Кроме того появляются новые классификации перитонита, которые пока не нашла широкого применения).
1.
а. перитонит без сепсиса
б. перитонит с сепсисом
в. перитонит с тяжелым сепсисом.
г. септический (инфекционно-токсический) шок
2.
а. Стадия компенсация
б. Стадия декомпенсации
Клиническая картина: соответствует фазе процесса – см. классификацию по стадиям по Симоняну К. С. (стр. 7-9)
Диагностика.Сама диагностика перитонита основана на его клинических проявлениях (см. выше). Инструментальные методы диагностики направлены в первую очередь на идентификацию причин возникновения перитонита. Для этих целей используют обзорную Р-графию (прободная язва, кишечная непроходимость), УЗИ (деструктивный холецистит), КТ (панкреонекроз) и пр.
В отношении собственно перитонита УЗ-исследование может установит наличие выпота в брюшной полости, что очень важно и может послужить основанием к операции. Но надо помнить, что гнойный выпот может отличаться от других жидкостей и на УЗИ его могут просто не заметить даже в большом количестве.
Лечение.Основным и единственным методом лечения больных с перитонитом является оперативное вмешательство. Кроме того большое значение имеет предоперационная подготовки и еще большее – тщательно продуманное ведение послеоперационного периода.
Объем всех мероприятий зависит от стадии и распространенности перитонита. Так при местных проявлениях перитоните при его реактивной стадии в первые часы от начала заболевания лечение заключается только в устранении инфекционного очага, после чего брюшная полость зашивается «наглухо» без дренажа, а послеоперационный период сводиться к назначению анальгетиков, антибиотиков (и то не у всех больных). При токсической и терминальной стадии от правильного выбора метода дренирования и грамотного ведения послеоперационного периода зависит жизнь больного.
Таким образом, для лечении перитонита нужно решить следующие задачи:
1. Предоперационная подготовка: Назначается больным с токсической и терминальной стадией перитонита, практически это означает наличие у больных признаков полиорганной недостаточности. Показанием к проведению такой подготовки является: анурии, снижение АД, длительные сроки заболевания. Подготовка направлена на коррекцию нарушений гомеостаза, стабилизации АД, ЦВД и проводиться в течение 2-3 часов перед операцией, за это время больному в/в переливается 1,5 – 2,0 литра жидкости, что приводит к улучшению диуреза (появление 300-500 мл мочи), подъему АД. При запущенных процессах объём инфузии увеличивается до 3 л в течение 2-3ч. Кроме того, современные представления о предоперационной подготовки предполагают внутривенное введение дозы антибиотиков широкого спектра действия (лонгоцеф) непосредственно перед началом операции
2. Операция при распространенном перитоните:
1. Доступ – всегда срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. При неясной причине перитонита обычно используют средне-срединную лапаротомию, а затем уже во время операции в зависимости от находки увеличивают доступ вверх или вниз.
2. Устранение источника перитонита – удаление воспаленного органа (например: ч/отросток, желчный пузырь), либо ушивание повреждения (разрыв кишки, мочевого пузыря)
3. Санация и туалет брюшной полости. Когда-то для этих целей использовались агрессивные антисептики (сулема, стиральный порошок и пр.) сами действия хирурга были грубыми (чистили брюшину и сдирали фибрин жесткими щетками). Такой подход приводил к повреждению мезотелия и только усугубляет течение перитонита. В настоящее время используются щадящие методы – брюшная полость отмывается большим количеством теплого изотонического раствора «до чистой воды», но выпот и фибрин удаляется только мягко без повреждения брюшины.
4. Дренирование брюшной полости. Для этих целей может использоваться от 1 до 4-5-6 дренажей. Так при гангренозном аппендиците с местным перитонитом обычно устанавливают один «сигарный» дренаж в правой подвздошной области. При разлитом гнойном перитониты дренажи могут быть одновременно установлены в: правом и левом поддиафрагмальных пространствах, в малом тазу, по правому и левому боковым каналам.
В качестве дренажа могут использоваться трубки с боковыми отверстиями, но трубки при перитоните быстро забиваются сгустками фибрина или «обклеиваются» внутренними органами. В результате часто через 1-2 суток после операции трубчатый дренаж перестает функционировать.
