В. Методика выполнения блокады. 1. Блокада гассерова узла.Для выполнения этой блокады (см

1. Блокада гассерова узла.Для выполнения этой блокады (см. рис. 18-4Б) необходимо руко­водствоваться результатами рентгенографии. Са­мым распространенным является переднелате-ральный доступ. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят примерно на 3 см латеральнее угла рта на уровне верхнего второго моляра; иглу на­правляют медиально, вверх и дорсально. Кончик иглы ориентируют на зрачок (если смотреть спере­ди) и середину скуловой дуги (если смотреть сбо­ку). Игла должна пройти кнаружи от полости рта между ветвью нижней челюсти и верхней че­люстью, затем латеральнее крыловидного отрост­ка и проникнуть в полость черепа через овальное отверстие. Если при аспирационной пробе не по­лучена цереброспинальная жидкость или кровь, то инъецируют 2 мл местного анестетика.

2. Блокада глазного нерва и его ветвей.В связи с риском кератита, собственно глазной нерв не блокируют, ограничиваясь блокадой его ветви -надглазничного нерва (см. рис.18-4В). Этот нерв легко идентифицировать в надглазничной вырезке и блокировать 2 мл местного анестетика. Надглаз­ничная вырезка расположена на надглазничном крае лобной кости, над зрачком. Надблоковый нерв блокируют в верхнемедиальном углу глазни­цы, используют 1 мл анестетика.

3. Блокада верхнечелюстного нерва и его вет­вей.Рот больного должен быть слегка приоткрыт. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят меж­ду скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти (см. рис. 18-4Г). После соприкосновения с лате­ральной пластинкой крыловидного отростка (при­близительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и кпереди, после чего она проникает в крыло­видно-нёбную ямку. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Описан­ная методика позволяет блокировать верхнечелю­стной нерв и крылонёбный узел. Блокаду крыло-нёбного узла и переднего решетчатого нерва можно осуществить через слизистую оболочку по-

Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей

Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей (продолжение)

лости носа: тампоны, пропитанные раствором мест­ного анестетика (кокаина или лидокаина), вводят вдоль медиальной стенки полости носа в область клиновидно-нёбного отверстия.

Подглазничный нерв проходит через подглаз­ничное отверстие, где его блокируют инъекцией 2 мл анестетика. Это отверстие расположено при­мерно на 1 см ниже края глазницы, в него можно попасть, вколов иглу в 2-х см латеральнее крыла носа и направив ее вверх, дорсально и несколько латерально.

4. Блокада нижнечелюстного нерва и его вет­вей.Рот больного должен быть слегка приоткрыт (см. рис. 18-4Д). Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти. После соприкосновения с лате­ральной пластинкой крыловидного отростка (приблизительно на глубине 4 см) иглу извлекают на не­которое расстояние и направляют несколько выше и дорсально по направлению к уху. Вводят 4-6 мл ане­стетика, при этом должны возникнуть парестезии. Язычный и нижний альвеолярный нерв блокиру­ют изнутри полости рта с помощью иглы размером 22 G и длиной 8-10 см (см. рис.18-4Е). Больного просят открыть рот как можно шире. Указательным пальцем свободной руки врач пальпирует венечную вырезку. Иглу вводят на указанном уровне (прибли­зительно на 1 см выше поверхности последнего мо­ляра), медиально от пальца врача и латерально от клиновидно-нижнечелюстной связки. Затем иглу продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти на 1,5-2 см в дорсальном направ­лении до контакта с костью. Инъекция 2-3 мл мест­ного анестетика позволяет блокировать оба нерва.

Терминальный отдел нижнего альвеолярного нерва блокируют в месте выхода из подбородочного отверстия, которое расположено под углом рта на уровне второго премоляра. Вводят 2 мл анестетика. Критерий правильного положения иглы — появле­ние парестезии или попадание иглы в отверстие.

Г. Осложнения.К осложнениям блокады гассе-рова узла относится непреднамеренная инъекция анестетика в кровеносный сосуд или субарахнои-далъное пространство, синдром Горнера, блокада жевательных мышц. При блокаде верхнечелюст­ного нерва высок риск массивного кровотечения, а нижнечелюстного нерва — непреднамеренной блокады лицевого нерва.

Блокада лицевого нерва

А. Показания.Блокада лицевого нерва показана при спазмах лицевых мышц, а также при герпетическом поражении нерва. Кроме того, ее применяют при не­которых офтальмологических операциях (см. гл. 38).

Б. Анатомия.Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, в кото­ром его и блокируют. Лицевой нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка, а также общую чувствительность барабан­ной перепонки, наружного слухового прохода, мягкого нёба и части глотки.

В. Методика выполнения блокады.Точка вве­дения иглы находится сразу впереди сосцевидного отростка, ниже наружного слухового прохода и на уровне середины ветви нижней челюсти (см. гл. 38).

Нерв расположен на глубине 1-2 см и блокируется введением 2-3 мл местного анестетика в область шилососцевидного отверстия.

Г. Осложнения.При слишком глубоком введе­нии иглы возникает риск блокады языкоглоточно-го и блуждающего нерва. Необходимо тщательное выполнение аспирационной пробы, так как лицевой нерв расположен в непосредственной близости к сонной артерии и внутренней яремной вене.