на виготовлення електронного пенсійного посвідчення

ЗАЯВА

Громадянин
  (прізвище, ім’я, по батькові)

 

Транслітерація:

Прізвище                                                  
ім’я                                                  
    .     .        

Дата народження:

Паспорт (документ, що посвідчує особу):

Серія     Номер                   Дата видачі                
Ким виданий                                                  
                                                 
                                                 
                                                         
                   

Реєстраційний номер облікової картки платника податків:

 

 
 

 
(крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)

 

Стать: чоловік жінка

 
 
                       

 


Номер особового рахунку

 
 
                                                 

 


Вид пенсії

 
 
         

 


Група

інвалідності

                                                 

Причина

інвалідності

    .     .        

Інвалідність встановлено на строк до

 

                                                 

Інвалідність

 

 
 

 
 

 
 

 
з вадами

мати батько опікун піклувальник

                                                 

П. І. Б. матері,

батька, опікуна,

піклувальника

 

Найменування

                                                 

військового органу

                         

 

                         

Моб. тел. інший тел.:

                                                     

Електронна адреса:

Адресні дані:

місця реєстрації:                                                  
                                                 
                                                 
                                                 
фактичного місця проживання:                                                  
                                                 
                                                 
                                                 

 

    .     .        

Термін дії посвідчення:

 

Прошу пенсію виплачувати через _______________________________________________________

(найменування відокремленого підрозділу, філії, відділення,

__________________________ на поточний рахунок ________________________ (заповнюється у

представництва банку)

разі наявності відкритого рахунку у банку).

Прошу виготовити платіжну картку, яка одночасно є електронним пенсійним посвідченням.

Отримати платіжну картку, яка одночасно є пенсійним посвідченням, зобов’язуюсь у відділенні (підрозділі, філії, представництві) банку № ___________ за адресою ____________________________________________________________________________________.

 

Я даю згоду на мою реєстрацію в акредитованому центрі сертифікації ключів та безоплатне формування посилених сертифікатів відкритих ключів електронного цифрового підпису. Відповідно до статті 634 Цивільного кодексу України шляхом подання цієї заяви я приєднуюсь до Договору про надання послуг електронного цифрового підпису та його умов, встановлених акредитованим центром сертифікації ключів, розміщеного на його інформаційному ресурсі, та засвідчую, що погоджуюсь з умовами Регламенту роботи акредитованого центру сертифікації ключів та Договору про надання послуг електронного цифрового підпису, та зобов’язуюсь їх виконувати відповідно до законодавства у сфері надання послуг електронного цифрового підпису.

 

Я даю згоду на обробку моїх персональних даних, пов’язаних з виплатою пенсій, виготовленням електронного пенсійного посвідчення та в межах надання послуг електронного цифрового підпису, в повному обсязі та в порядку, передбаченому Законом України “Про захист персональних даних” та Порядком емісії платіжних карток, які одночасно є пенсійним посвідченням, затвердженим постановою правління Пенсійного фонду України від 08 квітня 2016 року № 7-1

 

 
 

 


“___” ____________ 20___ року Підпис заявника