«Сигарный дренаж» или резиново-марлевый дренаж, представляет собой конструкцию из марли и перчаточной резины длиной до 15 см. Дренаж может изготавливаться даже во время операции. Берется хирургическая перчатка, от нее отрезаются пальцы, оставшийся резиновый цилиндр рассекается по длине. На образовавшуюся резиновую пластину размером 15 на 10 см, укладывают такую же по размеру марлевую салфетку, затем их скручивают в виде «рулета». Образовавшийся цилиндр и есть сигарный дренаж, который устанавливают через отверстие в брюшную полость для ее дренирования.
«Сигарный дренаж» через середину, которого установлен трубчатый дренаж является разновидностью обычного резиново-марлевого дренажа. Используется при большом количестве жидкого выпота, желчи, крови.
Фашинный дренаж – не что иное, как пучок (по лат. - фашина) трубок, связанных между собой и установленный в брюшную полость. В настоящее время - забыт и используется редко.
Сигарные дренажи через 3-4 дня подтягиваются, а через 5-6 дней удаляются. При необходимости на их место под наркозом устанавливаются новые дренажи.
В течение длительного времени для лечения запущенных форм перитонита использовался перитониальный диализ или лаваж брюшной полости. Суть его в том, что в брюшную полость устанавливали 4 трубки (2 сверху и 2 снизу), брюшную полость ушивали. В послеоперационном периоде через верхние трубки капельно вводили жидкость (диализат) обычно изотонический раствор с добавление антибиотиков. Жидкость промывала брюшную полость и вытекала через нижние трубки, использовали до 10 л диализата в сутки. В настоящее время метод не используется, так как, имеет существенные недостатки: жидкость двигается по определенным каналам, а значительные пространства, где кишечные петли склеиваются, не промывается; еще происходить потеря очень большого количества белка и др. Поэтому сегодня для лечения запущенных форм (токсическая и терминальная стадия) перитонита используют «открытые способы ведения брюшной полости» к ним относится:
Перманентная санация(термин: перманентный – продолжающийся непрерывно). Другие названия: метод плановых или программных релапаротомий, «релапаротомия по программе». Суть метода заключается в следующем: после устранения источника перитонита и промывания брюшной полости рана ушивается «наглухо» без оставления дренажей, но ушивание производят так, чтобы брюшную полость можно было легко открыть снова. Для этих целей обычно используют толстые длинные лигатуры которыми прошивают переднюю брюшную стенку через все слои и завязывают их на «бантики» Через сутки больного вновь берут в операционную, швы распускают и брюшная полость вновь подвергается санации, фибринозные сращения разрушаются выпот и фибрин удаляются, брюшная полость промывается раствором слабого антисептика. Затем швы завязываются. Процедура повторяется еще раз через 1-2 суток, обычно проводят 2 – 3 релапаротомии. В определенный период для этих целей использовались специальные устройства – «вентрофилы». Эти пластиковые устройства с отверстиями и крючками пришивались к краям лапаротомной раны, а затем стягивались лавсановыми лигатурами. Реже применяют застежки типа "молния" и "репейник" (Velcro) с фиксацией их непрерывным лавсановым швом к краям апоневроза, реже – к кожным краям раны. Но в настоящее время сложные устройства из за гнойных осложнений практически не используются.
Лапаростома, или открытая лапаростомиянаиболее радикальный метод ведения перитонита, заключается в том, что срединная рана на передней брюшной стенке в конце операции совсем не закрывается. Края раны сближаются швами, чтобы предотвратить выпадение внутренностей и закрываются листком полиэтилена с большим количеством отверстий для оттока гноя из живота, поверх полиэтилена укладывается марля, которая меняется при перевязках.
Метод используется только в самых тяжелых случаях, показанием к лапаростомии может быть невозможность ушить брюшную стенку из за ее флегмоны, гнойного расплавления краев раны, выраженного пареза кишечника, или когда не удается полностью удалить гнойный очаг из брюшной полости.
P.S. Надо отметить, что в литературе есть большое количество различных терминов, обозначающих открытые методы лечения перитонита, иногда они подменяют друг друга. Например, термином «Лапаростомия» могут обозначать все известные методы открытого ведения брюшной полости.
5.Кроме того у больных с тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта часто возникает необходимость разгрузки кишечникапрямо на операционном столе в виде наложения кишечных стом и интубации кишечника специальными кишечными зондами.
Послеоперационные период.
1. Массивная антибактериальная терапия направленного действия. В настоящее время введение антибиотиков в брюшную полость не применяется. Антибиотики преимущественно вводятся: В/В, а В/М - только после нормализации циркуляторных нарушений.