Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью.

Побуждая пациента проверять достоверность и обоснованность своих идей, терапевт далек от того, чтобы вселять в пациента фальшивый оптимизм, — он лишь подталкивает его к более точному восприятию и анализу происходящих событий. Несмотря на то что депрессивный человек действительно видит мир в мрачном свете, терапевт должен быть осторожен в своих выводах, ибо далеко не все пессимистические или нигилистические суждения пациента являются безосновательными. Любая идея должна быть исследована и проверена с применением общепринятых стандартов логического мышления.

Юная пациентка была убеждена, что колледж, в который она отправила свои документы, откажет ей в зачислении. Тщательное исследование фактов показало, что убежденность девушки не имеет под собой реальных оснований.

Терапевт. Почему вы считаете, что вас не примут в этот университет?

Пациентка. Потому что мои оценки не так уж высоки.

Т. Какова ваша средняя оценка?

П. Где-то между «А» и «В».

Т. Каких больше — «А» или «В»?

П. В основном «А», но в последнем семестре я показала ужасные результаты.

Т. И какими же были ваши оценки в последнем семестре?

П. Две «А» и две «В».

Т. Насколько я понял, ваш средний результат ближе к уровню «А». Почему же вы думаете, что не поступите в университет?

П. Там слишком большой конкурс.

Т. А вы узнавали, каков там проходной балл?

П. Мне говорили, что средний результат должен быть не ниже уровня «В+».

Т. Но разве ваш результат не выше этого уровня?

П. Да, пожалуй, что выше.

Пациентка вовсе не пыталась, как может показаться на первый взгляд, обмануть терапевта — она действительно недооценивала свои шансы на поступление в университет. Мы имеем здесь пример абсолютистского мышления, мышления по типу «все или ничего»: любая оценка ниже уровня «А» воспринималась девушкой как провал. Кроме того, пациентка не соотнесла свои показатели с результатами других учеников. Только внимательно рассмотрев фактическую сторону дела, она смогла осознать ошибочность своих заключений.

В данном случае можно было бы применить иные подходы, которые, возможно, оказали бы благотворное воздействие на пациентку, но вряд ли научили бы ее проверять достоверность своих идей. Во-первых, терапевт мог бы заверить пациентку, что она достаточно умна и потому обязательно поступит в колледж. Во-вторых, он мог бы воспользоваться стратегией, принятой в рационально-эмотивной терапии (Ellis, 1962), и доказать пациентке, что сам по себе факт непоступления в колледж ничуть не умаляет достоинств человека.

Однако если бы терапевт прибегнул к этим стратегиям на данном этапе терапии, он упустил бы один чрезвычайно важный момент, а именно не собрал бы прочную базу данных для проверки умозаключений пациентки и лишил бы пациентку возможности соотнести свои умозаключения с фактами. Даже если бы пациентка почувствовала улучшение в результате применения рационально-эмотивного подхода, она сохранила бы свой негативный когнитивный настрой и в последующем ошибочно истолковала бы другие ситуации, а возможно, даже вернулась бы к своим прежним (ошибочным) выводам о невозможности поступления в колледж.[7]

Как известно, далеко не каждый абитуриент имеет хороший аттестат и пессимистические прогнозы депрессивного абитуриента могут быть оправданными. Если бы терапевт обнаружил, что девушка действительно не имеет шансов поступить в колледж, он бы исследовал, какое значение она придает этому событию, и выявил бы все сопряженные с этим значением предубеждения. Возможно, он бы получил от нее ответ: «Если я не поступлю в колледж, значит, я — тупица», или: «...я никогда не буду счастлива», или: «Родители будут ужасно разочарованы». Эти предубеждения также подлежат исследованию на предмет их соответствия реальности. Если выяснится, например, что для родителей подобное событие действительно будет означать катастрофу, терапевт может спросить пациентку, почему она позволяет себе зависеть от их желаний и чувств. Таким образом терапевт подводит пациента к осознанию того, что человек сам делает себя несчастным, ориентируясь на мнения и ожидания окружающих. Однако, как показывает наш опыт, попытки коррекции установок и субъективных смыслов не достигают своей цели, пока пациент продолжает искажать реальность.

Пациентка X. жаловалась на сильные головные боли и другие соматические расстройства. Результаты обследования с помощью опросника Бека свидетельствовали о глубокой депрессии. У пациентки были выявлены следующие когниции, ассоциированные с депрессией: «Мои домашние не считаются со мной», «Никто не обращает на меня внимания», «Я — ничтожество».

В качестве примера невнимательного отношения близких пациентка назвала тот «факт», что ее семнадцатилетний сын не хочет проводить с ней время. Хотя это утверждение выглядело, казалось, вполне правдоподобным, терапевт решил удостовериться, так ли это на самом деле.

Пациентка. Он не желает ходить со мной ни в кино, ни в театр.

Терапевт. Откуда вы знаете, что он не желает?

П. Подросткам не нравится проводить время с родителями.

Т. Вы приглашали его пойти с вами в кино или в театр?

П. Нет. Наоборот, он сам пару раз спрашивал, не хочу ли я взять его с собой, но я не думаю, что ему действительно хотелось этого.

Т. Может быть, спросить его прямо?

П. Да, можно.

Т. Важно не то, ходит он или не ходит с вами в кино, а то, что вы приписываете ему какие-то желания или нежелания вместо того, чтобы выяснить у него, чего он хочет.

П. Возможно, вы правы. Но знаете, он все-таки очень невнимательный. Он, например, постоянно опаздывает к обеду.

