Не можна здійснювати годування під тиском, нагнітаючи поршнем!

8. Запобігаючи попаданню їжі в гортань, зонд видалити в закритому вигляді.

При необхідності зонд можна залишити в шлунку на 12-18 год., закріпивши його лейкопластирем до шкіри верхньої губи.

До і після годування гастральний або дуоденальний зонд необхідно промити 1-2 мл фізіологічного розчину чи дистильованої води з метою попередження його закупорки (це при дробному годуванні). Правильність введення зонда контролюється шляхом аспірації вмісту шлунка або введенням незначної кількості повітря.
8. Метод «кенгуру» у практиці виходжування недоношених дітей Догляд за дитиною за методом „мати-кенгуру" - це нетрадиційний метод догляду за недоношеними новонародженими і/або новонародженими з малою масою тіла при народженні після стабілізації їх стану. Цей метод дозволяє забезпечити формування тісного психоемоційного зв'язку між матір'ю і дитиною, підвищити частоту та тривалість грудного вигодовування, уникнути нозокоміальних інфекцій та перинатальних проблем розвитку дитини. 9. Методи фототерапії Методика проведення фототерапії при неонатальній жовтяниці · Фототерапія, безумовно, є найбільш ефективним методом зниження рівня білірубіну у новонароджених з неонатальною жовтяницею [A] (Додаток 3). Своєчасна і правильно проведена фототерапія знижує потребу в замінному переливанні крові до 4% та зменшує вірогідність розвитку ускладнень неонатальної жовтяниці. Показання до фототерапії та замінного переливання крові в залежності від рівня загального білірубіну в сироватці крові · Доношена новонароджена дитина без ознак гемолітичної хвороби (рис. 2) Рис. 2. Показання для фототерапії та замінного переливання крові у доношеного новонародженого без ознак гемолітичної хвороби · Новонароджена дитина з ознаками гемолітичної хвороби або недоношений новонароджений [C] (рис. 3) Рис. 3. Показання до фототерапії та замінного переливання крові у новонародженої дитини з ознаками гемолітичної хвороби або в недоношеного новонародженого Здійснення моніторингу під час фототерапії · Необхідно проводити оцінку клінічного стану новонародженого з жовтяницею не рідше 3 разів на добу. При цьому слід пам’ятати, що: o Під час фототерапії відбувається швидке зникнення білірубіну зі шкіри дитини, тому забарвлення шкіри не відтворює наявного рівня гіпербілірубінемії під час фототерапії і протягом 24 годин після її припинення o Під час фототерапії рекомендується підтримувати температуру тіла дитини в межах 36,5-37,5 С° та здійснювати її контроль кожних три години o Необхідно здійснювати контроль ваги дитини не рідше 1 разу на добу o Грудне вигодовування продовжити на вимогу без нічної перерви не рідше 8 разів на добу · Лабораторний контроль o У випадку ранньої та / або „небезпечної” жовтяниці проводити повторне визначення загального білірубіну сироватки крові через 4-6 годин після початку фототерапії, надалі – в залежності від результату ЗБС та клінічного стану дитини. В нормі фототерапія супроводжується зниженням загального білірубіну сироватки на 20-35 мкмоль/л або зниженням інтенсивності приросту нижче рівня, що вимагає замінної трансфузії протягом 4-6 годин від початку фототерапії. В протилежному випадку слід розглянути питання про неефективність фототерапії, що проводиться, та перейти до інтенсивної фототерапії або замінного переливання крові. o У випадку ускладненої „фізіологічної” жовтяниці або пролонгованої (затяжної) жовтяниці питання про повторне лабораторне обстеження вирішувати індивідуально в кожному випадку в залежності від клінічного стану дитини. · Тривалість та припинення фототерапії o Фототерапія у доношеного новонародженого припиняється у випадку отримання результату загального білірубіну сироватки крові нижче рівня, вказаного на Малюнку 2 згідно віку дитини та наявності або відсутності факторів ризику o Фототерапія у недоношеного новонародженого припиняється при утриманні результату білірубіну нижче рівня, вказаного на малюнку 3 згідно віку дитини протягом як мінімум 12 годин o Питання про проведення замінного переливання крові вирішується у випадку неефективності фототерапії, розвитку клініки гострої білірубінової енцефалопатії або у випадку наростання загального білірубіну сироватки крові до критичних рівнів (Малюнок 2,3) Санація верхніх дихальних шляхів Більшість здорових новонароджених не потребують проведення відсмоктування слизу з ротової порожнини та носоглотки. Якщо виникає необхідність забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів у здорового новонародженого, слід застосовувати грушу, оскільки при її використанні вірогідність виникнення ускладнень менша, ніж при відсмоктуванні катетером. Негативні наслідки рутинного відсмоктування слизу у новонароджених з ротової порожнини та носоглотки: 1) розвиток аритмії та брадикардії; 2) ларингоспазм; 3) високий ризик інфікування. Первинна реанімація новонароджених Від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів в пологовому залі залежить рівень смертності та інвалідизації новонароджених, що народились в асфіксії. Всі члени бригади, що працюють в пологовому залі (неонатолог, реаніматолог, акушер-гінеколог і акушерка), повинні досконало володіти методикою первинної реанімації і мати відповідні сертифікати. У проведенні реанімаційних заходів необхідна участь двох, а в деяких випадках трьох фахівців одночасно. Неонатолог при цілодобовому чергуванні повинен бути присутній у пологовому залі при всіх пологах до народження дитини. Підібрати, змонтувати і перевірити функціонування реанімаційного обладнання необхідно перед кожними пологами, оскільки народження немовляти в стані асфіксії може виявитись непередбаченим. Підготовка обладнання. 1. Включити джерело променевого тепла, щоб зігріти реанімаційний столик (температура на ньому має бути 36 - 37 град. C). 2. Перевірити систему подачі кисню: наявність кисню, тиск, наявність з'єднувальних шлангів. 3. Згорнути з пелюшки валик під плечі. 4. Підготувати обладнання для відсмоктування вмісту з верхніх дихальних шляхів. Використовують гумовий балон. Електромеханічні відсмоктувачі повинні створювати розрідження не більше 100 см водяного стовпчика. 5. Підготувати шлунковий зонд, лейкопластир, ножиці. 6. Змонтувати набір для штучної вентиляції легень (типа Амбу). Розмір маски підбирається в залежності від того, народження доношеної чи недоношеної дитини очікується. Реанімаційний мішок може бути анестезіологічним та самозаповнюючим. В останньому випадку до мішка приєднують кисневий резервуар для забезпечення вентиляції 90 - 100 % киснем. Приєднавши до мішка маску і джерело кисню, затискують долонею маску і стискують мішок. Перевіряють відчуття тиску дихальної суміші на долоню та функціонування запобіжного клапана. 7. Підготувати набір для інтубації: - при знімних клинках приєднати клинок N 0 для недоношеної дитини або N 1 для доношеної; - перевірити функціонування системи освітлення;

Маса тіла (г) Гестаційний вік (тиж.) : Розмір трубки (мм)

до 1000,0 до 28 2,5

- підібрати інтубаційну трубку в залежності від передбачуваної маси тіла та гестаційного віку дитини.

Заходи після народження дитини.

Вони залежать від відсутності чи наявності часток меконію в амніотичній рідині.

