Виді позбавлення права обіймати певні
Посади або займатися певною діяльністю
Почато “___”__________________ 20__р.
Закінчено”___”_________________20__р.
Строк зберігання п’ять років.
Продовження додатка 5
| № з/п | Дата взяття на облік | Прізвище, ім’я, по батькові, число, місяць, рік народження | Адреса проживання | Дата винесення вироку та назва суду | За якою ст. КК засуджено |
| Дата набрання вироком законної сили | Які посади заборонено обіймати або яким видом діяльності заборонено займатися | Місце роботи, посада | Дата та № наказу про внесення запису у трудову книжку | Початок та кінець строку відбування покарання | Дата та підстави зняття з обліку |
Додаток 6
до пункту 4.2 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Державний департамент України з питань виконання покарань
(назва підрозділу кримінально – виконавчої інспекції)
О С О Б О В А С П Р А В А № _____/20___р.
Прізвище ___________________________________________________________________
Ім’я _____________________ по батькові _______________________________________
Дата народження “___”____________19___р.
Місце проживання ____________________________________________ № тел. _________
Засуджений (-на) __________________________________ судом “___”__________20___р.
(назва суду)
Строк та вид покарання ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Узятий (-та) на облік “___” ________________20___р.
Знятий (-та) з обліку “___” _________________20___р.
Підстави зняття з обліку ______________________________________________________
Кількість аркушів у справі ____________________________________________________
(словами )
Строк зберігання 3 роки
Продовження додатка 6
О П И С
документів, які містяться у справі
| № з/п | Короткий зміст документа | Аркуші справи | Примітка |
Додаток 7
до пункту 4.3 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Місце для штампа
___________________________________
(назва суду, установи виконання покарань)
___________________________________
(адреса)
__________________________________
П О В І Д О М Л Е Н Н Я
На №_________ від “___” _________ 20__ р. повідомляю, що копія вироку (постанови, ухвали) суду щодо гр – на (-ки) _______________________________________,
(прізвище, ініціали)
засудженого (-ої) “___” _______________ 20__р. __________________________ судом до
(назва суду)
____________________________________________________________________________,
(вид покарання)
одержана “___” ________________ 20__р. та прийнята до виконання.
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Тел. _____________
Додаток 8
до пункту 4.3 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Місце для штампа
Начальнику _____________________________
(назва органу внутрішніх справ,
________________________________________
звання, прізвище, ініціали)
________________________________________________
П О В І Д О М Л Е Н Н Я
про здійснення контролю за поведінкою засудженого (-ої)
Гр-н (-ка)____________________________________________________________________,
який (яка) мешкає за адресою: __________________________________________________,
19___ року народження , який (яка) “___”___________20 __р. засуджений (-на) за ст._____
КК України ___________________________________________________________________
(вид та міра покарання )
Раніше судимий (-ма) __________________________________________________________
(стаття КК України та вид покарання)
На облік кримінально – виконавчої інспекції взятий (-та) “___”__________ 20__р.
Згідно зі ст. ___ Кримінально-виконавчого кодексу України необхідно взяти засудженого (-ну) ______________________________________________________ на облік для
(прізвище, ініціали)
проведення індивідуально-профілактичної роботи за місцем його (її) проживання, про що інформувати довідкою в кінці кожного кварталу, а при здійсненні ним (нею) правопорушень – за фактом їх вчинення кримінально–виконавчу інспекцію за адресою ___________ _____________________________________________________________________________.
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Тел. _____________
Додаток 9
до пункту 4.3 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Місце для штампа
Військовому комісару ______________
(назва міста, району)
____________________________________________
_________________________________
(адреса)
П О В І Д О М Л Е Н Н Я
Гр-н ________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
19__ року народження, проживає за адресою ______________________________________,
“___”_________________20__р. засуджений ______________________________________
(назва суду)
за ст.______ Кримінального кодексу України до ___________________________________
(вид та строк покарання)
_____________________________________________________________________________.
Згідно із законодавством призову на строкову військову службу не підлягає.