Т. Сколько раз он опаздывал к обеду?

П. Ну один или два раза.... Нет, конечно, не постоянно.

Т. Он опаздывает к обеду из-за того, что он невнимательный сын?

П. Нет, я вспомнила, он сказал, что у него было много работы. И честно говоря, в остальных отношениях он довольно чуткий мальчик.

Как видите, терапевт не принимает на веру заявления пациентки, а подвергает каждое тщательной проверке. Если бы обнаружилось, что пациентка права в своих выводах, тогда терапевт постарался бы уточнить, что означает для нее «невнимательность» сына.

Депрессивным пациентам присуще относиться к своим идеям и умозаключениям как к фактам. В общем-то, это свойственно всем людям, но при депрессии данная тенденция становится особенно выраженной в силу искаженности восприятия и мышления. Усугубляет проблему еще и то обстоятельство, что ошибки восприятия и мышления негативно сказываются на поведении пациента.

Когда пациент научается идентифицировать и фиксировать свои когниции, он начинает улавливать связь между отдельными когнициями и болезненными эмоциями. Структура и содержание каждой когниции связаны с результирующим аффектом (Beck, 1976). Например, тревога сопряжена с восприятием угрозы (физической или социальной). Когниции, ассоциированные с депрессией, обычно отражают убежденность пациента в собственной некомпетентности, непривлекательности, ущербности.

Под руководством терапевта пациент научается классифицировать свои когниции в соответствии с доминирующими темами (например, тема самообвинения, тема неполноценности и т. д.) и начинает осознавать возможность иных, более позитивных, истолкований и значений того или иного события. Используя конкретные примеры, терапевт может показать пациенту, что тот систематически выбирает наиболее негативные интерпретации, даже когда эти интерпретации явно противоречат фактам. Разумеется, не следует ждать, что пациент, осознав эту склонность, моментально изменит свою точку зрения. Последний результат может быть достигнут только путем тщательного исследования каждой интерпретации с одновременным развитием у пациента наблюдательности и логического мышления.

В распоряжении терапевта имеется целый ряд когнитивных техник, позволяющих оценить и проверить умозаключения пациента. Необходимость коррекции стереотипных негативных реакций определяется тем, что они рождают у пациента отрицательные эмоции и мешают ему сконцентрироваться на реальных проблемах. Среди этих техник особого упоминания заслуживают техники «реатрибуции» и «альтернативной концептуализации». Их основное преимущество связано с тем, что пациент научается «дистанцироваться» от собственных мыслей, то есть начинает рассматривать мысль как психологическое явление.

Техника реатрибуции.

Когнитивный паттерн депрессивного пациента обычно содержит элемент самобичевания. В депрессии человек склонен винить себя или брать на себя ответственность за неблагоприятный исход событий, причем даже в тех случаях, когда он реально не мог повлиять на результат. Если терапевт обнаруживает, что пациент объясняет неприятности только собственными просчетами и изъянами, например ругает себя за неумелость или недостаток старательности, он может применить технику реатрибуции. Цель данной техники вовсе не в том, чтобы полностью снять ответственность с пациента, а в том, чтобы путем объективного анализа ситуации высветить все факторы, которые могли повлиять на исход событий. Объективный взгляд на вещи помогает пациенту и уточнить свои просчеты, и выработать пути исправления неблагоприятной ситуации, и предотвратить ее повторение.

Проиллюстрируем применение данной техники следующим примером.

Умеренно депрессивный пациент, 52-летний банковский служащий, жаловался, что не может работать «так же эффективно, как прежде». Говоря о «неэффективности», он имел в виду, что ему стало трудно принимать деловые решения. На четвертую сессию пациент пришел крайне удрученным.

Пациент. Вы не представляете, как я все испортил! Я совершил очередную ошибку — непростительную ошибку, которая может стоить мне должности.

Терапевт. Расскажите, что это была за ошибка.

П. Я санкционировал выдачу кредита неплатежеспособному заемщику. Я опять принял неправильное решение.

Т. Вы помните, как вы принимали это решение?

П. Да, конечно. На бумаге все выглядело отлично: хорошее обеспечение, высокий рейтинг кредитоспособности. Но я должен был предвидеть, что возникнут проблемы.

Т. Вы располагали всей необходимой информацией, когда принимали решение?

П. Нет, тогда нет. Но спустя шесть недель у меня была вся информация... Понимаете, от меня ждут прибыли, а я разбазариваю деньги банка.

Т. Японимаю, вы расстроены. Но я хочу знать, какой именно информацией вы располагали в момент принятия решения.

Когда пациент, понуждаемый терапевтом, сопоставил все данные, он пришел к выводу, что действовал в соответствии с установленными правилами предоставления кредитов. Применение метода реатрибуции позволило пациенту понять, что неприятная ситуация возникла не по его вине. Однако теперь пациент должен был решить проблему с отчетом. Дело в том, что, ругая себя за мнимые оплошности, он не сообщил о сложившейся ситуации руководству. Терапевт убедил пациента, что еще не поздно исправить эту ошибку, и помог выработать приемлемый план действий.

Техника реатрибуции особенно полезна при работе с пациентами, склонными к самобичеванию и/или принятию на себя чрезмерной ответственности. Терапевт может применить следующие тактики: а) рассмотреть «факты», вызвавшие самокритику (как в описанном выше случае); б) показать пациенту, что он исходит из разных критериев при оценке собственного поведения и действий других людей (двойной стандарт); в) оспорить убежденность пациента в том, что он «на сто процентов» ответствен за неблагоприятную ситуацию.