1. В амніотичній рідині немає часток меконію:

- помістити новонародженого під джерело променевого тепла;

- швидкими промокаючими рухами через пелюшку обсушити шкіру;

- відкинути вологу пелюшку;

- забезпечити максимальну прохідність дихальних шляхів:

положення на спині зі злегка закинутою назад голівкою. Це положення краще фіксується підкладеним під плечі валиком;

- відсмоктати вміст спочатку з рота, потім з носових ходів;

- якщо спонтанне дихання не з'явилось, провести тактильну стимуляцію. Виконується один з трьох прийомів, який повторюється не більше двох разів:

- подразнення підошви,

- легкі удари по п'ятці,

- подразнення шкіри вздовж хребта.

Зміна прийомів та багаторазове їх повторення недоцільні, оскільки успіху воно не дає, але призводить до втрати дорогоцінного часу.

Забороняється:

- зрошувати дитину холодною або гарячою водою;

- давати струмінь кисню на обличчя;

- стискувати грудну клітку;

- бити по сідницях.

2. В амніотичній рідині є частки меконію, тобто має місце меконіальна аспірація:

- після народження голівки акушерка відсмоктує вміст верхніх дихальних шляхів;

- новонародженого розміщують під джерелом променевого тепла;

- не витрачаючи часу на обсушування, надають положення на спині зі злегка закинутою голівкою і валиком під плечі;

- проводять інтубацію трахеї;

- повторно відсмоктують вміст верхніх дихальних шляхів;

- відсмоктують вміст з трахеобронхіального дерева безпосередньо через інтубаційну трубку (без застосування катетера).

Якщо в інтубаційній трубці після відсмоктування є залишки меконію, інтубацію і відсмоктування повторюють.

Лаваж трахеобронхіального дерева не проводять, щоб не вимити сурфактант.

Всі підготовчі заходи необхідно виконати не пізніше, як за 20 сек. Після цього робиться перша оцінка стану дитини.

Стан дитини оцінюється послідовно за трьома ознаками:

- дихання;

- частота серцевих скорочень;

- колір шкіри.

Оцінка за шкалою Апгар для визначення обсягу реанімаційних заходів не застосовується, оскільки робиться надто пізно - перша оцінка в кінці першої хвилини життя. Оцінка по Апгар на 1-й і 5-й хвилині служить для визначення ефективності реанімаційних заходів.

Оцінка дихання.

Виявляють наявність чи відсутність спонтанного дихання.

- Спонтанне дихання є - оцінюють ЧСС.

Спонтанне дихання відсутнє - розпочинають штучну вентиляцію легень 90 - 100 % киснем через мішок і маску.

Ефективність вентиляції: визначають за рухом грудної клітки та даними аускультації.

Перші 2 - 3 вдихи виконуються з тиском 20 - 40 см водяного стовпчика, після чого вентиляція проводиться з тиском на вдосі 15 - 20 см водяного стовпчика і частотою 20 - 40 за 1 хв.

Проведення штучної вентиляції протягом більше 2-х хвилин потребує введення орогастрального зонда для запобігання роздуванню шлунка газом і попередження регургітації. Вводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до епігастральної ділянки. Після введення зонда відсмоктують шприцом газ зі шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки. Штучну вентиляцію продовжують поверх зонда.

Після 15 - 30 сек. штучної вентиляції дають чергову оцінку стану дитини - визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС).

Підрахунок ЧСС ведеться протягом 6 сек. і множиться на 10.

Вентиляцію на час підрахунку зупиняють. Оцінка ЧСС (за 1 хв.):

- більше 100;

- від 60 до 100 і частота зростає;

- від 60 до 100 і частота не зростає;

- менше 60.

1. ЧСС більше 100:

- при наявності спонтанного дихання припиняють штучну вентиляцію і оцінюють колір шкіри;

- при відсутності спонтанного дихання продовжують штучну вентиляцію до його появи;

- при ЧСС менше 100 завжди проводиться штучна вентиляція, незалежно від наявності спонтанного дихання.

2. ЧСС від 60 до 100 і частота зростає:

- продовжувати штучну вентиляцію легень.

3. ЧСС від 60 до 100 і частота не зростає:

- продовжити штучну вентиляцію легень і розпочати закритий масаж серця при ЧСС менше 80.

4. ЧСС менше 60:

- штучна вентиляція легень і закритий масаж серця.

Контроль ЧСС ведеться через 10 - 15 сек. доки частота не буде більше 100 і не встановиться спонтанне дихання. У цій ситуації роблять останню оцінку стану:

Оцінюють колір шкіри. При ефективних вентиляції і кровообігу колір шкіри буде рожевий, дитина потребує спостереження.

Акроціаноз, характерний у перші години після народження, розвивається як судинна реакція на зміну температури зовнішнього середовища і не свідчить про гіпоксію. Ознакою гіпоксії буде загальний ціаноз. Дитина потребує підвищеної концентрації кисню в суміші для вдиху. Її забезпечують подачею вільного струменя з кисневого шланга. При розташуванні кінця шланга на відстані 1,0 - 1,5 см від носових ходів, вміст кисню у повітрі на вдосі буде приблизно 80 %.

Зникнення ціанозу свідчить про ліквідацію гіпоксії. Шланг поступово віддаляють від носових ходів. Збереження рожевого кольору шкіри при віддаленні шланга на 5 см свідчить про відсутність потреби у підвищеній концентрації кисню.

Закритий масаж серця.

Показання для закритого масажу серця: після 15 - 30 сек. штучної вентиляції легень ЧСС менше 60 за хв. або 60 - 80 за 1 хв. і не зростає.

Виконують закритий масаж серця, натискуючи на нижню третину грудини. Вона розташована нижче умовної лінії, проведеної між сосками. Важливо не натискати на мечевидний відросток, щоб запобігти розриву печінки.

Натискують:

- двома великими пальцями, інші 4 пальці обох рук підтримують спину;

- кінчиками двох пальців однієї руки: II і III, або III і IV, друга рука підтримує спину.

Глибина натискування 1,0 - 1,5 см, частота 120 за хв. Одночасна компресія грудини і вдих при штучній вентиляції через мішок і маску призведуть до потрапляння газу в шлунок. Запобігають цьому синхронізацією процедури: після 1 вдиху роблять 3 натискування на грудину.

ЗАСТОСУВАННЯ МЕДИКАМЕНТІВ

В пологовому залі застосовують такі медикаменти:

- адреналін;

- засоби, що нормалізують ОЦК;

- натрію бікорбонат;

- антагоністи наркозних засобів.

Застосування рекомендованих раніше препаратів (розчин глюконату кальцію, кокарбоксилаза, еуфілін, гормони та ін.) визнано недоцільним, а окремих препаратів і протипоказаним.

Адреналін.

Показання до застосування:

- після 15 - 30 сек. штучної вентиляції легень 100 % киснем та закритого масажу серця ЧСС залишається меншою 80 за 1 хв.;

- відсутність серцевих скорочень (асистолія).

В цьому випадку одночасно розпочинають штучну вентиляцію, закритий масаж серця і введення адреналіну. Необхідна участь одразу трьох фахівців.

