Перебіг середньої тяжкості
Етіологія
Збудник Corynebacterium diphtheriae належить до роду Corynebacterium, сімейства Corynebacteriaceae, є аеробом, не утворює спор і капсул. Морфологічно являє собою грампозитивну паличку із потовщеннями на кінцях (булавовидна форма через тільця Бабеша-Ернста). У мазках дифтерійні палички розташовані під кутом одна до одної подібно до латинської літери V. Завдяки таким характерним морфологічним властивостям вони й отримали свою назву (грец. korýne (κορινε) — вузловий стрижень, булава).
Ускладнення.
Найчастіше ускладнення спостерігають при дифтерії ротоглотки (в основному при поширеній і токсичній формах) і при дифтерії гортані. При цьому здебільшого реєструють інфекційно-токсичний міокардит, інфекційно-токсичний поліневрит, інфекційно-токсичний нефрозонефрит, гостру дихальну недостатність. Ускладнення, що виникають до 9-го дня хвороби, називають ранніми, після 9-го дня — пізніми.
Міокардиту хворих на токсичну дифтерію II—III ступеня розвивається у 90—100 % випадків і стає основною причиною їх смерті. Найчастіше це ускладнення починається з 6—8-го дня хвороби — з'являється різка загальна слабкість, блідість, запаморочення, серцебиття (до 180 за 1 хв), розширення меж серця, систолічний шум над верхівкою, глухість серцевих тонів, знижується артеріальний тиск. На ЕКГ фіксують ознаки ураження міокарда, різноманітні порушення ритму серця. Прогностично несприятливою ознакою є тріада симптомів (тріада Боткіна): блювання, біль у животі й ритм галопу, а також поява різкої вираженої брадикардії (до 40—50 за 1 хв).
Неврологічні ускладнення характеризуються тим, що в першу чергу (уже на 2-му тижні з моменту захворювання) уражуються ті нервові стовбури, що ближче до воріт інфекції (III, VI, VII, IX і Х пари черепних нервів). На 4—6-му тижні в патологічний процес утягуються дистальні нервові провідники. Це спричиняє виникнення в'ялих парезів і паралічів м'язів тулуба й кінцівок, що через 3—12 міс піддаються зворотному розвитку. Найбільшу небезпеку для життя хворих становлять парези й паралічі гортанних, дихальних міжребрових м'язів і діафрагми.
Нефрозонефрит виникає в гострий період хвороби, характеризується протеїнурією до ЗО г/л, лейкоцитурією, циліндрурією. Іноді у хворих на токсичну дифтерію розвивається гостра недостатність нирок з оліго- чи анурією, гіперазотемією.
Дифтерія гортані у дітей часто ускладнюється гострою дихальною недостатністю. Причиною асфіксії у дорослих і дітей може стати також низхідний круп, іноді настає раптова зупинка дихання з летальним наслідком під час виконання операції трахеотомії.
Догляд.
Госпіталізація на дифтерію хворих чи з підозрою на неї, а також бактерюносіїв є обов'язковою. Пацієнтів із дифтерією направляють до інфекційної лікарні, де розміщують в окремих палатах спеціалізованих лікувальних відділень або ізольованих боксах на 1—2 людини. У разі токсичної форми хворих транспортують тільки лежачи, а у відділення приносять на ношах.
Для хворого на дифтерію має велике значення фізичний і психічний спокій. Суворий ліжковий режим необхідний протягом від 7 днів (при локалізованих формах) до 6—7 тиж і більше — при токсичних формах, а у випадку розвитку дифтерійного міокардиту або паралічів — до повного видужання. При токсичній дифтерії ліжкового режиму дотримуються дуже суворо: сестра слідкує, щоб хворий самостійно не повертався з боку на бік, не сідав. Хворих на ускладнену дифтерію забезпечують індивідуальним доглядом медичної сестри. Розширення режиму, особливо перше вставання з ліжка, повинно проводитися поступово і дуже обережно. У першу чергу це стосується хворих на міокардит — недотримання режиму може спричинити зупинку серця та смерть. Хворим, що перенесли дифтерійний міокардит, забороняють значні фізичні навантаження принаймні протягом декількох місяців.
