ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра хірургії №2

Зав. кафедри хірургії №2 ОНМедУ,

Лауреат Державної премії України,

Заслужений лікар України,

Д.мед.н., професор Запорожченко Б.С.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

ПІБ:

Клінічний діагноз: основне захворювання

ускладнення

супутнє захворювання

Початок курації: число, місяць, рік

Кінець курації: число, місяць, рік

Куратор: студент (-ка) ________ курсу ____ гр.

(ПІБ)

Викладач: ПІБ

Кров на РВ взята ____________ Дата і час поступлення ____________ Педикульоз ___________

Кров на ВІЛ взята ___________ Дата і час виписки ________________ Короста ______________

Група крові ________________ Проведено ліжно-днів _____________ Вірусний гепатит _______

Резус-належнісь _____________

З внутрішнім лікарняним режимом ознайомлений (на)

Види транспортування (на каталці, кріслі, може йти)

МЕДИЧНА КАРТА № _________ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

1. Прізвище, ім’я, по батькові ________________________________________________________________________

2. Вік (повних років, для дітей до 1 року – місяців, до 1 місяця – днів) ______3. Стать ______

4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Місце роботи, професія або посада (для тих, хто вчиться – місце навчання, для інвалідів – група)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Ким направлений хворий __________________________________________________________________________

7. Доставлений в стаціонар за екстреними показаннями: так, ні через ________ годин після початку захворювання госпіталізований в плановому порядку (підкреслити).

8. Діагноз при направленні

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

9.Діагноз при поступленні ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Діагноз клінічний __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата встановлення _________________

11. Діагноз заключний клінічний

основний __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ускладнення основного

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

супутній __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Госпіталізований в поточному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити), всього___________ раз.

13. Хірургічні операції, метод знеболювання і післяопераційні ускладнення:

14. Інші види лікування (для хворих із злоякісними пухлинами – спеціальне лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапія, комплексне, паліативне, симптоматичне – підкреслити).

15. Побічна для ліків______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

16. Відмітка про видачу листа непрацездатності:

№______________з_______________по_______________№_______________з______________по

№______________з_______________по_______________№_______________з______________по______________№

17. Наслідок захворювання: виписаний з одужанням , з покращенням, без змін, з погіршенням, виписаний на поруки для психічних лікарень, переведений в іншу установу___________________________________________

Помер в приймальному відділенні, померла вагітна до 28 тижнів, після 28 тижнів, породілля.

18. Для застрахованих: працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, постійно втрачена в зв’язку з даним захворюванням, з інших причин (підкреслити).

19. Для тих, хто поступає на експертизу – висновки ______________________________________________________

20. Особливі відмітки:________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Огляд на педикульоз _____________________________________________________________________________

- Огляд на коросту _______________________________________________________________________________

- Гемотрансфузії_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Алергія________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Профогляд на онкологічні захворювання:

Шкіра___________________________________

Губа____________________________________

Шлунок__________________________________

Кишечник________________________________

Пряма кишка______________________________

Матка____________________________________

Молочні залози____________________________

Підпис завідувача відділення______________________

Підпис лікаря_____________________________

Дата і час огляду ___________________________________________________________________

Скарги (з деталізацією) ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опитування по системах

а) Серцево-судинна система:

Біль в ділянці серця _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Серцебиття ________________________________________________________________________ Перебої в роботі серця_______________________________________________________________
Задишка __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Набряки __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Підвищення чи пониження артеріального тиску ________________________________________

__________________________________________________________________________________

б) Система дихання:

Дихання __________________________________________________________________________ Задишка_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Приступи ядухи____________________________________________________________________
Кашель______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Біль у грудях_______________________________________________________________________

Кровохаркання_____________________________________________________________________

в) Система травлення:

Апетит____________________________________________________________________________

Спрага____________________________________________________________________________Печія_____________________________________________________________________________Відрижка__________________________________________________________________________
Нудота_________________________________Блювання__________________________________Ковтання__________________________________________________________________________
Гази______________________________________________________________________________Біль при дефекації__________________________________________________________________
Закрепи___________________________________________________________________________Кровотеча з прямої кишки____________________________________________________________

г) Сечостатева система:

Біль в поперековій ділянці___________________________________________________________
Сечовиділення____________________________________Скільки разів мочиться ___________
Колір сечі_________________________________________________________________________

Загальна кількість сечі за добу________________________________________________________

Набряки повік ______________________________Набряки на лиці_________________________

д) Нервова система:

Настрій_____________________________Характер ______________________________________
Працездатність______________________________Сон____________________________________
Судоми, припадки __________________________________________________________________

е) Органи чуттів:

Неприємні відчування в очах_________________________________________________________
Сльозотечі ________________________________________________________________________

Зниження слуху_________________________Біль у вухах_________________________________
Нюх____________________________________Смак______________________________________

ж) Опорно-руховий апарат:

Біль у суглобах, кістках, хребті _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Рухи в суглобах ____________________________________________________________________
Парестезії__________________________________Оніміння кінцівок________________________
Вимушені періодичні зупинки під час ходьби ___________________________________________
Біль у м’язах _______________________________________________________________________

з) Ендокринна система:

Спрага___________________________________Поліурія__________________________________
Збільшення ваги тіла________________________________________________________________

Анамнез захворювання

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез життя____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вірусний гепатит_________________________Туберкульоз_______________________________
Вен.захворювання____________________________________Малярія_______________________
Алергічні реакції___________________________________________________________________

Об’єктивне обстеження

Загальний стан хворого______________________________________________________________
Положення в ліжку__________________________________________________________________
Свідомість_________________________________________________________________________
Шкіра і слизові_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________Товщина шкіряної складки____________________
Родимі плями і утворення____________________________________________________________
Підшкірна клітковина _______________________________________________________________
Периферійні лімфовузли:

Шийні__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Потиличні______________________________Надключичні______________________________

Підпахвові_______________________________Пахвинні________________________________

Огляд дільниці шиї та пальпація щитовидної залози______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Огляд грудної клітки________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпація грудної клітини___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкусія грудної клітки______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Висота стояння верхівок легень____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ширина полів Креніга____________________________________________________________________________

Топографічна перкусія легень

При аускультації в легенях дихання __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хрипи ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Крепітація___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Шум тертя плеври __________________________________________________________________________________

Пальпація ділянки серця_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Межі серці (відносна тупість)

Аускультація серця

Тони __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пульс ____________ на 1 хв., ритмічний, неритмічний __________________________________________________________________________________
наповнення ___________________________________напруга _____________________________ __________________________________________________________________________________

Симетричність_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АТ ____________________мм.рт.ст.

Зубна формула

Зів__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Язик________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Огляд живота______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпація живота __________________________________________________________________________________

Перистальтика _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптоми подразнення очеревини (які і де) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Печінка ___ пальпується: щільна горбиста; край: гострий тупий, нижче реберної дуги на______
болюча______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жовчний міхур __________________________________________________________________________________

Інші зміни в печінці __________________________________________________________________________________

Висота печінкової тупості____________________________________________________________

Селезінка______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нирки ______ пальпуються (справа, зліва) рухома, збільшена, болюча ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптом Пастернацького ( + - ) справа, зліва____________________________________________

Молочні залози_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Периферійні судини (які, пульсація, аускультація) __________________________________________________________________________________

Локальний статус __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інші додаткові данні __________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Попередній діагноз

Основний___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ускладнення______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Супутній _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата______________________ Підпис________________________________

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 3
• 456
• 7
• Далее ⇒