Концентрація розчину - 1:10000. Готують 1 мл: 0.1 мл розчину адреналіну і 0.9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Доза 0.1 - 0.3 мл/кг розчину 1:10000. Шлях введення - внутрішньовенне або ендотрахеально. При ендотрахеальному введенні розчин - 1:10000 додатково розводять ізотонічним розчином 1:1.

При відсутності ефекту - повторюють кожні 5 хвилин, але не більше 30 хвилин.

Засоби, що нормалізують ОЦК.

Препарати:

- 5 % розчин альбуміну;

- 0,9 % розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин).

Показання: гіповолемія.

Симптоми гіповолемії:

- блідість;

- слабкий пульс при достатній ЧСС;

- зниження артеріального тиску.

Рекомендують вважати, що у всіх дітей, які потребують реанімації, наявна гіповолемія.

Готують - 40 мл одного із розчинів (частіше альбумін). Доза - 10 мл/кг. Шлях введення внутрішньовенний.

Натрію бікарбонат.

Показання - наявність метаболічного ацидозу.

Концентрація - розчин 4,2 %, або 0.5 ммоль/мл.

Готують - 20 мл. Доза - 4 мл/кг, або 0.5 ммоль/кг.

Шлях введення - внутрішньовенний.

Швидкість - ввести не швидше ніж за 2 хв.

Ускладнення - гіпернатріємія; крововилив у шлуночки мозку.

Зауваження - не допускається введення при відсутності ефективного дихання. Відсутність виведення CO2

спричинить нашарування газового ацидозу.

Антагоністи наркозних заходів.

- налоксон;

- бемегрид.

Показання - наркозна депресія.

Зауваження - засоби не стимулюють дихальний центр і неефективні при пригніченні дихання іншої природи.

Налоксон:

Концентрація Готують Доза в мг Доза в мл

0,4 мг/мл 1 мл 0,1 мг/кг 0,25 мл/кг

0,1 мг/кг 1 мл 0,1 мг/кг 0,1 мг/кг

Шлях введення - внутрішньовенний та ендотрахеальний - переважаючий; внутрішньом'язово або під шкіру - допустимий.

Швидкість - вводити швидко.

Бемегрид. Концентрація - 0,5 %.

Готують - 1 мл. Доза - 0.1 мл/кг.

Шлях введення - як для налоксону.

Після проведення реанімаційних заходів новонародженого слід перевести у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого лікування.

Первинна реанімація новонароджених з меконіальною аспірацією В амніотичній рідині є частки меконію, тобто має місце меконіальна аспірація: - після народження голівки акушерка відсмоктує вміст верхніх дихальних шляхів; - новонародженого розміщують під джерелом променевого тепла; - не витрачаючи часу на обсушування, надають положення на спині зі злегка закинутою голівкою і валиком під плечі; - проводять інтубацію трахеї; - повторно відсмоктують вміст верхніх дихальних шляхів; - відсмоктують вміст з трахеобронхіального дерева безпосередньо через інтубаційну трубку (без застосування катетера). Якщо в інтубаційній трубці після відсмоктування є залишки меконію, інтубацію і відсмоктування повторюють. Лаваж трахеобронхіального дерева не проводять, щоб не вимити сурфактант. Проведення ШВЛ за допомогою мішка і маски Спонтанне дихання відсутнє - розпочинають штучну вентиляцію легень 90 - 100 % киснем через мішок і маску. Ефективність вентиляції: визначають за рухом грудної клітки та даними аускультації. Перші 2 - 3 вдихи виконуються з тиском 20 - 40 см водяного стовпчика, після чого вентиляція проводиться з тиском на вдосі 15 - 20 см водяного стовпчика і частотою 20 - 40 за 1 хв. Проведення штучної вентиляції протягом більше 2-х хвилин потребує введення орогастрального зонда для запобігання роздуванню шлунка газом і попередження регургітації. Вводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до епігастральної ділянки. Після введення зонда відсмоктують шприцом газ зі шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки. Штучну вентиляцію продовжують поверх зонда. Після 15 - 30 сек. штучної вентиляції дають чергову оцінку стану дитини - визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС). Закритий масаж серця Показання для закритого масажу серця: після 15 - 30 сек. штучної вентиляції легень ЧСС менше 60 за хв. або 60 - 80 за 1 хв. і не зростає. Виконують закритий масаж серця, натискуючи на нижню третину грудини. Вона розташована нижче умовної лінії, проведеної між сосками. Важливо не натискати на мечевидний відросток, щоб запобігти розриву печінки. Натискують: - двома великими пальцями, інші 4 пальці обох рук підтримують спину; - кінчиками двох пальців однієї руки: II і III, або III і IV, друга рука підтримує спину. Глибина натискування 1,0 - 1,5 см, частота 120 за хв. Одночасна компресія грудини і вдих при штучній вентиляції через мішок і маску призведуть до потрапляння газу в шлунок. Запобігають цьому синхронізацією процедури: після 1 вдиху роблять 3 натискування на грудину. 15. Інтубація трахеї Показання: - необхідність довгочасної штучної вентиляції легень; - меконіальна аспірація; - діафрагмальна грижа; - безуспішна вентиляція через мішок і маску. Підготовка обладнання: - монтаж ларингоскопа і перевірка освітлення; - вибір трубки; - трубку вкорочують до 13 см; - вставляють провідник. Процедура: - кінець клинка вводять до надгортанної впадини; - візуалізують вхід в гортань; - вводять інтубаційну трубку; - виводять ларингоскоп і провідник; - проводять попередній контроль положення інтубаційної трубки за рухом грудної клітки, передньої стінки живота та даними аускультації на симетричних ділянках грудної клітки та епігастральній області; - фіксують інтубаційну трубку. 16. Санація трахеї 17. Невідкладна медична допомога при пневмотораксі При великому закритому пневмотораксі (якщо зміщено середостіння) необхідно провести пункцію плевральної порожнини і подальшу аспірацію повітря з неї. Підшкірна емфізема, іноді виникає при пневмотораксі, зазвичай не вимагає надання невідкладної допомоги. При виражених симптомах клапанного пневмотораксу і наростанні порушень дихання та серцевої діяльності показані пункція плевральної порожнини товстої короткою голкою типу Дюфо і відсмоктування повітря шприцом до отримання негативного тиску. Якщо цього не вдається досягти, то голку фіксують ниткою до грудної клітки і залишають її під пов’язкою або ж з’єднують з дренажної трубкою. Вільний кінець дренажної трубки необхідно занурити в пляшку з водою. При значному гемотораксе слід відсмоктати кров з плевральної порожнини і призначити інгаляцію кисню. У важких випадках одночасно проводять комплексну протишокову терапію. При відкритому пневмотораксі, що спостерігається у хворих з ножовими і вогнепальними пораненнями грудної клітини, важливо якомога раніше закрити рану грудей герметизирующей (оклюзійної) пов’язкою. На рану накладають велику марлеву (у кілька шарів) серветку і заклеюють її липким пластиром. Постраждалим підшкірно вводять 3 мл 1% розчину етимізол або 2 мл 20% розчину камфори або 2 мл кордіаміну і 1 мл 2% розчину промедолу. Транспортувати хворого слід в положенні напівсидячи. Для боротьби з шоком, а також при порушеннях дихання доцільно провести вагосимпатическую блокаду по Вишневському на стороні поразки. При пораненнях грудної клітки на рану після очищення оточуючих тканин від забруднення накладають асептичну пов’язку, підшкірно вводять 0,5 мл правцевого анатоксину і 3000 ME протиправцевої сироватки. При пораненнях серця і легенів (або при підозрі на них) на рану грудної клітини накладають пов’язку і негайно госпіталізують хворого в положенні лежачи в стаціонар для проведення екстреного хірургічного втручання. Госпіталізація. Хворих з ушкодженнями грудної клітки необхідно госпіталізувати в хірургічний або травматологічний стаціонар, за винятком хворих з неускладненими переломами ребер, яких можна направляти в травматологічний пункт або хірургічне (травматологічне) відділення поліклініки. Екстреної госпіталізації підлягають хворі з пораненнями серця і легенів, травматичним клапанним або відкритим пневмотораксом, а також хворі з медіастіналиюй емфіземою. Акушерство та гінекологія 1. Проведення вагінального обстеження. Вагінальне дослідження. Після закінчення огляду дзеркалами проводять вагінальне дослідження. Його проводять за допомогою введених у вагіну пальців, двома руками. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи, середній та вказівний палець правої руки вводять у вагіну, оцінюють чутливість, ширину входу в піхву, пружність її стінок, стан слизової оболонки, наявність пухлин, перегородки. Далі досліджують вагінальну частину шийки матки, визначають її форму, величину, форму зовнішнього вічка, наявність рубців, розривів після пологів, пухлин. Вагінально-абдомінальне дослідження. Потім проводять дворучне (бімануальне) комбіноване вагінально- абдомінальне дослідження. Це основне гінекологічне дослідження, оскільки дозволяє оцінити положення, величину, форму матки, визначити стан додатків, тазової очеревини і клітковини (мал. 4.1). Мал. 4.1. Дворучне (бімануальне) дослідження. При бімануальному обстеженні тканини і органи пальпують не кінчиками пальців, а, по можливості, всією поверхнею пальців. Бімануальне обстеження - це продовження вагінального обстеження. При цьому одна рука (внутрішня) знаходиться у вагіні, а інша (зовнішня) – над лоном. Дослідження починають з матки. В нормі матка розміщена по середній лінії малого тазу, на одинаковій відстані від лобкового симфізу і крижової кістки. Матка дорослої жінки грушоподібна, сплющена в передньо-задньому напрямку, поверхня її рівна. При огляді матка неболюча, рухома у всіх напрямках, її консистенція в нормі тугоеластична. Після обстеження матки пальпують додатки (яйники і маткові труби). Можливо пропальпувати яєчники у вигляді еластичних неболючих утворів. Труби, зв’язки, клітковина в нормі не визначаються. 2. Огляд шийки матки.

