ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) — полости рта, носовых ходов, глотки и гортани происходит в результате острых и хронических заболеваний, анафилаксии, попадания в дыхательные пути инородных тел, травмы. Она бывает частичной и полной, динамической (с изменением характера клинических проявлений) и постоянной. Это грозное осложнение с быстро нарастающей дыхательной недостаточностью и гипоксией.
Наиболее частой причиной асфиксии при различных состояниях, сопровождающихся потерей сознания (обморок, опьянение, отравление седативными средствами), является западение языка в гипофаринкс (гортанную часть глотки). Вторая по частоте причина непроходимости ВДП — отек и спазм голосовой щели. Обструкция ВДП у взрослых чаще возникает при травме, ожоге и кровотечении, у детей — вследствие инфекционных заболеваний, особенно бактериального или вирусного крупа (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Острая обструкция верхних дыхательных путей
| Причина | Клинические признаки | Неотложная помощь | |
| Внутренняя механическая травма (чаще в результате ослож-нения интубации трахеи, реже — при операциях на гортани) | Паралич голосовых связок, повреждение черпаловид- ных хрящей, анкилоз горта ни, стеноз подсвязочного пространства, стридор, на рушения фонации | Интубация трахеи, при нарастании обструкции — трахеостомия | |
| Ожог и воздействие токсичных газов | Одутловатость лица, рото- глоточная эритема, отек слизистой оболочки рта и образование на ней пузырей, отек ВДП, стридор, нарушения фонации, надглоточный отек и образование булл (предвестники полной обструкции), отек легких, пневмония | Интубация трахеи, при ее невозможности — крико-тиреоидотомия; при от-равлении СО и другими газами — ИВЛ. Трахео-стомия по показаниям | |
| Наружная механическая травма (тупая или острая проникающая) | Переломы нижней челюс-ти, шейных позвонков, хря-щей гортани, надгортанни-ка, трахеи, сквозное проникающее ранение основания языка, полости рта, шеи, часто вертикальный перелом щитовидного хряща, кровотечение, кашель, одышка, подкожная эмфизема | Трахеостомия. Эндотрахеальная интубация и крикоти-реоидотомия могут быть затруднены или противо-показаны | |
| Кровотечение (в результате травмы, операции, инфекционного заболевания) | Аспирация крови, при массивном кровотечении — быстрое нарастание гипо-ксии | Интубация трахеи, отса-сывание крови из дыха-тельных путей, остановка кровотечения хирургичес-ким путем, переливание свежей плазмы, контроль свертывающей системы крови | |
| Аспирация твердого инородного тела | Частичная обструкция гортани — потеря голоса, удушье, кашель, охриплость, стридор. Полная обструкция — больной не может дышать, говорить и указывает пальцами на шею. Быстро нарастающая гипоксия приводит к потере сознания и смерти | Повернуть больного на бок и нанести четыре сильных удара по межлопаточной области, затем повернуть на спину и произвести четыре компрессии в направлении к грудной клетке. Удалить инородное тело пальцем или под прямым визуальным контро лем с помощью ларингоскопа и щипцов. Может потребоваться срочная трахеостомия или коникотомия | |
| Некротическая анги-на (ангина Людвига) | Припухлость в области подъязычной кости, отек шеи, распространяющийся до ключиц, отечность и ги перемия лица, увеличение и перемещение языка кверху, тризм, дисфагия, «бычья» шея, лихорадка, стридор | При нарастании обструк-ции — крикотиреоидото-мия или трахеостомия. Хирургическое лечение ангины. Применение ан-тибиотиков. | |
| Ретрофарингеальный абсцесс | Боль в горле при глотании, повышенная температура тела, гиперемия и припух-лость регрофарингеальной области, на рентгенограм-ме шеи в боковой проекции — увеличение ретрофарин-геального и/или ретротрахеального пространства, стридор | Антибактериальная тера-пия, хирургическое лече-ние абсцесса. При нара-стании обструкции — оротрахеальная интуба-ция, крикотиреоидотомия или трахеостомия | |
| Эпиглоттид | Острое начало (возможна мгновенная полная обструк ция), сильная боль в горле, увеличение надгортанника, отек и гиперемия языка и окружающих мягких тка-ней, высокая температура тела, интоксикация, дисфа-гия, иногда сгридор и кашель, нарушения фона-ции | Антибиотикотерапия. При нарастании обструк-ции — интубация трахеи | |
| Вирусный круп | Постепенное начало. Тем-пература тела нормальная или слегка повышенная. В поздней стадии одышка, лающий кашель, тахикар-дия и инспираторныи стри-дор. Процесс локализован в подсвязочном пространстве | Симптоматическая терапия. При нарастании обструкции — интубация трахеи (предпочтительнее назальным доступом) | |
| Ангионевротический отек | Спорадически возникаю-щие отеки лица, конечнос-тей, половых органов, дыхательных путей и кишечной стенки | Интубация трахеи, назна-чение анальгетических средств для снятия боли в брюшной полости, рас-творов е-аминокапро-новой кислоты, андроге-нов, поддержание адекватного внутрисосудисто-го объема | |
| Аллергическая форма | Астма, ринит, зависимость от антигенных стимулов, возможна крапивница | Применение гормонов, антигистаминных и анти-аллергических препаратов |
Внутренняя травма ВДП. Осложнения интубации трахеи — наиболее частая причина спазма, отека и паралича голосовой щели различной степени. В результате травмы при интубации трахеи возможны также смещение хрящей гортани, образование гематомы, отек слизистой оболочки или окружающих мягких тканей, повреждение надгортанника. Травма может привести к анкилозу хрящей гортани и постоянному параличу голосовых связок. Давление манжетки интубационной трубки в подсвязочном пространстве вызывает образование грануляционной ткани и стеноз — одно из наиболее серьезных осложнений интубации трахеи. Назотрахеальная интубация чаще, чем оротрахеальная, осложняется кровотечением. Указанные осложнения развиваются вследствие нарушения техники интубации — грубого манипулирования, многократных попыток, несоответствия между диаметрами эндотрахеальной трубки и голосовой щели, перераздувания манжетки, применения для отсасывания жестких катетеров и т.д. Причиной непроходимости ВДП могут быть хирургические вмешательства.
