Взаимодействие с лекарственными средствами. Кетамин потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов (см

Кетамин потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов (см. гл. 9). Сочетанное применение теофиллина и кетамина повышает риск развития судорог. Диазепам ослабляет обусловленную кета-мином стимуляцию кровообращения и удлиняет период его полусуществования в фазе элиминации. Кетамин вызывает депрессию миокарда при введе­нии на фоне галотана или, в меньшей степени, дру­гих ингаляционных анестетиков. Препараты лития могут пролонгировать действие кетамина.

ТАБЛИЦА 8-8.Влияние неингаляционных анестетиков на организм

  Сердечно-сосудистая система Система дыхания Центральная нервная система
Препарат ЧСС АДср. Вент. драйв БД MK CMRO2 ВЧД
Барбитураты              
Тиопентал ↑↑ ↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Тиамилал ↑↑ ↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Метогекситал ↑↑ ↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Бензодиазепины              
Диазепам о/↑ ↓ ↓↓ о ↓↓↓ ↓↓ ↓↓
Лоразепам о/↑ ↓ ↓↓ о ↓↓ ↓↓ ↓↓
Мидазолам ↑ ↓↓ ↓↓ о ↓↓ ↓↓ ↓↓
Опиоиды              
Меперидин1 ↑ ↓ ↓↓↓ ↑ ↓ ↓ ↓
Морфин1 ↓ ↓ ↓↓↓ ↑ ↓ ↓ ↓
Фентанил ↓↓ ↓ ↓↓↓ о ↓ ↓ ↓
Суфентанил ↓↓ ↓ ↓↓↓ о ↓ ↓ ↓
Алфентанил ↓↓ ↓↓ ↓↓↓ о ↓ ↓ ↓
Кетамин ↑↑ ↑↑ ↓ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑ ↑↑↑
Этомидат о ↓ ↓ о ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Пропофол о ↓↓↓ ↓↓↓ о ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Дроперидол ↑ ↓↓ о о ↓ ↓
                 

Примечание.ЧСС — частота сердечных сокращений; АДср. — среднее артериальное давление; Вент, драйв — вентиляцион­ный драйв; БД — бронходилатация; MK — мозговой кровоток; CMRO2- метаболические потребности мозга в кислороде; ВЧД — внутричерепное давление; О — эффекта нет;

0/↑ — эффекта нет или незначительное увеличение; ↓—уменьшение (умеренное, среднее, выраженное); ↑ — увеличение (умеренное, среднее, выраженное). 1 Влияние меперидина и морфина на АДср. и просвет бронхов обусловлено высвобождением гистамина.

Этомидат Механизм действия

Этомидат угнетает ретикулярную активирующую систему и имитирует ингибирующие эффекты гам-ма-аминомасляной кислоты. В отличие от барби­туратов этомидат может устранять ингибирующее влияние центров, регулирующих экстрапирамид­ную двигательную активность. Миоклоническая активность в 30-60 % случаев обусловлена именно этим растормаживанием.

Влияние структуры на активность

Этомидат, который содержит карбоксилированный имидазол, структурно отличается от остальных ане­стетиков (рис. 8-9). Наличие имидазольного кольца обепечивает водорастворимость в кислой среде и жирорастворимость при физиологическом значе­нии рН. Препарат этомидата растворен в пропилен-гликоле. При введении раствор этомидата часто вызывает боль по ходу вены, которую можно умень­шить предварительной инъекцией лидокаина.

Фармакокинетика

А. Абсорбция.Этомидат применяют только внут­ривенно и используют для индукции анестезии (табл. 8-7).

Б. Распределение.Несмотря на высокую сте­пень связи с белками, этомидат характеризуется очень быстрым началом действия вследствие вы­сокой жирорастворимости и большой неионизиро­ванной фракции при физиологическом рН. Про­буждение обусловлено перераспределением.

В. Биотрансформация.Ферменты микросом печени и эстеразы плазмы быстро гидролизуют этомидат до неактивных метаболитов. Биотранс­формация этомидата протекает в 5 раз быстрее та­ковой тиопентала.

Г. Экскреция.Конечные продукты метаболиз­ма выделяются в основном с мочой.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система.Этомидат ока­зывает незначительное влияние на кровообраще-

ние. Умеренно снижаются ОПСС и артериальное давление. Сократимость миокарда и сердечный выброс не изменяются. Высвобождения гистамина не происходит.

Б. Система дыхания.Этомидат влияет на вен­тиляцию в меньшей степени, чем барбитураты и бензодиазепины. Даже индукционные дозы обыч­но не вызывают апноэ, если только одновременно не вводить опиоиды.

В. Центральная нервная система.Этомидат снижает метаболические потребности головного мозга, мозговой кровоток и внутричерепное дав­ление аналогично тиопенталу. Церебральное пер-фузионное давление не снижается благодаря от­сутствию депрессии кровообращения. Этомидат вызывает изменения ЭЭГ, аналогичные таковым при образовании барбитуратов. Амплитуда сома-тосенсорных вызванных потенциалов под дей­ствием этомидата увеличивается. Послеопераци­онная тошнота и рвота возникают чаще, чем после введения барбитуратов. Риск появления тошноты и рвоты значительно снижается при включении в премедикацию противорвотных препаратов. Это­мидат дает седативный и гипнотический эффект, но не обладает аналитической активностью.

Г. Эндокринная система.Индукционные дозы этомидата вызывают преходящее угнетение фер­ментов, вовлеченных в синтез кортизола и алъдо-стерона. При длительной инфузии этомидата воз­никает недостаточность коры надпочечников,что увеличивает смертность у больных в критическом состоянии.