Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов
Острая тромбоэмбологенная ишемия кишечника – одно из тяжелейших заболеваний брюшной полости. Острую ишемию кишечника вызывают, как правило, эмболыиз левых камер сердца или тромбоз мезентериального сосуда вследствие его дегенеративного поражения (атеросклероз, эндартериит, узелковый периартериит, фиброзно-мышечная дисплазия).
С и м п т о м ы. Клиническая картина – в первые 1-6 часов острой артериальной ишемии возникают ишемические спастические боли, гиперперистальтика схваткообразного типа, 7-12 часов (“светлый промежуток”) – при стихании болей прогрессирующее поражение стенки кишки. Более 12 часов - паралитический илеус - кровавый понос, токсикоз, перитонит.
Эмболия протекает более “злокачественно”, т.к. коллатеральное русло кишки неподготовлено к прекращению кровотока в магистральной артерии брыжейки. Тромбоз, как правило, осложнение атеросклеротического поражения, коллатеральные сосуды развиты, поэтому клинические поражения менее выражены. Дифференциальный диагноз инфаркта кишечника затруднителен, а чаще невозможен без проведения эксплоративной лапароскопии или лапаротомии.
Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь. Инфузионная терапия.
Г о с п и т а л и з а ц и я. Экстренная на носилках в хирургический стационар.
Тромбоз и эмболия крупных артерий
Тромбоз – окклюзия сосуда на фоне предшествующего атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Эмболия – окклюзия сосуда принесенным током крови эмболом (тромботические массы, обломки атеросклеротических бляшек, вегетации, реже – воздух или жир). Тромбоз и эмболия приводят к тромбоэмбологенной ишемии. Тромбоз протекает более доброкачественно, т.к. в результате предшествующего поражения магистрального сосуда развивается коллатеральное кровоснабжение.
С и м п т о м ы. Клиническая картина зависит от локализации закупорки и состояния коллатерального русла. Классическая картина острой некомпенсированной ишемии конечности – боль и парестезии, побледнение и похолодание, исчезновение пульсации ниже окклюзии. Необратимая ишемия сопровождается контрактурой, потерей болевой и тактильной чувствительности, а в последующем гангреной конечности.
Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь. Подкожное введение 10 тыс. ЕД гепарина, инфузионная терапия, спазмолитики, наркотики.
Г о с п и т ал и з а ц и я. Экстренная на носилках. При некомпенсированной ишемии - в отделение сосудистой хирургии для эмболэктомии баллонным катетером Фогарти, при необратимой ишемии - в хирургическое отделение для ампутации.
Аневризма брюшной аорты
Аневризма брюшной аорты – расширение аорты до диаметра 4 см и более, как правило, атеросклеротического или инфекционного генеза. Грозными осложнениями аневризмы являются разрыв и расслоение.
С и м п т о м ы. Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается резкой разлитой болью в животе. Боль часто иррадиирует в поясничную область. Общее состояние тяжелое и обусловлено георрагическим шоком. В околопупочной области пальпируется округлое, плотно-эластичное, пульсирующее образование. Часто отмечаются симптомы раздражения брюшины (перитонизм обусловлен забрюшинной гематомой или гемоперитонеумом). При аускультации над аортой выслушивается сосудистый шум. Пульсация бедренных артерий и артерий стоп может отсутствовать из-за тромбоэмболических осложнений
Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь: инфузионная терапия. Не рекомендуется повышать систолическое давление выше 100-110 мм рт.ст.
Г о с п и т а л и з а ц и я: экстренная на носилках в отделение сосудистой хирургии.
Местное обезболивание противопоказано при:
· выраженной гиповолемии с тенденцией к артериальной гипотонии,
· синусовой брадикардии с частотой сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту,
· синдроме слабости синусового узла и атриовентрикулярной блокаде,
· печеночной и почечной недостаточности ввиду опасности передозировки и кумуляции.
Острая тромбоэмбологенная ишемия конечностей – хирургическое
заболевание, приводящее, как правило, к инвалидизации, а при возникновении осложнений к летальности
ПРОТОКОЛ: ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК)
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ГИ)
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (САК)
ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ.
Для этих форм ОНМК - характерно острое начало: головная боль, тошнота, рвота, внезапное (или быстрое) угнетение сознания, подъем АД, судорожный синдром.
Чаще развиваются на фоне физической или эмоциональной нагрузки, во время бодрствования.
Для ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (кровоизлияние в вещество мозга) характерно быстрое появление очаговой неврологической симптоматики: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные растроиства.
При САК – преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингиальные симптомы появляются через несколько часов.
При ОСТРОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, как форме ПНМК, в клинике преобладает синдром внутричерепной гипертензии: резкая распирающая головная боль, тошнота, рвота, иногда угнетение сознания, судорожные синдромы и умеренно выраженная очаговая симптоматика.
Рекомендован срочный осмотр невролога или нейрохирурга.
Консультативную помощь может оказать врач ДКПН.
Геморрагические формы ОНМК могут протекать с быстрым угнетением витальных функций (дыхания, сердцебиения) и требуют интенсивной терапии и вызова в помощь реанимационных бригад скорой помощи.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ИИ), ПРЕХОДЯЩЕЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК)
Ишемические формы ОНМК развиваются на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни или их сочетания, К ИИ могут приводить заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями коагуляции, анемия. Клинические проявления – постепенное (на протяжении часов или минут) нарастание неврологических симптомов (парезы конечностей, поражение черепных нервов, выпадения различных видов чувствительности, расстройства речи или памяти, нарушения зрения, глотания, координации и пр.), соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Выраженность очаговой симптоматики не редко преобладает над общемозговой.
ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ могут развиваться на фоне нормального и даже пониженного АД, часто выявляются после сна.
При тромбэмболиях – начало более внезапное.
В случае ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК, ТИА), очаговая неврологическая симптоматика, вследствие быстротечности локальной ишемии мозга, подвергается полному регрессу за период менее 24 часа.
Дифференциальный диагноз проводят с ЧМТ, опухолями и воспалительными заболеваниями головного мозга, эпилепсией, эндогенными и экзогенными интоксикациями, патологией глаз или ЛОР-органов и др.
Рекомендована срочная консультация невролога. При необходимости вызов неврологической бригады СП.
| |
ОИДАЛЬНОЕ
ПРОТОКОЛ:
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
СУДОРОЖНЫЙ припадок – внезапный приступ тонических сокращений и/или клонических подергиваний различных групп мышц. Имеются разновидности эписиндромов:
Генерализованный судорожный припадок – клонико-тонические судороги или тонико-клонические судороги в конечностях сопровождаются утратой сознания, аритмией дыхания, цианозом лица, пеной у рта, часто прикусом языка. 2-3 минуты приступа, сменяются комой, а далее глубоким сном или спутанностью сознания. После приступа зрачки расширены, без реакции на свет, цианоз и гипергидроз кожи, артериальная гипертензия, иногда очаговая неврологическая симптоматика (паралич Тодда).
Простые парциальные судорожные припадки – без утраты сознания, клонические или тонические судороги в отдельных группах мышц. Возможна генерализация.
Комплексные парциальные припадки – сопровождаются нарушением сознания, изменением поведения с торможением двигательной активности или психомоторным возбуждением. По окончанию приступа отмечается амнезия. Нередко перед припадком может быть АУРА (разные формы «предчувствия»)
Несколько судорожных приступов подряд –серии или статусы - являются опасными для жизни больного состояниями.
Эпилептический статус – фиксированное состояние продолжительного судорожного приступа (более 30 минут) или нескольких приступов, повторяющихся через короткие интервалы времени, между которыми больной не приходит в сознание или сохраняется постоянная фокальная двигательная активность. Различают судорожную и бессудорожную формы статуса. К последниму виду относятся повторяющиеся абсансы, дисфории, сумеречные состояния сознания.
Дифференциальный диагноз проводят между генуинной («врожденной») и симптоматической эпилепсией (ОНМК, ЧМТ, нейроинфекция, опухоли, туберкулез, синдром МАС, фибрилляция желудочков, эклампсия) или интоксикации.
На ДГЭ выявить причины эписиндрома крайне трудно.
ПРИМЕЧАНИЕ: аминазин не является противосудорожным препаратом. Сульфат магния малоэффективен при купировании судорожного припадка. При гипокальциемических судорогах: 10-20 мл 10% р-ра глюконата или хлорида кальция.При гипокалиемических судорогах: панангин, аспаркам, их аналоги в/в, хлористый калий 4% в/в капельно.
| |
ПРОТОКОЛ: МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ
И ХОЛИНЭРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ
| | | |
| Миастения – приобретенное аутоиммунное заболевание, характеризующиеся патологической слабостью и утомляемостью мышц. Миастенический синдром наблюдается при поражениях щитовидной железы, полимиозитах, злокачественных опухолях и некоторых хронических интоксикациях.
МИАСТЕНИЧЕСКИЙ КРИЗ – внезапное ухудшение состояние у больных с миастенией, представляющее угрозу его жизни, из-за возникающей недостаточности внешнего дыхания или грубых бульбарных расстройств.