Приміщення для хворих на дифтерію має бути просторим та світлим, його треба добре провітрювати. При догляді за тяжкохворими з токсичними й геморагічними формами дифтерії ротоглотки потрібно турбуватися про підтримання чистоти у ротовій порожнині, глотці й носових ходах, звільняючи їх від некротичних мас, слизу й плівок, що утворилися. Для цього проводять туалет ротоглотки (полоскання слабким дезінфекційним розчином, підігрітим до температури 38 °С, оброблення ватними тампонами, змоченими цими розчинами). Слід мати на увазі, що видалення дифтерійних плівок механічно (шпателем або пінцетом) завжди призводить до погіршення місцевого процесу й посилення загального токсикозу. Для полоскання й обробки слизових оболонок можуть бути використані такі розчини: перекис водню (1—2 столові ложки на 1 склянку води), 2 % розчин борної кислоти, 1—2 % розчин натрію гідрокарбонату, 0,05 % розчин калію перманганату тощо.
Після введення протидифтерійної сироватки медична сестра | повинна вести за хворим інтенсивне спостереження для надання невідкладної медичної допомоги у разі розвитку анафілактичного шоку або гострого набряку Квінке. За хворими встановлюють також ретельний нагляд для виявлення ознак крупу; утруднене дихання, "гавкаючий" кашель, утягування міжребрових проміжків, ціаноз, частий пульс. Такі пацієнти повинні напівсидіти в ліжку. Медична сестра має до приходу лікаря зробити дитині ванну чи гірчичне обгортання, приготувати інструменти для інтубації чи трахеотомії, шприци, глюкокортикостероіди для парентерального введення. При стенозі II і III ступеня пацієнтам дають кисень за допомогою носових катетерів або маски. Якщо хворому зроблено інтубацію або трахеотомію, біля нього повинна постійно бути досвідчена медична сестра. Потрібно уникати всього, що може зумовити неспокій хворого (це призводить до розвитку чи посилення стенозу). Маленьких дітей загортають із руками в простирадло або прибинтовують до рук лонгети, щоб вони не могли витягнути трубку за нитку. Якщо відбувається закупорювання її густим слизом або плівками, у хворого посилюються стенотичні явища, починає вислуховуватися клекотливе дихання. У таких випадках необхідно терміново викликати лікаря для вирішення питання про необхідність вилучення трубки, щоб прочистити її або усунути зовсім.
У разі різкого погіршення стану хворого необхідно перевести його для подальшого лікування до реанімаційного відділення. Транспортування хворих на дифтерію, ускладнену інфекційно-токсичним шоком, здійснюють на ношах з дещо опущеним узголів'ям, а при дихальній і серцево-судинній недостатності — напівсидячи. Під час транспортування продовжують заходи невідкладної допомоги.
При дифтерії очей, вух, статевих органів, ран застосовують місцеву терапію у вигляді крапель, примочок і мазей, що містять еритроміцин чи антибіотики тетрациклінової групи.
Під час догляду за хворим на дифтерію персонал повинен ретельно мити руки, користуватися масками-респіраторами, замінювати одяг у разі виходу з відділення, періодично проходити обстеження на носійство дифтерійної палички (мазки з носоглотки). Проводять поточну дезінфекцію. Обробці піддають білизну, постіль, іграшки. Для цього використовують 1—2 % розчин хлораміну, кип'ятіння або оброблення речей у парових чи пароформалінових камерах.
Догляд.
Госпіталізація на дифтерію хворих чи з підозрою на неї, а також бактерюносіїв є обов'язковою. Пацієнтів із дифтерією направляють до інфекційної лікарні, де розміщують в окремих палатах спеціалізованих лікувальних відділень або ізольованих боксах на 1—2 людини. У разі токсичної форми хворих транспортують тільки лежачи, а у відділення приносять на ношах.
