Отдел УФМС России по городу Москве в ЗАО
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Вид на жительство | серия | № | ||||||||||||||||||||
| выдан | " | " | г. | место | ||||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||||
| (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||
| " | " | г. | М.П.2 | |||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне вид на жительство | |||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | воссоединение с семьей, | ||||||||
| жена – гражданка Российской Федерации | |||||||||
| Сведения о заявителе | |||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Яцун Андрей Александрович | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество | |||||||||
| Yatsun Andrii | |||||||||
| пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), | |||||||||
| в случае изменения(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, | |||||||||
| причину и дату изменения (изменений))3 | |||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 17 сентября 1983 года | ||||||||
| село Любимовка, Каховского района, Херсонской области, Украинской ССР | |||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | |||||||||
| время (имели прежде) | гражданин Украины, имел гражданство СССР до 24.08.91 г., | ||||||||
| гражданство СССР утрачено в связи с принятием акта о независимости Украины | |||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||||||||
| 4. Пол | мужской | ||||||||
| (мужской, женский) | |||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт ЕХ 592133 | ||||||||
| (номер и серия документа, | |||||||||
| выдан 6513 27 сентября 2013 г. | |||||||||
| кем и когда выдан) | |||||||||
| 6. Национальность | украинец | ||||||||
| (указывается по желанию) | |||||||||
| 7. Вероисповедание | православный | ||||||||
| (указывается по желанию) | |||||||||
| 8. Семейное положение | женат, свидетельство о браке V-МЮ № 524156 | ||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | |||||||||
| 07 марта 2014 г., Кутузовский отдел ЗАГС Управление ЗАГС Москвы | |||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) | |||||||||
| 1Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2 Проставляется печать территориального органа ФМС России. 3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением. | |||||||||
| 9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | |||||||||||
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | ||||||
| Отец | Яцун | 19.01.1962 г. | Гражданин | Украина | Временно | ||||||
| Александр | с. Любимовка, | Украины | Херсонская обл., | не работает | |||||||
| Михайлович | Каховский р-н, | Каховский р-н, | |||||||||
| Херсонская обл. | с. Любимовка, | ||||||||||
| Украинская | ул. Фрунзе, д. 6А | ||||||||||
| ССР | |||||||||||
| Мать | Яцун | 29.08.1963 г. | Гражданка | Украина | младшая | ||||||
| Валентина | с. Купеля, | Украины | Херсонская обл., | медсестра | |||||||
| Федоровна | Сарненский | Каховский р-н, | Каховская | ||||||||
| р-н, | с. Любимовка, | центральная | |||||||||
| Ровенская обл. | ул. Фрунзе, д. 6А | районная | |||||||||
| Украинская | больница | ||||||||||
| ССР | |||||||||||
| Брат | Яцун | 19.09.1989 г. | Гражданин | Украина | Временно | ||||||
| Павел | с. Любимовка, | Украины | Херсонская обл., | не работает | |||||||
| Александро- | Каховский р-н, | Каховский р-н, | |||||||||
| вич | Херсонская обл. | с. Любимовка, | |||||||||
| Украинская | ул. Фрунзе, д. 6А | ||||||||||
| ССР | |||||||||||
| Жена | Яцун | 11.03.1983 г. | Гражданка | Россия | ОАО | ||||||
| Елена | г. Москва | Российской | г. Москва, | «Головной | |||||||
| Николаевна | Федерации | ул. Толбухина, | центр | ||||||||
| д.6, корп.2, кв. 44 | сервисного | ||||||||||
| . | обслуживания | ||||||||||
| ПВО «Гранит» | |||||||||||
| 10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4: | |||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |||||||||
| приема | увольнения | ||||||||||
| Не работаю | |||||||||||
| 11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего | |||||||||||
| дню подачи заявления. | |||||||||||
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) | ||||||||||
| 1. | Доход по основному месту работы | ||||||||||
| 2. | Доход от иной деятельности | ||||||||||
| 3. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | ||||||||||
| 4. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | ||||||||||
| 5. | Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | ||||||||||
| 6. | Иное | ||||||||||
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. | |||||||||||
| 12. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | не имею | ||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |||
| 13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо | |||
| тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | не имею | ||
| (если да, | |||
| то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) | |||
| 12. Адрес места жительства (пребывания), телефон | 121596, г. Москва, Ул. Толбухина, | ||
| д. 6, корп. 2, кв. 44, 8 (495) 448-10-60 | |||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | |||
| Копии: паспорта, паспорта жены, свидетельства о заключении брака | |||
| разрешение на временное проживание, справка о наличии вклада в кредитном | |||
| учреждении ,квитанции об оплате госпошлины; сертификат об отсутствии ВИЧ- | |||
| инфекции, медицинское заключение; 4 фото | |||
| Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. | |||
| " | " | г. | ||||||||||||||||
| (дата подачи заявления проставляется в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | |||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | |||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю | ||||||||||||||||||
| (должность, уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||