Причина кризов – нерегулярный приём прозерина и других антихолинэстеразных препаратов, ОРВИ и другие инфекционные заболевания, психоэмоциональные и физические перенапряжения, начало менструаций. При этом диагностически характерно: нарастание мышечной слабости до полного паралича при повторении в частом ритме движений. Первым появляется двоение в глазах, опущения век, слабость в жевательной и мимической мускулатуре, мышцах проксимальных отделов конечностей, а затем и в дыхательной мускулатуре. Состояние хуже к вечеру, улучшается после отдыха и сна.
Дифференциальный диагноз чаще приходится проводить с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
При передозировке антихолинэстеразных препаратов (прозерина) у больных возможно развитие ХОЛИНЭРГИЧЕСКОГО КРИЗА. При этом возникают признаки мускариновой и никотиновой интоксикации: возбуждение, узкие зрачки, слюнотечение, бледные, холодные, мраморные кожные покровы; фибриллярные подергивания, боли в животе, нередко нарушения дыхания. Отмечается повышение потребности в антихолинэстеразных препаратах и снижении силы мышц после их применения.
Больные с обоими видами кризов подлежат экстренной госпитализации в ОРИТ или неврологические отделения.
| |
|
| | |
ПРОТОКОЛ: ЧЕРЕПНОМОЗГОВАЯ ТРАВМА
| | | |
| | УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА (УГМ): сочетание общемозговой и очаговой симптоматики.
УГМ легкой степени: утрата сознания до 10-15 мин, последующее угнетение сознания (оглушение) – не более 2 часов. Очаговая «микросимптоматика». Невыраженная ассиметрия рефлексов.
УГМ средней степени: утрата сознания до 2 часов с последующим длительным угнетением сознания. Отчетливая очаговая симптоматика: ассиметрия лица, глазодвигательные нарушения, парезы конечностей. В зависимости от локализации ушиба могут быть: артериальная гипертензия, тахикардия, тахипноэ или артериальная гипотензия, брадикардия и брадипноэ. При нарушении проходимости ВДП – расстройства дыхания периферического характера.
УГМ тяжелой степени: длительная (часы, дни) глубокая утрата сознания (сопор, кома). Грубая очаговая симптоматика: глазодвигательные нарушения – расходящееся косоглазие, «плавающие» движения глазных яблок; парезы, параличи конечностей (нередко двухсторонние), патологические стопные знаки (симптом Бабинского). Может наблюдаться судорожный синдром. Более выраженные нарушения гемодинамики, нарушения дыхания центрального типа.
СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА: развивается при УГМ (как правило, тяжелой степени), обусловлено внутричерепной гематомой, вдавленными переломами костей свода черепа, инородными телами, отёком мозга.
Признаки внутричерепной гематомы: анизокория (широкий зрачок на стороне очага), гемипарез (на противоположной очагу стороне), брадикардия, эпилептиформные припадки,
«Светлый промежуток».
Признаки перелома костей основания черепа:
гематомы области орбит (синдром «очков»), гематомы сосцевидных областей («заушные» гематомы), назо-, оторрея.
| |
| ЧМТ — собирательное понятие, включающее в себя повреждение покровов черепа (кожу, апоневроз, мышцы, костный скелет черепа) и содержимого черепной коробки (оболочки мозга, вещество мозга, черепные нервы, кровеносные сосуды, ликворосодержащие ёмкости и ликворопроводящие пути).
Закрытая ЧМТ – повреждение содержимого черепной коробки без повреждения покровов черепа.
Открытая непроникающая ЧМТ – повреждение покровов черепа и содержимого черепной коробки без травмы твердой мозговой оболочки.
Открытая проникающая ЧМТ – то же с повреждением твердой мозговой оболочки.
Сочетанная черепно-мозговая травма – ЧМТ, сочетающаяся с механическим повреждением других отделов человеческого организма.
Комбинированная черепно-мозговая травма – ЧМТ, сочетающаяся с другими видами повреждения – химическим, термическим, токсическим и др.
Выделяют следующие формы ЧМТ:
― сотрясение головного мозга
― ушиб головного мозга (легкой степени, средней тяжести, тяжелой степени)
― сдавление головного мозга.
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (СГМ): кратковременная утрата сознания, с последующим оглушением (до 30 мин) и/или амнезия. Наличие общемозговой симптоматики (тошнота, рвота, головная боль, головокружение, светобоязнь). Отсутствие очаговой неврологической симптоматики.
| |
|