Внутренние повреждения ВДП возникают при вдыхании токсичных газов и ожогах пламенем. Для ожога ВДП характерны эритема языка и полости рта, свистящее дыхание и др. При вдыхании токсичных веществ к местному реактивному отеку присоединяются токсический отек ВДП, отек легких и позднее — пневмония. На ранней стадии пострадавшие могут погибнуть от отравления газом и гипоксии.
Наружная травма ВДП. Повреждения бывают двух видов: проникающие (колотые, огнестрельные раны) и тупые (в результате удара). Причинами обструкции могут быть повреждение или смещение хрящей гортани, сужение дыхательных путей, вызванное образовавшейся гематомой, отеком слизистой оболочки или окружающих мягких тканей. Частая причина обструкции — кровотечение в дыхательные пути. Если интубация трахеи невозможна (например, при размозжении гортани), производят экстренную трахеостомию. Если кровотечение отсутствует и обструкция нарастает медленно, необходимо исследование с помощью фибробронхоскопа для уточнения характера повреждения.
Кровотечение в дыхательные пути может быть осложнением оперативных вмешательств (операции на голове и шее, тонзиллэктомия, трахеосгомия), наружной и внутренней травмы или спонтанным — из полостей носа и рта. Это осложнение особенно опасно в тех случаях, когда больной не может откашляться (кома, угнетение ЦНС). При тяжелом кровотечении больному придают дренажное положение (на спине с опущенным головным концом), очищают ротоглотку и производят интубацию трахеи. Раздувание манжетки обеспечивает герметичность и предупреждает дальней шее поступление крови в НДП. После оказания первой помощи проводят мероприятия по окончательной остановке кровотечения (хирургическое вмешательство, контроль свертывающей системы крови, переливание свежей плазмы и т.д.).
Аспирация инородного тела возможна в любом возрасте, но особенно часто происходит у детей от 6 мес до 4 лет. Инородное тело чаще локализуется в трахее или в одном из главных бронхов, реже в гортани. У детей инородное тело может обтурировать просвет гортани в ее нижней части — в подголосовой полости, т.е. там, где диаметр дыхательных путей наименьший.
У взрослых аспирация инородного тела (комок пищи, кусок мяса, кость) происходит во время еды, особенно в состоянии алкогольного опьянения, когда снижены защитные рефлексы дыхательных путей. Попадание в дыхательные пути даже небольшого инородного тела (рыбья кость, горошина) может вызвать сильнейший ларинго- и бронхоспазм и привести к смерти. Аспирация инородных тел в среднем и пожилом возрасте чаще наблюдается у лиц, которые носят зубные протезы.
Застревание инородного тела в заглоточном пространстве может полностью обтурировать вход в гортань. Это приводит к афонии, апноэ, быстрому нарастанию цианоза. Подобное состояние нередко диагностируют как инфаркт миокарда. В случае частичной обструкции дыхательных путей возникают кашель, одышка, стридор, втягивание надключичных областей при вдохе, цианоз.
Удаление инородных тел из гортани и трахеи — чрезвычайно срочная процедура. При оказании первой помощи следует учитывать, что все механические приемы (удары по межлопаточной области, тракции в направлeнии к грудной клетке) в целом малоэффективны. Если сознание пострадавшего сохранено, наилучшими методами избавления от инородных тел являются естественный кашель и форсированный выдох, произведенный после медленного полного вдоха. При этом психологическая поддержка оказывающего помощь играет немаловажную роль.