Все раны, кроме ран, наносимых стерильным инструментом во время операции, следует считать инфицированными.
Признаки ран. 1. Боль, возникает вследствие раздражения и повреждения окончаний чувствительных нервов травмированных тканей. Сильные болевые ощущения могут вызвать общую реакцию организма в виде травматического (раневого) шока. 2. Зияние раны - результат расхождение краев раны, степень зияния зависит от расположения, длины и глубины раны, эластичности (упругости) тканей. 3. Кровотечение различной силы и характера (важнейший признак любого ранения), зависит от характера ранения, степени повреждения кровеносных сосудов, их калибра.
Первая помощь. 1. Обнажить поврежденные части тела. С этой целью осторожно снять одежду и обувь, а если это угрожает ухудшением состояния пострадавшего разрезать одежду по швам. 2. Остановить кровотечение. 3. Защитить рану от загрязнения и проникновения в нее микробов. Для этого необходимо дважды смазать края раны 5 % йодной настойкой, а при ее отсутствии – водкой, одеколоном. Правильная обработка раны препятствует развитию осложнений и в 3 раза сокращает время ее заживления. Касаться руками раны и промывать ее водой нельзя. Удалять инородные тела и грязь из раны не рекомендуется, так как это ведет к еще большему инфицированию раны и к осложнениям (раневая инфекция). 4. Ослабить болевые ощущения пострадавшего. 5. Доставить в лечебное учреждение.
Ранения грудной клетки
Ранения грудной клетки могут быть проникающими и непроникающими (сквозные и слепые).
Непроникающие ранения грудной клетки могут сопровождаться значительным разрушением мягких тканей, особенно при ранениях крупнокалиберными пулями, а также повреждением некоторых костей плечевого пояса - лопатки, ключицы, ребер. Они могут сопровождаться закрытой травмой легких, сердца, крупных сосудов.
Проникающие ранения грудной клетки опасны тем, что при них могут повреждаться жизненно важные органы и крупные кровеносные сосуды (сердце, легкие, аорта и др.) ранения которых ведут к тяжелому внутреннему кровотечению и быстрой смерти. Проникающие ранения грудной клетки опасны и без повреждения внутренних органов. Это обусловлено тем, что при ранении в плевральную полость проникает воздух и развивается пневмоторакс.
Пневмоторакс. Различают следующие виды пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. Призакрытом пневмотораксе происходит одномоментное поступление воздуха в плевральную полость, что приводит к умеренному расстройству дыхания и кровообращения. Большие зияющие раны сопровождаются открытым пневмотораксом, при котором воздух во время дыхательных движений грудной стенки входит и выходит из плевральной полости.
Открытый пневмоторакс сопровождается более значительными и опасными для жизни нарушениями дыхания и сердечной недостаточности, чем закрытый. Легкое спадается, средостение при каждом дыхательном движении смещается из стороны в сторону, что вызывает тяжелые расстройства сердечной деятельности. Нарушается приток крови к правому сердцу по верхней полой вене и создается застой крови в большом круге кровообращения. Спавшееся легкое затрудняет прохождение крови по малому кругу, снижается объем циркулирующей крови, и возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Дыхание при открытом пневмотораксе носит парадоксальный характер. При вдохе на неповрежденной стороне грудной клетки легкое расширяется, на поврежденной - спадается. При выдохе, наоборот, здоровое легкое спадается, и часть воздуха из него попадает в расширяющееся при этом ранее спавшееся легкое. При открытом пневмотораксе нарушается функция обоих легких, что приводит к дыхательной недостаточности. Чем больше отверстие в грудной клетке, тем тяжелее течение. Двусторонний открытый пневмоторакс дает высокую смертность. Особенно опасен клапанный, или напряженный, пневмоторакс. Клапан может быть наружным - в ране грудной стенки, и внутренним - в ране легкого. При клапанном пневмотораксе с каждым дыхательным движением в полость плевры поступают все новые порции воздуха, обратному выходу которого препятствует клапан.
Ранения живота (брюшной стенки) чрезвычайно опасны: даже небольшие раны могут быть проникающими, при которых возможно повреждение органов брюшной полости. Наиболее частым и тяжелым видом повреждений живота являются огнестрельные ранения, которые по виду ранящего снаряда делятся на пулевые и осколочные. Особенно тяжело протекают осколочные и множественные ранения.