Для хворого на дифтерію має велике значення фізичний і психічний спокій. Суворий ліжковий режим необхідний протягом від 7 днів (при локалізованих формах) до 6—7 тиж і більше — при токсичних формах, а у випадку розвитку дифтерійного міокардиту або паралічів — до повного видужання. При токсичній дифтерії ліжкового режиму дотримуються дуже суворо: сестра слідкує, щоб хворий самостійно не повертався з боку на бік, не сідав. Хворих на ускладнену дифтерію забезпечують індивідуальним доглядом медичної сестри. Розширення режиму, особливо перше вставання з ліжка, повинно проводитися поступово і дуже обережно. У першу чергу це стосується хворих на міокардит — недотримання режиму може спричинити зупинку серця та смерть. Хворим, що перенесли дифтерійний міокардит, забороняють значні фізичні навантаження принаймні протягом декількох місяців.
Приміщення для хворих на дифтерію має бути просторим та світлим, його треба добре провітрювати. При догляді за тяжкохворими з токсичними й геморагічними формами дифтерії ротоглотки потрібно турбуватися про підтримання чистоти у ротовій порожнині, глотці й носових ходах, звільняючи їх від некротичних мас, слизу й плівок, що утворилися. Для цього проводять туалет ротоглотки (полоскання слабким дезінфекційним розчином, підігрітим до температури 38 °С, оброблення ватними тампонами, змоченими цими розчинами). Слід мати на увазі, що видалення дифтерійних плівок механічно (шпателем або пінцетом) завжди призводить до погіршення місцевого процесу й посилення загального токсикозу. Для полоскання й обробки слизових оболонок можуть бути використані такі розчини: перекис водню (1—2 столові ложки на 1 склянку води), 2 % розчин борної кислоти, 1—2 % розчин натрію гідрокарбонату, 0,05 % розчин калію перманганату тощо.
Після введення протидифтерійної сироватки медична сестра | повинна вести за хворим інтенсивне спостереження для надання невідкладної медичної допомоги у разі розвитку анафілактичного шоку або гострого набряку Квінке. За хворими встановлюють також ретельний нагляд для виявлення ознак крупу; утруднене дихання, "гавкаючий" кашель, утягування міжребрових проміжків, ціаноз, частий пульс. Такі пацієнти повинні напівсидіти в ліжку. Медична сестра має до приходу лікаря зробити дитині ванну чи гірчичне обгортання, приготувати інструменти для інтубації чи трахеотомії, шприци, глюкокортикостероіди для парентерального введення. При стенозі II і III ступеня пацієнтам дають кисень за допомогою носових катетерів або маски. Якщо хворому зроблено інтубацію або трахеотомію, біля нього повинна постійно бути досвідчена медична сестра. Потрібно уникати всього, що може зумовити неспокій хворого (це призводить до розвитку чи посилення стенозу). Маленьких дітей загортають із руками в простирадло або прибинтовують до рук лонгети, щоб вони не могли витягнути трубку за нитку. Якщо відбувається закупорювання її густим слизом або плівками, у хворого посилюються стенотичні явища, починає вислуховуватися клекотливе дихання. У таких випадках необхідно терміново викликати лікаря для вирішення питання про необхідність вилучення трубки, щоб прочистити її або усунути зовсім.
У разі різкого погіршення стану хворого необхідно перевести його для подальшого лікування до реанімаційного відділення. Транспортування хворих на дифтерію, ускладнену інфекційно-токсичним шоком, здійснюють на ношах з дещо опущеним узголів'ям, а при дихальній і серцево-судинній недостатності — напівсидячи. Під час транспортування продовжують заходи невідкладної допомоги.
При дифтерії очей, вух, статевих органів, ран застосовують місцеву терапію у вигляді крапель, примочок і мазей, що містять еритроміцин чи антибіотики тетрациклінової групи.
Під час догляду за хворим на дифтерію персонал повинен ретельно мити руки, користуватися масками-респіраторами, замінювати одяг у разі виходу з відділення, періодично проходити обстеження на носійство дифтерійної палички (мазки з носоглотки). Проводять поточну дезінфекцію. Обробці піддають білизну, постіль, іграшки. Для цього використовують 1—2 % розчин хлораміну, кип'ятіння або оброблення речей у парових чи пароформалінових камерах.
