Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему. Ингибиторы ангиотеизин-превращающего фермента - Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Лизиноприл, Kвинaприл.

Ингибиторы ангиотеизин-превращающего фермента - Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Лизиноприл, Kвинaприл.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов – Лозартан, Вальзартан.

Обладая уникальным спектром клинических и гемодинамических эффектов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) прочно заняли важное место среди всех средств лечения CН ("средства первой линии").

Механизм действия НАПФ связан с уменьшением образования ангиотензина II и снижением инактивации брадикинина, в результате чего расширяются артериолы, снижается общее периферичес­кое сопротивление и постнагрузка. Расширение вен приводит к сни­жению преднагрузки, венозного возврата и объема желудочков. Уве­личение содержания в тканях, в частности в ночках, сосудорасширя­ющих кининов приводит к увеличению фильтрации, выведению из­быточного количества натрия и воды, снижению объема циркули­рующей крови и венозного возврата крови к сердцу. Снижение со­держания альдостерона также приводит к увеличению выведения натрия и воды.

Таким образом, при лечении НАПФ у больных с сердечной недо­статочностью снижается давление в венах, нравом предсердии и ле­гочной артерии, а также общее периферическое сопротивление. Вторично возрастает фракция выброса, ударный и минутный обьемы - улучшается функция почек и увеличивается диурез.

Кроме того, НАПФ повышают кровоток в работающих мышцах и толерантность к физической нагрузке, снижают ЧСС и несколько ослабляют электрическую нестабильность миокарда.

ИАПФ уменьшают дилатацию и дисфункцию миокарда, которые достаточно быстро возникают при ИБС и АГ. Их раннее (профилактическое) назначение препятствует развитию СН (преимущественно левожелудочковой). Установлено их антипролиферативное действие, заключающееся в обратном развитии гипертрофии миокарда. Кро­ме того, вызывая системную вазодилатацию. НАПФ способствуют уменьшению преднагрузки и посленагрузки на миокард. Длитель­ный прием НАПФ не ведет к развитию толерантности в отношении вазодилатирующего эффекта. Положительным свойством НАПФ является возможность снижения дозы диуретиков, потенцирование эффекта нитратов и пролонгирование действия СГ.

ИАПФ являются мощными нейрогуморальными модуляторами.

Во-первых, они тормозят вредную для больных СН активацию ренин-ангиотензиновой системы. При этом по механизму обратной связи происходит торможение симпатоадреналовой системы.

Во-вторых, НАПФ стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным образом стимулируется поступление в кровь простагландинов 1-2 и Н-2, обладающих вазодилатирующим, натрийуретичес-ким,кардио- и цитопротекторным свойствами, а также выход эндотелиального расслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки.

В-третьих, НАПФ оказывают кардиопротективное действие, частич­но обусловленное наличием в их молекуле сульфгидрильной группы, они способны уменьшать объем левого желудочка и улучшать отдален­ную выживаемость больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

ИАПФ обладают благоприятным клиническим эффектом не толь­ко при выраженной, но и при начальной СН, улучшают качество жизни и прогноз больных с выраженной декомпенсацией.

Показания к низначению ингибиторов АПФ. лечение СН I-IV ФК и профилактика СН после острого инфаркта миокарда (начинать с трех суток), профилактика прогрессирования СП у больных с бессимптомным нарушением функции левого желудочка и рестеноза после коронарной ангиопластики.

Противопоказания: ангионевротические отеки в анамнезе, бере­менность и лактация.

Побочные эффекты НАПФ:

• системная гипотония, которая чаще возникает в первые сут­ки их приема, провоцируется исходной гипонатриемией (менее 130 ммоль/л) и предшествующим приемом диуретиков,

• нарушение функции почек, чаще при приеме пролонгированных средств;

• задержка калия при нарушении функции почек и одновремен­ном приеме калийсберегающих диуретиков;

• сухой кашель вследствие интерстициального отека тканей верхних дыхательных путей (повышение уровня брадикинина);

• синдром отмены (отдачи) при резком прекращении приема.