Положення хворої Гінекологічне обстеження проводять на гінекологічному кріслі. Жінка лежить на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами.

Необхідний інструментарій Дзеркала Куско або Сімса, стерильні рукавички

Підготовка хворої Спорожнити сечовий міхур та пряму кишку, при необхідності зробити очисну клізму.

Послідовність дій Огляд шийки матки за допомогою двостулкових дзеркал: 1. Одягають стерильні рукавички. 2. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять великі статеві губи у нижній третині. 3. Вводять дзеркало у вагіну, розміщуючи зімкнуті стулки паралельно до статевої щілини. 4. Після введення дзеркало повертають на 90^о, розкривають стулки так, щоб вагінальна частина шийки знаходилася між стулками. 5. При необхідності дзеркало фіксують за допомогою замка. 6. Після огляду шийки матки чи виконання необхідних процедур стулки закривають і дзеркало виводять з піхви. Огляд шийки матки за допомогою ложкоподібних дзеркал: 1. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи. 2. Правою рукою дзеркало вводять у піхву, повернувши його косо щодо статевої щілини. 3. Дзеркало розміщують на задній стінці піхви і злегка натискують на промежину. 4. Паралельно введеному дзеркалу вводять плоске переднє дзеркало (підіймач) і піднімають передню стінку вагіни. 5. Після огляду дзеркала виводять з піхви у зворотному порядку: спочатку підіймач, потім дзеркало.

3. Взяття мазків з піхви та шийки матки.

Положення хворої Жінка лежить на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами.

Необхідний інструментарій Дзеркала Куско або Сімса, ложечка Фолькмана, шпатель Ейра або щіточка для взяття мазків, пінцет, ватна кулька, предметне скельце, стерильні рукавички.

Підготовка хворої 1. Покласти хвору на гінекологічне крісло (перед дослідженням жінка повинна спорожнити сечовий міхур та пряму кишку). 2. Провести туалет зовнішніх статевих органів (обробити статеві органи розчином антисептика за допомогою ватної кульки, затиснутої пінцетом або корнцангом). 3. Ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах.

Послідовність дій 1. Обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, знімають залишки слизу з шийки матки. 2. Якщо шийка матки на вигляд здорова, матеріал для дослідження беруть із передньобокового склепіння вагіни гінекологічним шпателем, жолобкуватим зондом або спеціальною щіточкою. Роблять зскрібок і наносять матеріал на скельце. 3. Іншим інструментом (найкраще – щіточкою) беруть матеріал із цервікального каналу. Для цього щіточку вводять у канал шийки матки та повертають там на 360°. Отриманий матеріал наносять на предметне скельце, обертаючи щіточку. 4. Якщо на шийці матки є якісь зміни, то беруть також мазок з патологічно змінених ділянок, виявлених під час кольпоскопії. 5. Виводять дзеркало. 6. Пишуть на скельцях прізвище жінки або номер відповідно до запису у журналі, заповнюють направлення у лабораторію.

Взяття матеріалу з піхви та цервікального каналу для бактеріоскопічного дослідження

Положення хворої Жінка лежить на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами.

Необхідний інструментарій Дзеркала Куско або Сімса, ложечка Фолькмана, шпатель Ейра або щіточка для взяття мазків, пінцет, ватна кулька, предметне скельце, стерильні рукавички.

Підготовка хворої 1. Покласти хвору на гінекологічне крісло (перед дослідженням жінка повинна спорожнити сечовий міхур та пряму кишку). 2. Провести туалет зовнішніх статевих органів. 3. Ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах.

Послідовність дій 1. Мазок беруть із заднього склепіння вагіни гінекологічним шпателем, жолобкуватим зондом або спеціальною щіточкою. Роблять зскрібок і наносять матеріал на скельце. 3. Іншим інструментом (найкраще – щіточкою) беруть матеріал із цервікального каналу. Для цього щіточку вводять у канал шийки матки та повертають там на 360°. Отриманий матеріал наносять на предметне скельце, обертаючи щіточку. 4. Виводять дзеркало. 5. Пишуть на скельцях прізвище жінки або номер відповідно до запису у журналі, заповнюють направлення у лабораторію.

Взяття матеріалу з піхви для гормональної кольпоцитодіагностики

Положення хворої Жінка лежить на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами.

Необхідний інструментарій Дзеркала Куско або Сімса, ложечка Фолькмана, пінцет, ватна кулька, предметне скельце, стерильні рукавички.

Підготовка хворої 1. Покласти хвору на гінекологічне крісло (перед дослідженням жінка повинна спорожнити сечовий міхур та пряму кишку). 2. Провести туалет зовнішніх статевих органів. 3. Ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах.