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Тел. _______________
Додаток 10
до пункту 4.4 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Місце для штампа Начальнику______________________ (назва підрозділу у справах громадянства,
__________________________________________
імміграції та реєстрації фізичних осіб)
_________________________________
_________________________________
СТОРОЖОВА КАРТКА
Прізвище, ім’я, по батькові _____________________________________________________.
Число, місяць, рік і місце народження ____________________________________________.
Засуджений (-на) ______________________________________________________________
(дата, назва суду)
за ст.______ КК України до ___________________________________________________
____________________________________________________________________________.
(вид та міра покарання)
Початок іспитового строку “___” ________ 20 ___ р. , закінчення “___”________ 20 ___ р.
Адреса реєстрації _____________________________________________________________.
При спробі засудженого (-ої) змінити реєстрацію місця проживання негайно повідомити кримінально-виконавчу інспекцію за телефоном _________________________.
Згідно з Кримінально-виконавчим кодексом України засуджена особа зобов’язана повідомляти про зміну місця проживання кримінально-виконавчу інспекцію.
Сторожова картка зберігається в підрозділі у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб до отримання повідомлення кримінально-виконавчої інспекції про зняття засудженого (-ої) з обліку.
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
_____________________________________________________________________________
лінія відрізу
Місце для штампа Начальнику______________________
(назва підрозділу у справах громадянства,___________________________________________
імміграції та реєстрації фізичних осіб)
__________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
Громадянин (-ка) ______________________________________________________________,
_________ року народження, адреса реєстрації ____________________________________,
знятий (-та) з обліку кримінально-виконавчої інспекції “____” ___________ 20 ___ р. у зв’язку з _____________________________________________________________________
(підстава зняття з обліку)
____________________________________________________________________________________________.
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 11
до пункту 4.5 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Місце для штампа
Начальнику ____________________________
(назва органу,
_______________________________________
прізвище, ініціали)
_______________________________________________
П О В І Д О М Л Е Н Н Я
Гр-н (-ка) ___________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
19__ року народження, проживає за адресою ______________________________________,
“___”_________________20__р. засуджений (-на) __________________________________
(назва суду)
за ст._____ Кримінального кодексу України до ____ років ___________________________
(вказати, яким видом
_____________________________________________________________________________.
діяльності заборонено займатися)
У відповідності з законодавством прошу вилучити дозвіл на заняття цим видом діяльності у засудженого)-ої) ____________________________ та повідомити кримінально -
(прізвище, ініціали )
виконавчу інспекцію за адресою: ________________________________________________.
Згідно зі статті 33 Кримінально-виконавчого кодексу України органи, які мають право анулювати дозвіл на заняття певними видами діяльності, зобов’язані не пізніше трьох днів після одержання копії вироку суду анулювати дозвіл на заняття тим видом діяльності, який заборонений засудженій особі, вилучити відповідний документ, що надає їй право займатися певним видом діяльності, і повідомити про виконання вимог вироку суду кримінально-виконавчу інспекцію.
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Тел. ___________
Додаток 12
до пункту 4.6 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
П І Д П И С К А
Я, ______________________________________________, засуджений (-на) до пока-
(прізвище, ініціали)
рання у виді позбавлення права ______________________________________________ строком на _____років ____ місяців, ознайомлений (-на) з порядком та умовами відбування покарання, а також попереджений (-на), що у разі ухилення від відбування покарання на підставі частини 1 статті 389 Кримінального кодексу України можу бути притягнутий (-та) до кримінальної відповідальності.
Мені роз’яснено, що згідно із статтею 34 Кримінально-виконавчого кодексу України я зобов’язаний (-на) виконувати вимоги вироку суду, надавати за вимогою кримінально-виконавчої інспекції документи, які пов’язані з виконанням даного покарання, повідомляти інспекцію про місце роботи і проживання чи їх зміну, з’являтися за викликом до інспекції.
У разі неприбуття до кримінально-виконавчої інспекції без поважних причин до мене може бути застосований примусовий привід органом внутрішніх справ.
Мені також роз’яснено, що згідно із статтею 37 Кримінально-виконавчого кодексу України забороняється без дозволу кримінально-виконавчої інспекції виїжджати за межі України.