Легкий перебіг
Характеризується незначним токсикозом: невеликою загальною слабкістю, температура тіла протягом всієї хвороби може залишатися нормальною або субфебрильною. Порушень гемодинаміки немає. Місцеві зміни — переважно катаральні, у деяких випадках — острівчасті, рідко — локалізована плівчаста форма дифтерії піднебінних мигдаликів і/або носоглотки. Набряк мигдаликів, язичка — помірний. Можуть збільшуватися підщелепні лімфатичні вузли. Біль в горлі відсутній або незначний. Ускладнення у вигляді міокардиту може виникати і при таких формах у пізні терміни. Для такого міокардиту характерним є доброякісний перебіг.
Перебіг середньої тяжкості
Дифтерія піднебінних мигдаликів, дифтерійний назофарингіт — найчастіша локалізація при цьому ступені тяжкості. Починається гостро, характерним є помірний токсикоз. Хворі скаржаться на загальну слабкість, розбитість, ломоту у тілі, головний біль. Температура тіла зазвичай сягає 38 —38,5 °C, але може залишатися і субфебрильною. Біль у горлі часто помірний, не займає ведучого місця серед скарг. При огляді виявляється блідість шкіри, незначний ціаноз губ і слизових оболонок; в ротоглотці — характерне фібринозне нашарування на мигдаликах, яке може розповсюджуватися на м'яке піднебіння, язичок та ін. (розповсюджена форма), а також на сусідні анатомічні області (комбінована форма). Процес може мати й однобічний характер. Пальпуються збільшені, дещо болючі підщелепні лімфовузли. Може з'явитися незначний набряк у підщелепній ділянці. Часто ускладнюється міокардитом і/або поліневритом. Іноді виявляється мононеврит у вигляді парезу м'якого піднебіння. Ці ускладнення носять переважно доброякісний характер і наслідків не залишають.
Тяжкий перебіг
Може зустрічатися при локалізованих формах, але частіше — при розповсюджених і комбінованих. Характерним є гострий початок, висока температура в перші дні. В подальшому можливе її зниження до субфебрильної і/або навіть нормальної на тлі значного погіршення стану. Хворі скаржаться на головний біль, ломоту у м'язах і суглобах, утруднення дихання, безсоння, значну загальну слабкість, відсутність апетиту і іноді блювання. Біль у горлі нерідко відступає на другий план. Хворого більше турбує відчуття «кома в горлі», утруднення ковтання. При загальному огляді звертає увагу виразна блідість шкіри, ціаноз губ, носогубного трикутника, нігтьових фаланг. При огляді мигдаликів і глотки спостерігається ціаноз, значно виражений набряк. Нерідко слизову детально оглянути не вдається, тому що вона покрита суцільним брудно-сірим плівчастим нальотом. Мигдалики змикаються, не дозволяючи оглянути глотку. При об'єктивному обстеженні хворого: глухість серцевих тонів, тахікардія, іноді — різні аритмія, брадикардія або навіть ембріокардія (через порушення провідності). Навіть за невеликого фізичного навантаження виникає задишка, яка поступово зникає у спокої. Часто з'являється набряк шиї різної розповсюдженості — від підщелепної ділянки до ключиць і нижче. Збільшені задньошийні та підщелепні лімфовузли. Пропальпувати чітко їх не завжди вдається через набряк підшкірної клітковини. Хвороба швидко прогресує. Знижується артеріальний тиск, задишка зберігається і в спокої. Майже завжди виявляється ранній міокардит з порушеннями провідності, серцевого ритму і проявами недостатності кровообігу. Поліневрит з′являється вже наприкінці першого тижня хвороби. Досить часто приєднується ураження нирок.
