной установкой, то изготавливается литой штифтовой зуб с культевой металлической вкладкой. Для этого канал зуба заполняют размягченным воском под небольшим давлением и формируют культю зуба. Затем металлический штифт вводят в канал, извлекают восковую композицию с культей и отдают в литье. Получают металлический литой штифт с металлической культей зуба. Подгоняют и фиксируют цементом, а далее изготавливают эстетическую коронку из пластмассы либо керамики. Штифтовые конструкции применимы для восстановления коронок многокорневых зубов, в частности первых постоянных моляров, которые чаще всего поражаются кариесом. Ортопедическая помощь при III стадии разрушения зубочелюстной системы. Разрушение зубочелюстной системы III стадии у детей характеризуется наличием дефекта зубного ряда протяженностью 1-2 зуба, осложненного вторичными деформациями, такими, как экструзия и интрузия зубов. Основной конструкцией во временном прикусе является съемный пластиночный протез. С помощью протеза ликвидируется дефицит физиологического раздражения, необходимого для развития жевательного аппарата, роста челюстных костей и нормализации процесса становления высоты прикуса. Требования к съемным детским протезам:
1) искусственные зубы в переднем участке устанавливаются «на приточке», поскольку искусственная десна может задержать аппозиционный рост костной ткани;
2) верхние искусственные зубы должны перекрывать нижние передние резцы или располагаться в краевом смыкании;
3) искусственные зубы в боковом участке устанавливают на искусственной десне;
4) задняя граница протеза проходит позади последних моляров;
5) фиксация протезов осуществляется с помощью кламмеров (пользование протезами без кламмеров приводит к их смещению, возникновению вредной привычки удерживать их языком и закреплению неправильного его положения);
6) съемные протезы подлежат замене в период временного прикуса через 0,5 года, в период смешанного прикуса - 1 год, в постоянном прикусе у пациентов с незаконченным ростом - 1,5 года. В период смешанного прикуса наряду с частичным съемным протезом применяются так же мостовидный протез с односторонней фиксацией, раздвижной мостовидный протез и несъемная распорка. В период постоянного прикуса у нерастущих пациентов можно применять мостовидные протезы с двусторонней фиксацией и адгезивные протезы. Нередко у детей уже в период временного прикуса встречаются сочетанные поражения зубочелюстной системы 1-ой, 2-ой и 3-ей стадии, в связи, с чем возникает необходимость в комплексной ортопедической терапии.
Ортопедическая помощь при IV стадии разрушения зубочелюстной системы.Особую сложность представляет оказание ортопедической помощи детям при множественном или полном отсутствии зубов. У таких детей нередко имеются генетически обусловленные системные заболевания: синдром Криста-Сименса, Папийона-Лефевра, ретикулогистоцитоз, отмечается дисфункция всего жевательного аппарата, нарушается эстетический вид в связи со значительным уменьшением высоты прикуса и нижней трети лица. В подобных случаях значительно расширяется диапазон используемых конструкций для замещения дефектов зубного ряда большой протяженности, при этом необходим индивидуальный подход к конструированию протеза или протеза-аппарата. У детей с синдромом Стентона-Капдепона на фоне патологической стираемости зубов возникает тяжелая форма глубокого снижающегося прикуса. Поэтому таким детям необходимо провести перестройку миостатических рефлексов, используя пластмассовую съемную каппу. Срок пользования съемной каппой – 2-3 месяца. На стершиеся зубы изготавливают тонкостенные колпачки коронки и припасовывают их, далее определяют центральное соотношение челюстей. Колпачки фиксируют на цемент и устанавливают частичные или полные съемные протезы. Для получения оттисков используют индивидуальные ложки.