Послідовність дій 1. Ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, знімають залишки слизу з шийки матки. 2. Матеріал для дослідження беруть з передньобокового склепіння вагіни гінекологічним шпателем. 3. Наносять матеріал на скельце. 5. Виводять дзеркало. 6. Пишуть на скельці прізвище жінки або номер відповідно до запису у журналі, заповнюють направлення у лабораторію. Не можна зішкрібати епітелій, необхідно брати матеріал обережно, лише ті клітини, що відділилися самі.

4. Огляд та пальпація молочних залоз. Огляд молочної залози проводиться у кількох положеннях рук пацієнтки: руки уздовж тулуба, руки підняті над головою, руки на стегнах. Тільки огляд у різних положеннях дає можливість з'ясувати симетрію чи асиметрію, контури молочних залоз, наявність вузлів чи заглибень. Для пальпації молочної залози використовують один з трьох методів: зверху донизу, радіарний або коловий. Вибір методу за самим дослідником, головне, щоб кожен з методів проводився до кінця. Під час пальпації необхідно дотримувати таких правил: обстежувати всю ділянку молочної залози, використовуючи для цього різний тиск на тканини (поверхнева, середньої сили та глибока пальпація); ділянку грудного кружальця та соска; ділянку лімфатичних вузлів (пахвові, надключичні та підключичні). Якщо є виділення із сосків, то пацієнтка потребує додаткового обстеження Інструкція до виконання маніпуляції «Обстеження молочних залоз» Знати: 1 Анатомію молочних залоз 2 Показання до виконання маніпуляції 3 Техніку виконання маніпуляції Вміти: Провести дослідження Обладнання: кушетка, валик із рушника чи простирадла, пелюшка Алгоритм дії Послідовність виконання 1. Підготовка пацієнтки та всього необхідного до дослідження 1. Привітатися з пацієнткою. 2. Назвати себе. 3. Запитати, як звертатися до неї. 4. Пояснити доцільність проведення маніпуляції. 5. Отримати згоду на проведення маніпуляції. 6. Вимити руки (руки повинні бути теплими). 7. Запропонувати оголити верхню частину тулуба Алгоритм дії Послідовність виконання 2. Проведення обстеження 1. Оглянути молочні залози у різних положеннях рук пацієнтки. 2. Запропонувати лягти на „кушетку, підклавши під плечі валик із рушника, одну руку пацієнтки завести під голову.3. Пучками трьох середніх пальців обраним для себе методом пропальпувати увесь периметр молочної залози, використовуючи тиск різної сили на симетричні ділянки. Алгоритм дії Послідовність виконання 4. Легко стиснути соски між вказівним і великим пальцями та перевірити, чи немає виділень.5. Перевірити ділянку пахвових лімфатичних вузлів. 6. Запропонувати пацієнтці сісти на кушетці. Алгоритм дії Послідовність виконання 7. Стати позаду пацієнтки, поклавши руки на плечі, пучками пальців перевірити ділянку надключичних та підключичних лімфатичних вузлів. 8. Зробити висновок про стан молочних залоз та потребу в подальшому обстеженні. Алгоритм дії Послідовність виконання 3. Дезінфекція обладнання 1. Пелюшку, валик покласти у мішок з брудною білизною. 2. Кушетку протерти дезінфікуючим розчином 5. Діагностика вагітності, визначення її термінів та положення плоду. 1. Діагностика вагітності Встановлення факту вагітності не викликає великих труднощів. Вони виникають лише в перші 5-8 тижнів після настання вагітності, коли її ознаки не досить яскраво виражені. В більш пізні терміни, після правильного і повного обстеження, можливість помилки мінімальна. А в другій половині вагітності, коли визначаються достовірні ознаки, помилки в діагностиці вагітності виникають лише при неуважному обстеженні. В таких випадках питання зводиться не стільки до встановлення діагнозу - вагітність, скільки до визначення терміну та характеру вагітності (фізична чи патологічна), терміну надання дородової відпустки, стану плода, його розмірів, положення і членорозміщення в порожнині матки, дати майбутніх родів та ін. Ознаки вагітності - це характерні зміни в організмі вагітної жінки, які свідчать про наявність вагітності. Ці ознаки виявляються при огляді вагітної, пальпації її живота, вагінальному та дворучному дослідженні жінки, а також за допомогою додаткових методів обстеження. Усі ознаки вагітності розподіляються на сумнівні, вірогідні та достовірні. Сумнівні ознаки вагітності з’являються на початку вагітності і обумовлені загальними змінами в організмі вагітної. До них належать: диспепсичні розлади (слинотеча, нудота, ранкова блювання, зміна апетиту, смакові примхи); зміна нюхових відчуттів (огида до парфумів, тютюнового диму та ін.); функціональні зміни з боку нервової системи та психіки (подразливість, сонливість, нестійкість настрою та ін.); пігментація шкіри на обличчі, по білій лінії живота, сосків та навколососкових кружалець. Всі ці ознаки часто зустрічаються у вагітних, але не обов’язково пов’язані з тими змінами в організмі, котрі відбуваються під впливом вагітності, що настала. вагітність акушерська термінологія До групи вірогідних ознак вагітності відносять зміни в менструальній функції та у статевій системі: припинення менструацій у молодої здорової жінки, котра живе статевим життям; ціаноз слизової оболонки зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки; нагрубання молочних залоз і поява в них молозива; збільшення розмірів матки, відповідно до терміну затримки менструації; зміна форми та консистенції матки. Величину матки, її форму та консистенцію виявляють за допомогою дворучного дослідження. З настанням вагітності розміри матки збільшуються, що стає помітним на 5-6 тижні вагітності. Нормальна не вагітна матка має грушоподібну форму, щільна, сплющена в передньозадньому напрямі, помірно рухлива. З настанням вагітності матка набуває кулеподібної форми (5-6 тижнів), а до 7-8 тижнів вагітності стає асиметричною за рахунок вибухання одного з її кутів. Подалі з розвитком вагітності асиметрія зникає і матка знову набуває округлої форми. Запропоновано ряд ознак раннього терміну вагітності: 1. Ознака Горвіца-Гегара - тканини матки на рівні її перешийка настільки розм’якшені, що вони не відчуваються при дворучному обстеженні і пальці досліджуючої руки ніби зустрічаються між собою. 2. Ознака Снєгирьова - під час дворучного дослідження, під впливом механічного подразнення матка стає щільнішою і зменшується в розмірі. Після припинення подразнення матка знову набирає м’якої консистенції. 3. Ознака Піскачека - в ранні строки вагітності нерідко визначається асиметрія матки, яка залежить від куполоподібного випинання правого або лівого її рога. Випинання відповідає місцю імплантації плідного яйця. 4. Губарєв і Гаус звернули увагу на легку рухомість шийки матки в ранні строки вагітності, що обумовлено значним розм’якшенням перешийка. 5. Ознака Гентера - посилений перегин матки на перед, який виникає в результаті значного розм’якшення перешийка, гребнеподібне стовщення, по середній лінії передньої поверхні тіла матки. Перераховані вірогідні ознаки вагітності не завжди свідчать про наявність вагітності і можуть бути пов’язані з іншими причинами. Так, затримка менструації може стати наслідком психогенних факторів, емоційної напруги. Збільшення розмірів та зміна форми матки можуть бути викликані зростаючою міомою матки. Тому всі вірогідні ознаки вагітності мають значення, головним чином, у своїй сукупності і досліджуються в динаміці при повторному огляді жінки, виражені тільки в ранні терміни (до 3 місяців). Достовірні ознаки вагітності: виявлення при пальпації частин плода у ІІ половині вагітності; вислуховування серцевих тонів плода; наявність рухів плода, визначення наявності плода за допомогою медичної апаратури: дані фоно - та електрокардіографії плода, дані УЗД. Першовагітні відчувають рухи плода з 20 тижня вагітності, повторновагітні з 18 тижнів. Біологічні методи діагностики вагітності Біологічні методи діагностики вагітності використовують у тих випадках, коли на підставі клінічних методів не можливо підтвердити, або заперечити вагітність. Гормональні (біологічні) реакції на вагітність ґрунтуються на визначенні підвищеного вмісту хоріального гонадотропіну в сечі вагітних жінок. Найпоширенішим в останні роки є імунологічний метод діагностики вагітності, котрий дозволяє в лабораторних умовах протягом 1,5-2 годин з високою достовірністю (96-98%) визначити наявність хоріального гонадотропіну у сечі. Метод ґрунтується на реакції між хоріальним гонадотропним гормоном вагітної жінки з антисироваткою. ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою і виділяється з 7-8-го дня після запліднення, позитивна реакція на ХГЛ спостерігається також при міхуровому заносі і хоріонепітеліомі, тому ця ознака належить до ймовірних. Існують одноразові тести для швидкого та надійного визначення вагітності за наявністю ХГЛ у сечі. У склад тесту входять: аналітична пластина, склянка для збору сечі, піпетка. Для проведення аналізу треба одержати декілька мілілітрів сечі, яку збирають у будь-який час доби. Перед аналізом аналітичну пластинку дістають з герметичного пакета і наносять на неї 3 краплі сечі. У разі позитивної реакції на ХГЛ на місці, куди була нанесена сеча, колір пластини через 3 хв змінюється від рожевого до пурпурового. Існують також методи діагностики вагітності з використанням тварин. Гормональна реакція Ашгейма-Цондека проводиться на мишах вагою 6-8г. Вона також направлена на виявлення хоріонічного гонадотропіну в сечі жінки в перші тижні вагітності. Сеча вагітної жінки, введена не статевозрілим мишам, викликає у цих тварин ріст матки і фолікулів яєчника. При постановці цієї реакції в сечу за схемою (по 0,2-0,4мл 6 раз протягом двох днів) вводять внутрішньом’язово мишам. Через 72 години мишей розтинають, оглядають матку і яєчники. Реакція вважається позитивною при наявності росту матки і крововиливів у порожнину збільшених фолікулів. Достовірність методу 98-99%. Аналогічну реакцію можна ставити на статевозрілих кролицях (реакція Фрідмана). Сеча вагітної при цьому вводиться у вену вуха кролиці, а зміни в матці і яєчниках визначаються через 48 годин. Гормональна реакція на жабах (Галлі-Майніні). Самці деяких жаб виділяють сперматозоїдів під впливом хоріонічного гонадотропіну, який міститься в сечі вагітної. Сечу жінки (2,5мл) вводять у спинний лімфатичний мішок жаб. Через 1-2 години з клоаки скляною піпеткою набирають рідину і досліджують її під мікроскопом. Реакція вважається позитивною, коли виявляють рухливі сперматозоїди. Достовірність 98-99%. Діагностика терміну вагітності Вагітність у жінки триває в середньому 280 діб, тобто 40 тижнів. Для визначення терміну вагітності використовують різноманітні показники: дата останньої менструації; строк овуляції; дані перших відвідин лікаря; перше ворушіння плоду; об’єктивні дані про величину матки і плоду. Кожен з цих показників має нерівноцінне значення і тільки спільна їх оцінка дає можливість правильно визначити термін вагітності. 1. По менструації термін вагітності вираховується за часом, який минув з першого дня останньої менструації. Визначається він орієнтовано, оскільки в перший тиждень циклу вагітність настати не може, адже ще не відбулося дозрівання яйцеклітини. 2. Більш правильним є встановлення терміну вагітності по овуляції - для цього до першого дня останньої менструації додають 10-14 днів, необхідних для дозрівання яйцеклітини і овуляції, після чого підраховують термін вагітності. 3. Одним з найважливіших показників для встановлення терміну вагітності є дані першого відвідання лікаря, якщо воно стосується раннього терміну вагітності (до 12 тижнів). При вагінальному дослідженні жінки по величині матки в ранні терміни вагітності можна доволі точно з похибкою 1-2 тижні визначити термін вагітності і від даних першої явки вирахувати термін даної вагітності. 4. При визначенні терміну вагітності враховується дата першого ворушіння плоду, яке жінка, вагітна вперше, відчуває в 20 тижнів, а вагітна повторно раніше - 18 тижнів. Ворушіння плоду - ознака доволі суб’єктивна, нерідко вагітні приймають перистальтику кишечнику за рух плоду, тому ця ознака повинна враховуватись як допоміжна. 5. Для встановлення терміну вагітності велике значення мають дані об’єктивного дослідження - визначення величини матки, об’єму живота, розмірів плоду. В перші місяці термін вагітності встановлюється за величиною матки, що визначається при вагінальному дослідженні. Найбільш ранній термін, коли можна діагностувати вагітність на основі визначення розмірів матки становить 5 тижнів: ІІ акушерських місяці (8 тижнів) величина матки відповідає розміру гусячого яйця; ІІІ акушерських місяці (12 тижнів) досягає голівки новонародженого і дно її перебуває на рівні верхнього краю лонної дуги. Починаючи з IV місяця вагітності дно матки пальпується через черевну стінку і про строк вагітності судять за висотою стояння дна матки над лоном. IV акушерських місяці (16 тижнів) дно матки розташовується на чотири поперечних пальці вище симфізу (6-7см). V акушерських місяців (20 тижнів) дно матки на два поперечних пальці нижче пупка (12-14см). VI акушерських місяці (24 тижні) дно матки на рівні пупка (20-24см). VII акушерських місяця (28 тижнів) дно матки розташовується на 2-3 пальці вище пупка (24-28см). VIII акушерських місяця (32 тижні) дно матки визначається посередині між пупком та мечоподібним відрізком (28-30см). Пупок починає згладжуватись. Живіт на рівні пупка - 80-85см. IX акушерських місяців (36 тижнів) дно матки піднімається до мечоподібного відростку (32-34см) - це найвищий рівень стояння дна вагітної матки. Обвід живота в середньому 90см. Пупок згладжений. X акушерських місяців (40 тижнів) дно матки опускається до рівня, який було відмічено у VIII акушерських місяців, тобто до середини відстані між пупком і мечоподібним відростком (28-30см). Пупок випинається. Обвід живота 95-98см, голівка опускається, у першовагітних притискується до входу в таз або стоїть малим сегментом у вході в таз. При однаковому рівні стояння дна матки VII i X місяці вагітності розрізняються за обводом живота (при VIII місяцях обвід живота 80-85см, при X місяцях - 95-98см), за положенням голівки (при VIII місяцях - високо над входом у таз балотує, при X місяцях опущена, у першовагітних фіксована у вході в таз), за станом пупка (при VIII місяцях - згладжування, при X місяцях - випинання). 2. Акушерська термінологія: визначення термінів "положення плоду", "позиція", "вид", "предлежання" Точне знання положення плода в матці, має велике значення для практичного акушерства. Воно досягається дослідженням жінки в кінці вагітності, коли є змога визначити членорозміщення плода, його положення, передлежання, позицію та вид. Членорозміщенням (habitus) - називається відношення кінцівок плода та голівки до його тулуба. При найбільш сприятливому членорозміщенні - хребет декілька зігнутий, внаслідок чого спинка вигнута на зовні, голівка зігнута, підборіддя наближене до грудної клітки. Ніжки зігнутих в кульшових і колінних суглобах, схрещенні і притиснуті до нижньої частини живота. Ручки зігнуті в ліктьових суглобах ї схрещенні на грудях. Положенням плода (situs) - називається відношення осі плода до осі (довжника) матки. Вісь плода - це лінія, що проходить через потилицю та сідниці. Можуть зустрічатись наступні варіанти положення плода: вісь плода збігається з довжником матки - поздовжнє положення (situs longitudinalis) - спостерігається в 99% випадків; вісь плода перетинається з довжником матки - поперечне (situs transversus) чи косе положення плода (situs obliguus). Позицією плода (positio) - називається відношення спинки плоду до лівої (І позиція, 2/3 випадків) або правої (ІІ позиція, 1/3 випадків) стінки матки. При поперечному положенні плода позиція визначається за розміщенням голівки. Вид позиції (visus) - відношення спинки плоду до передньої, чи задньої стінки матки. При передньому виді спинка плоду повернута до передньої стінки матки, при задньому виді - до задньої стінки матки. Передлежання плода (presentatio) - називається відношення найнижче розміщеної крупної частини плоду до входу в таз (головне чи тазове передлежання). Наведені дані про розміщення плода в порожнині матки зустрічаються в самих найрізноматніших співвідношеннях. 6. Оцінка серцебиття плоду. 1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину: - фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв - частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода. Методика аускультації під час пологів

Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;

Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;

За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

1. Кардіотокографія (КТГ) –синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.

При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму.

За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.

Діагностичні критерії:

При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд/хв (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд/хв з частотою осциляцій 3-6 цикл/хв (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.

При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадікардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд/хв і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з аплітудою понад 30 уд/хв.

7. Проведення первинного туалету новонародженого. Первинний туалет новонародженного Матеріальне забезпечення: -індивідуальний комплект стерильної білизни (одіяло, бязеві або паперові пелюшки, шапочка, носочки, рубашечка, повзунки) підігрітий до моменту народження дитини; -індивідуальний стерильний комплект для первинної обробки новонародженного: ‑2 затискачі Кохера; ‑скобка Роговіна; ‑паперова стрічка для вимірювння зросту, окружності голови і грудної клітки новонародженного довжиною 60см; 1.Дитину приймають в стерильні підігріті пелюшки, не піднімаючи його вище рівня плаценти. 2.Після припинення пульсаціїї пуповини, але не пізніше 1 хвилини після народження дитини, змінюючи стерильні перчатки, на пуповину накладають 2 стерильних затискачі Кохера ( перший на відстані 10см, другий‑12см від пупочного кільця дитини) і пересікають її стерильними ножицями. Накладанння повязок на пуповинний залишок та рутинне використання антисептиків зменьшує рівень колонизації дитини мікрофлорою матері та лейкоцитарну інфільтрацію пуповини, тому може привести до затягнення строків відпадання пуповини та до інфікування пуповинного залишку госпітальною мікрофлорою. 3.За умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого) акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерільною пелюшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою і викладає дитину на груди матері. Контакт «шкіра до шкіри» та «очі в очі» проводиться не меньш 2 годин у пологовій залі. 4.Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. Протягом 1-ї години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування, та знаходиться з матір’ю в контакті «шкіра до шкіри» - прикладаємо її до грудей. 5.Не пізніше першої години життя дитини акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії однократно застосовують очні краплі Тобрекс 0,3%(тобраміцин) або Флоксал 0,3% (офлоксацин). 6.Через 30 хв. після народження дит ини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карту розвитку новонародженого (дотримання теплового ланцюжка). 7.Після завершення контакту «шкіра до шкіри» акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини (на відстані 0,2‑0,3см від пупочного кільця накладають пластикову скобу Роговіна), вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування. 8.Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності – лікар-акушер-гінеколог, перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого за схемою і записує дані огляду в картку розвитку новонародженого. 9.Акушерка одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, підгузок, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг. 10.Дитина з матірью вкривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка. Здорові новонароджені не потребують проведення рутинних медичних втручань. Кожне медичне втручання, в т.ч. і огляд лікаря-спеціаліста, має бути обгрунтованим та безпечним для дитини і проводитись за дотримання вимоги поінформованої згоди матері. 1. Більшість здорових новонародженних не потребують відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів. 2. Обробка культі пуповини антисептиками чи антибіотиками не виправдана. 3. Купання і зважування новонародженного одрзу після народження приводить до втрати тепла, тому ці процедури слід відкласти. 4. Залишки родової змазки не видаляють, бо це призводить до додаткових втрат тепла. До того ж родова змазка,проникаючи в перші дні життя малюка, забезпечує захисну функцію шкіри новонародженного. 5. Здорові новонароджені не потребують рутинної первірки прохідності стравоходу. 6. Здорові новонароджені не потребують додаткового обстеження та консул ьтацій лікарів-спеціалістів 7. Здорові новонароджені не потребують щоденного зважування. 8. Визначення інволюції матки відповідно до дня післяпологового періоду. Інволюція - зворотній розвиток матки проходить швидко.  Про ступінь скорочення матки можна судити по рівню стояння її дна. На протязі перших 10 – 12 днів дно матки опускається щоденно на 1 см:  на 1 – 2 день – дно матки знаходиться на рівні пупка, або на 12 – 15 см вище лона;  на 4-5-й – на 10 – 11см вище лона;  на 6-й – на 5 – 6 см вище лона;  на 8-й – на 3 – 4 см вище лона;  на 10 –й - на 1 -2 см вище, або на рівні лона.  До кінця першого тижня маса матки зменшується до 350 – 400 г, а до 6 – 8 тижня – до 50 – 60 г. 9. Консервативне лікування післяпологового маститу. До початку лікування, під час і після закінчення антибактеріальної терапії необхідно проводити бактеріологічне дослідження молока і виділень з молочної залози з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків. Лікування проводять з урахуванням форми маститу. Проведення тільки консервативної терапії можливо при наявності лактостазу, серозного та інфільтративного маститу. При тривалості захворювання понад 3 доби консервативне лікування можливе тільки за таких умов: задовільний стан пацієнтки; нормальна температура тіла; інфільтрат займає не більше одного квадранта залози ; місцеві ознаки гнійного запалення відсутні; результати пункції інфільтрату негативні; показники загального аналізу крові не змінені. При відсутності позитивної динаміки процесу не більше ніж протягом 3 діб від початку лікування показана операція з видаленням інфільтрату. При лактостаз обов'язковим є зціджування молока (можливе використання молокоотсоса). Перед зціджуванням доцільно виконання ретромаммарной новокаїнової блокади з подальшим введенням в/м 2 мл ношпи (за 20 хв) і 1 мл окситоцину (за 1-2 хв) в/м. Якщо є лише лактостаз, то після спорожнення молочної залози стан пацієнток значно поліпшується. При наявності гнійного маститу ознаки вираженого запалення і інфільтрації після зціджування зберігаються. У рамках лікування серозного маститу обов'язковим є зціджування молочних залоз через кожні 3 години. Для поліпшення відтоку молока та оптимізації функції молочних залоз використовують ін'єкції ношпи і окситоцину. При переході серозного маститу в інфільтративну форму рекомендовано придушення лактації. Аналогічні заходи вживають також у тих випадках, коли має місце: · стрімко прогресуючий процес, незважаючи на проведену інтенсивну терапію; · гнійний мастит з тенденцією до утворення нових вогнищ після хірургічного втручання; · уповільнений, резистентний до терапії гнійний мастит (після хірургічного лікування); · многоочаговий інфільтративно-гнійний і абсцедирующий мастит; · флегмонозний і гангренозний мастит; · мастит на тлі серйозної екстрагенітальної та акушерської патології (вади серця, тяжкі форми гестозу, геморагічний і септичний шок); · будь-яка форма маститу при рецидивуючому перебігу. Припинити лактацію при маститі можна тільки після ліквідації лактостаза. Припинення лактації шляхом тугого бинтування молочних залоз становить небезпеку в зв'язку з тим, що ще якийсь час триває вироблення молока, що призводить знову до виникнення лактостазу, а порушення кровообігу в молочній залозі і сприяє розвитку важких форм маститу. Нині для придушення лактації використовують: · парлодел (бромокриптин) по 1 таблетці (2,5 мг) 2 рази на день протягом 14 днів; · достінекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 рази на день протягом 2 днів. Крім того, при лікуванні серозної і інфільтративної форми лактіаціонного маститу призначають також олійно-мазеві компреси (з вазеліновим або камфорним маслом, бутадіоновой маззю, маззю Вишневського), напівспиртові компреси 1 раз на добу. При позитивній динаміці захворювання через добу після початку консервативної терапії призначають фізіотерапевтичні процедури (мікрохвильова терапія дециметрового та сантиметрового діапазону; ультразвук, УФО). Найважливішим компонентом комплексної терапії лактаційних маститів є застосування антибіотиків, які вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно. Для підвищення захисних сил організму застосовують препарати, що володіють імуностимулюючим ефектом. У комплекс лікувальних заходів входить десенсибілізуюча антигістамінна терапія. Оцінка та регуляція лактації. Планування сім’ї та репродуктивне здоров’я 1. Проведення консультування з питань планування сім’ї 2. Призначення різних методів контрацепції З метою вибору методу контрацепції учасники робочих нарад ВООЗ розробили систему класифікації і застосували її до всіх існуючих методів контрацепції. У відповідності з цією класифікацією, різні контрацептивні методи оцінюються з точки зору відношення ризику для здоров’я та користі від їх використання за відповідного стану здоров’я, який впливає на використання методу контрацепції. За класифікацією ВООЗ можна розподіляють на чотири категорії (класи). Категорії 1– стан здоров’я, при якому протипоказання до використання даного методу контрацепції відсутні; 2– стан здоров’я, при якому очікувана користь від використання даного методу контрацепції в цілому перевищує теоретичні або доведені ризики; 3 – стан здоров’я, при якому теоретичні або доведені ризики в цілому перевищують очікувану користь від використання даного методу контрацепції; 4 – стан здоров’я, при якому використання даного методу контрацепції абсолютно протипоказано. Використання шкали категорій на практиці