Гіпертоксичний перебіг
Для нього характерні ті ж самі прояви, що і для тяжкої форми, але ці зміни розвиваються надзвичайно швидко. У хворого вже на 1 —3 добу від початку хвороби може наступити смерть від інфекційно-токсичного шоку (ІТШ). Особливістю є те, що місцеві прояви іноді значно відстають від загальнотоксичних. Це утруднює діагностику. На слизовій м'якого і твердого піднебіння можуть з'явитися геморагії. Тоді плівки набувають чорного кольору, що є грізною ознакою і свідчить про розвиток ДВЗ-синдрому. Варіантом гіпертоксичного перебігу є геморагічний варіант, що характеризується раннім розвитком ДВЗ-синдрому. Він проявляється геморагічним просочуванням фібринозних плівок, значним набряком шиї, геморагіями на шкірі та крововиливами у різні внутрішні органи.
Дифтерія гортані і трахеї
Ларинготрахеальна дифтерія (або дифтерійний круп) як самостійна форма у дорослих зустрічається досить рідко, зазвичай, у поєднанні з дифтерією мигдаликів та/або носоглотки. Буває у вигляді локалізованої форми (вражається лише гортань) і розповсюдженій (окрім гортані вражаються трахея і навіть бронхи). При ларинготрахеальній дифтерії загально-інтоксикаційний синдром виражений досить помірно завдяки слабкому всмоктуванню токсину. Тяжкість стану обумовлюється розвитком виразної гіпоксії внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів, обтурації їх плівками. Чим нижче рівень патологічного процесу (бронхи і навіть бронхіоли), тим більше виражені ознаки гострої дихальної недостатності. Дифтерія гортані має більш легкий перебіг у дорослих, ніж у дітей. Це пов'язано з анатомічними особливостями дитячого віку. Тому класична тріада дифтерійного крупу характерна саме для дітей — осиплий голос, грубий гавкаючий кашель і голосне стенотичне дихання. Ці прояви можуть бути відсутні у дорослих.
Дифтерійний круп у своєму розвитку проходять послідовно 3 стадії:
I-а стадія — катаральна, коли при ларингоскопії виявляється лише набряк та ціаноз/гіперемія слизової оболонки. При цій стадії загальний стан хворого порушений мало — загальна слабкість, відсутність апетиту, температура тіла може залишатися нормальною або субфебрильною. Клінічні симптоми наростають поступово. За кілька годин з'являється вологий кашель, осиплість голосу, за добу кашель стає гавкаючим.
II-а стадія — стенотична. За 2 —3 доби при відсутності лікування круп переходить до наступної стадії — стенотичної. Виникає утруднення при вдиханні повітря. Дихання стає голосним. З'являється втягнення міжреберних проміжків. Голос афонічний, кашель — беззвучний. Хворі неспокійні, не знаходять собі місця у постелі. Наростає ціаноз губ, кінчика носа, пальців. Тони серця приглушені, наростає тахікардія. Артеріальний тиск може дещо знижатися. Тривалість цього періоду коливається від кількох годин до 2 —3 діб.
III-а стадія — асфіктична — характеризується наростаючими ознаками гострої дихальної недостатності. Дихання часте, поверхневе, аритмічне, наростає ціаноз. Хворі намагаються зайняти більш вигідне, зручне положення. Пульс частий, аритмічний, знижується артеріальний тиск. Від значної гіпоксії страждає перш за все ЦНС, що проявляється сплутаністю свідомості, потім її втратою, судомами і смертю.
В тому випадку, коли ушкоджене усе трахео-бронхіальне дерево, клінічні симптоми можуть наростати дуже швидко. З моменту появи перших ознак захворювання до смерті від асфіксії проходить від декількох годин до 2 —3 діб. Особливу загрозу представляє наявність плівок у трахеї. Рухливий неспокій хворого та кашель сприяють відторгненню плівок. «Сівши» на біфуркацію трахеї вини призведуть до раптової смерті.
Інші форми дифтерії
Дифтерія переднього відділу носу відноситься до досить рідких клінічних варіантів.
За характером патологічного процесу її поділяють на:
· катаральну форму;
· катарально —виразкову форму;
· плівчасту форму.
Дифтерія іншої локалізації — очей, шкіри, ран, поверхневих статевих органів майже завжди вторинна.