Среди открытых повреждений живота 75% составляют проникающие ранения и 25% - непроникающие.
Непроникающие ранения живота характеризуются, как правило, изолированным повреждением брюшной стенки. Проникающие ранения живота, особенно множественные, относят к группе наиболее тяжелых. Тяжесть состояния обусловлена такими осложнениями, как развитие раневого шока, внутреннего кровотечения, воспаления брюшины (перитонит), развивающимися у 72% раненых. Характерными симптомами при этом являются: резкая бледность, холодный пот, частый, слабого наполнения пульс, низкое артериальное давление.
Перитонит может развиваться при ранении любого органа брюшной полости. При повреждении печени, почек, поджелудочной железы он возникает от излияния в брюшную полость смешанных с кровью желчи, мочи, панкреатического сока. При сочетании ранения кишечника и паренхиматозного органа тяжесть течения перитонита обусловлена наличием в брюшной полости крови, смешанной с кишечным содержимым (каловый перитонит).
Изолированные повреждения паренхиматозных органов при проникающих ранениях живота встречаются редко (7,2%), значительно чаще они сочетаются с повреждением полых органов брюшной полости. Повреждение печени встречается в 5 раз чаще, чем селезенки. Кроме того, возникает опасное кровотечение и истечение желчи, что создает угрозу развития желчного перитонита. Опасное для жизни внутреннее кровотечение характерно также для повреждений селезенки. Ранения поджелудочной железы с обширными повреждениями ее головки и тела почти всегда являются смертельными вследствие тяжелого кровотечения и шока. Если повреждение поджелудочной железы ограниченное, главную опасность представляют некрозы и тромбозы сосудов, которые возникают вследствие переваривающего действия панкреатического сока, изливающегося в брюшную полость и забрюшинное пространство.
Ранними симптомами проникающих в брюшную полость ранений и развития перитонита являются:
а) неподвижность передней брюшной стенки при дыхании вследствие защитного рефлекторного сокращения мышц;
б) напряжение мышц брюшной стенки;
в) раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга).
Все перечисленные симптомы в совокупности указывают на повреждение органов брюшной полости, что является показанием для неотложной хирургической помощи.
Инфицирование ран
На ранящих предметах и поверхности кожи находятся различные бактерии, которые попадают в рану и инфицируют ее. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями, которые вызывают гнойный воспалительный процесс, что резко ухудшает заживление раны и создает опасность общей гнойной инфекции. Внедрение и размножение микробов, попавших в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом, называется первичной инфекцией. Повторные заражение раны через какой-то промежуток времени после ранения носит название вторичной инфекции. Вторичное инфицирование может произойти при обработке ран грязными руками, использовании загрязненного (нестерильного) перевязочного материала, неправильной обработке ран, неправильном наложении повязки, во время перевязки.
Основными острыми заболеваниями, вызываемыми гноеродными микробами являются: абсцесс, флегмона, рожа, сепсис и др.
Абсцесс(гнойник) - это ограниченное особой (пиогенной) оболочкой скопление гноя в полости, образовавшейся при омертвении и расплавлении тканей в очаге гнойного воспаления.
Абсцессы наблюдаются преимущественно в подкожной клетчатке и реже в различных внутренних органах: в легком, печени и др.
Причины возникновения абсцессов весьма разнообразны: 1) попадание гноеродных микробов в подкожную клетчатку из вне при различных повреждениях кожи;
2) распространение и дальнейшее развитие какого-либо другого воспалительного процесса, например, при фурункулах, рожистом воспалении и др.;
3) внесение гноеродных микробов при нарушении правил асептики;
4) нагноение кровоизлияний и др.
Признаки. Ограниченная болезненная припухлость с покрасневшей кожей, местное повышение температуры и некоторые нарушения функции той части тела, где появился абсцесс. При осторожном ощупывании очага воспаления в нем часто определяется своеобразный признак - флюктуация, обусловленная наличием гноя в полости абсцесса. Иногда наблюдаются и общие явления: повышение температуры тела, озноб, ухудшение общего состояния и др.
Флегмона- это острое разлитое, без четких границ, гнойное воспаление рыхлой клетчатки с переходом ее в омертвение. В зависимости от расположения гнойного процесса различают поверхностные (подкожные) и глубокие (межмышечные и др.) флегмоны.