Для лечения СМ, помимо каптоприла, применяются лизиноприл, периндоприл, рамиприл и эналаприл. Всасывание лизниопрпла и эна­лаприлa в желудочно-кишечном тракте не зависит от приема пищи, в то время как всасывание каптоприла уменьшается на 30-40% при одновременном приеме пищи, поэтому он принимается только нато­щак. Каптоприл и лизиноприл являются активными формами ингиби­торов АПФ, рамиприл и эналаприл - неактивными (пролекарствами), которые в печени превращаются в активные диацидные соединения. По­этому при заболеваниях печени эффективность этих средств снижается.

Весьма перспективным является использование при СН блокаторов рецепторов ангиотензина-П, которые переносятся лучше, чем НАПФ, и не вызывают кашля при длительном приеме.

Kаптоприл (капотен, ангиоприл и др.)

Проявляет свое действие через 30 мин после приема, максимум его через 1-1.5 ч, длительность - 6-8 ч. Максимальный эффект дос­тигается в суточной дозе 25-50 мг (не более!), но начинать лечение желательно с 6-12,5 мг (1/4 1/2 таблетки). Препарат оказывает кардиопротекторное действие после перенесенного инфаркта миокарда и при фракции выброса левого желудочка менее 40%.

Эналаприл

Эналаприл (ренитек, комбинированные препараты: ко-ренитек, энап и - 10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиазида) при приеме внутрь дает эффект через 2-4 ч, его пик - через 8-12 ч, продолжитель­ность около 24 ч. При СН препарат назначают в начальной дозе 2,5 мг/сут 1 раз в день, поддерживающая доза - 10-20 мг/сут, макси­мальная - 40 мг/сут в 1 или 2 приема. Эффект препарата нарастает постепенно.

Периндоприл (престариум)

Дает максимальный эффект через 12 ч, длительность его 24 ч. При СН препарат назначают сначала по 2 мг/сут, а через несколько недель - по 4 мг/сут.

Лозартан (козаар)

Антагонист ангиотензиновых рецепторов пепептидной природы, обладающий специфичностью к подтипу рецепторов AT1, обладая пря­мым действием на рецепторы ангиотензина II, в отличие от НАПФ не подавляет kининазу-2, разрушающую брадикинин. Мягко снижает АД, в основном, за счет периферического сопротивления сосудов, уменьша­ет гипертрофию левого желудочка, снижает давление в малом круге кровообращения, предупреждает развитие застойной сердечной недо­статочности. Он не влияет на липидный и углеводный обмены, облада­ет хорошей переносимостью и безопасностью, в отличие от НАПФ не вызывает сухого кашля. Еще одним достоинством препарата является отсутствие эффекта отмены после прекращения его приема.

Средняя суточная доза 50 мг, максимальная - 100 мг. Кратность приема - 1 раз в сутки. Максимальный гипотензивный эффект раз­вивается через 3-6 нед.

Побочные эффекты по суммарной частоте сравнимы с плацебо и, как правило, не являются поводом для отмены препарата.

Тактика лечения НАПФ

Препараты назначают при симптомных и бессимптомных вари­антах СН. Они особенно показаны больным, перенесшим обширный инфаркт миокарда, а также при АГ, выраженной митральной или аортальной регургитации. Целесообразно назначать их с целью про­филактики СН, особенно у больных, перенесших инфаркт миокар­да. Раз начатая терапия при отсутствии побочных эффектов должна продолжаться длительно.

При низком исходном АД, для снижения риска гипотонии за не­сколько дней до начала терапии НАПФ следует отменить диуретики и периферические вазодилататоры. Первая доза препарата должна быть небольшой (6.25-12,5 мг каптоприла или эквивалентные дозы других НАПФ). Каптоприл и эпалаприл при приеме первой дозы вызывают более значительную гипотонию, чем периндоприл.

Лечение больных острым инфарктом миокарда (с явной и скрытой дисфункцией левого желудочка) нужно начинать с 3 по 10-й день инфар­кта. Начальные дозы: квинаприл - 2.5 мг: лизиноприл - 5 мг; рамиприл -2.5мг; эналаприл - 2.5мг. Длительность терапии - от 4 нед до 6 мес.

Критериями положительного действия препаратов при СН явля­ются: улучшение клинического состояния больных (уменьшение одышки, увеличение переносимости физической нагрузки и т.д.), стойкое снижение давления наполнения желудочков в покое и при физической нагрузке, уменьшение частоты внезапной смерти и развития острого инфаркта миокарда.