Категорія (клас)

Клінічне обстеження проведене у повному обсязі Провести клінічне обстеження у повному обсязі немає можливості

Використання методу допускається за будь-яких обставин Так (метод допускається до використання)

У більшості випадків немає протипоказань щодо використання методу

Використання методу, як правило, не рекомендується, за виключенням тих випадків, коли використання більш придатного засобу є неприйнятним для пацієнта Ні (використовувати метод не рекомендується)

Використання методу абсолютно протипоказане

Пояснення:

• Значення категорій „1” та „4” не потребують пояснень.

• Категорія „2” означає, що даний метод контрацепції допускається до використання, однак при цьому необхідний ретельний контроль зі сторони лікаря.

• Категорія „3” означає, що рекомендувати метод можна лише після ретельного клінічного обстеження і за умови наявності доступу до відповідних медичних послуг. Крім того, слід враховувати ступінь захворювання та прийнятність альтернативних методів контрацепції. Даний метод не рекомендується використовувати за виключенням тих ситуацій, коли обраний метод є єдиним прийнятним для пацієнта, а невикористання контрацепції є ще більшим ризиком. Стан здоров`я пацієнта повинен знаходитись під постійним контролем з боку лікаря.

За умови неможливості проведення клінічного обстеження у відповідному об`ємі відношення стану здоров’я до категорії „3” означає, що використання даного методу контрацепції даною жінкою неприпустиме з причин медичного характеру.

ОЦІНКА ПОТРЕБ ПАЦІЄНТКИ

\

Якщо пацієнтка вагається зробити вибір методу контрацепції, допомагають їй зробити інформований вибір, надаючи детальну інформацію з кожного методу, надається порада щодо тимчасового методу і рекомендується повторний візит

ЗВЕДЕНА ТАБЛИЦЯ ОБСТЕЖЕННЯ, ЯКЕ ПРОВОДИТЬСЯ У ПЛАНОВОМУ ПОРЯДКУ ПЕРЕД ПРИЙНЯТТЯМ РІШЕННЯ НА КОРИСТЬ ТОГО ЧИ ІНШОГО МЕТОДУ КОНТРАЦЕПЦІЇ

У цьому випадку мається на увазі обстеження, що застосовується до осіб, які вважаються здоровими та пройшли профілактичний огляд протягом року.

Гінекологічний огляд не є обов’язковим для рекомендації і використання гормональних контрацептивів, але рекомендується з профілактичною метою не рідше одного разу на рік. Однак, детально збираються анамнестичні дані.

Профілактичний огляд включає:

- вимірювання АТ;

- клінічне обстеження молочних залоз;

- пальпація живота;

- гінекологічний огляд;

- мазок на онкоцитологію.

Наявність будь-яких захворювань чи інших станів специфічного характеру може вимагати проведення додаткового обстеження перед тим, як рекомендувати пацієнтам той чи інший метод контрацепції.

Клас „А” – проведення обстеження рекомендується у всіх випадках і є гарантією безпеки та ефективності користування конкретним методом контрацепції.

Клас ”В” -проведення обстеження значною мірою забезпечує безпеку та ефективність користування конкретним методом контрацепції. Однак доцільність проведення цього обстеження повинна визначатись у відповідності національних стандартів. Остаточне рішення приймається шляхом оцінки ризиків за умови не проведення необхідного обстеження і невикористання необхідного контрацептиву у порівнянні з використанням контрацептиву.

Клас ”С” –проведення даного обстеження не забезпечує будь-якої суттєвої гарантії безпеки
⇐ Назад
1
2
3
4
56