Причины возникновения флегмон те же, что и абсцессов.
Признаки. Болезненность в области воспаления, быстро распространяющаяся разлитая припухлость, покраснение кожи и уплотнение тканей без резких границ, местное повышение температуры и нарушение функции пораженной части тела. Ряд общих явлений: головная боль, озноб, повышение температуры тела до 39-40° С.
Рожистое воспаление (рожа) - общее инфекционное заболевание, характеризующееся острым и прогрессирующим воспалением всех слоев кожи (или слизистой оболочки). Чаще всего рожа наблюдается на лице, реже в других областях, а также в окружности раны, например конечностей. Передается контактным путем, т. е. при соприкосновении с источником инфекции. Возбудители рожи - стрептококки, проникающие в толщу кожи через небольшие повреждения или ранения (раневая рожа).
Признаки. Заболевание начинается внезапным потрясающим ознобом, резким и быстрым повышением температуры до 39-40° С. Появляются головная боль, общая слабость, нередко рвота, бред и даже помрачение сознания. На месте развития воспалительного процесса появляются припухлость кожи (или слизистой оболочки) и ярко-красное, резко ограниченное болезненное пятно, которое довольно быстро увеличивается. В некоторых случаях, помимо красноты, появляются пузыри, а иногда развиваются флегмона и даже омертвение (некроз) мягких тканей.
При обширных и глубоких ранениях возможно проникновение микробов в кровеносное русло с развитием общей гнойной инфекции (сепсис).
Сепсис -патологическое состояние, вызываемое попавшими в кровеносное русло разнообразными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки и др.) и их токсинами.
Признаки. Высокая температура тела (до 40°С и выше), сопровождающаяся потрясающими ознобами, проливными потами; резкое ухудшение общего состояния - бред, галлюцинации, потеря сознания. Характерны выраженная одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Позднее быстро нарастают похудание, истощение, появляется желтушность кожных покровов, черты лица заостряются. Подобное осложнение ранения очень опасно, так как часто заканчивается смертью. Своевременная и правильно оказанная помощь позволяет предупредить развитие этого грозного осложнения.
Помимо гноеродных бактерий, в рану могут попасть более опасные - анаэробные микробы, которые вызывают такие заболевания, как столбняк и газовая гангрена.
Столбняк.Данное инфекционное заболевание чаще возникает при загрязнении ран землей, пылью, навозом, при сельскохозяйственных и транспортных травмах и огнестрельных ранениях.
Ранними признаками столбняка являются высокая температура тела (40-42°С), появляющаяся на 4-10-е сутки после ранения, непроизвольное подергивание мышц в области раны, боли в области желудка, мышц живота, затруднения при глотании, сокращение мимической мускулатуры лица и спазм жевательных мышц (тризм), делающий невозможным открывание рта. Несколько позднее присоединяются мучительные судороги всех мышц (опистотонус), возникающие при малейшем раздражении, судороги дыхательной мускулатуры и удушье. Эффективным средством борьбы со столбняком является специфическая противостолбнячная иммунизация.
Газовая гангрена.При попадании в рану микробов, размножающихся в условиях отсутствия воздуха (анаэробная инфекция), в ране, тканях вокруг нее развивается тяжелый воспалительный процесс. Наиболее ранним признаком начинающегося осложнения (чаще через 24-48 ч. после ранения) является возникновение чувства распирания в ране, которое быстро переходит в невыносимую боль. Вокруг раны вскоре появляется отек тканей. Кожные покровы делаются холодными, покрываются темными пятнами, исчезает пульсация сосудов. При сдавлении тканей в области раны под пальцами ощущается крепитация (хруст, скрип). Это обусловлено образующимися при этом заболевании пузырьками газа, которые проникают в ткани. Температура тела быстро повышается до 39-41°С.
Наиболее часто газовая гангрена, сепсис, столбняк развиваются при обширных ранениях с наличием в ране размозженных нежизнеспособных тканей, которые служат хорошей питательной средой для микроорганизмов. Благоприятными факторами для размножения микробов являются истощение больного, охлаждение и т. д.
Основная мера предупреждения раневой инфекции это скорейшее проведение первичной хирургической обработки раны, которая должна быть выполнена в первые 6 ч. с момента травмы.