Поважними причинами неявки до кримінально-виконавчої інспекції у призначений строк визнаються: несвоєчасне одержання виклику, хвороба та інші обставини, що фактично позбавляють можливості своєчасно прибути за викликом і які документально підтверджені.
“___”_____________20__р. ________________ ________________
(підпис засудженого /-ої/) (прізвище, ініціали)
Додаток 13
до пункту 4.6 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
А Н К Е Т А
Прізвище_____________________________________________________________________
Ім’я , по батькові_______________________________________________________________
Дата народження ___________________, громадянство ______________________________
Місце народження _____________________________________________________________
Освіта _________________________________, спеціальність _________________________
Місце роботи, посада __________________________________________________________
Адреса місця проживання ______________________________________________________
Номер домашнього (робочого) телефону __________________________________________
Зареєстрований (-на) у відділі (відділенні) у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб за адресою _______________________________________________________
БЛИЗЬКІ РОДИЧІ:
Батько________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я , по батькові, рік народження)
Адреса _______________________________________________________________________
Мати ________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я , по батькові, рік народження)
Адреса _______________________________________________________________________
Інші близькі родичі (чоловік, дружина, сестри, брати, діти) __________________________
____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, адреса їх проживання)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Інші відомості про засудженого (-ну) _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“___”_______________ 20 __р. ____________________
(підпис засудженого /-ої/)
Додаток 14
до пункту 4.9 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Місце для штампа
_______________________________
(посада керівника, назва підприємства)
_______________________________
_______________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
Громадянин (-ка)___________________________________________________________________________
“___”___________20 __р. засуджений (-на) ________________________________________________
(назву суду)
за ст._____ КК України до позбавлення права обіймати ___________________________________
(вказати посаду)
строком на __________, з “___” ___________ 20 __ року до “___” ___________ 20 __ року.
На підставі вироку суду та згідно зі статтею 32 Кримінально-виконавчого кодексу України пропоную виконати наступне:
не пізніше трьох днів після одержання копії вироку суду звільнити засудженого (-ну) з посади, яку він (вона) займає і права на яку він (вона) позбавлена;
унести до трудової книжки засудженого (-ої) запис про те, на якій підставі, на який строк і які посади він (вона) позбавлений права обіймати.
повідомити кримінально-виконавчу інспекцію про виконання вимог вироку;
за вимогою кримінально-виконавчої інспекції надавати документи, пов’язані з виконанням покарання.
У разі невиконання вироку суду будуть надіслані матеріали прокурору для вирішення питання про притягнення винних осіб до кримінальної відповідальності згідно зі статтею 382 Кримінального кодексу України.
Про виконання вимог вироку прошу письмово повідомити кримінально-виконавчу інспекції за адресою __________________________________________________________, тел. ___________________
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
_____________________________________________________________________________________________
лінія відрізу
Місце для штампа
_________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції)
__________________________________________
__________________________________________
Повідомляю, що згідно з вироком суду до трудової книжки гр. _________________
_________________________________унесено запис про позбавлення права обіймати посади__________________________________________________________________________
строком на ____________, з “____ ” ________ 20 __ року до “____ ” ________ 20 __ року, наказ № ___ від “____ ” _______20 __ року.
___________________________________
(посада, назва підприємства)
___________________________________ ___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Тел. ____________________
Додаток 15
до пункту 4.13 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Затверджую
Начальник _____________________________
(назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції,
________________________________________
звання, прізвище, ініціали, підпис)
_______________________________________________
“___”_________________20___р.
П О С Т А Н О В А
про надання засудженій особі (відмову у наданні)
дозволу на виїзд за межі України
м.___________________ “____”__________________20___р.
Я, _____________________________________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції)
________________________________________________________, розглянувши матеріали
(прізвище, ініціали)
щодо гр-на (-ки)_______________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
засудженого (-ої) за ст._______ Кримінального кодексу України до____________________
_____________________________________________________________________________,
(строк і вид покарання)
У С Т А Н О В И В:
_____________________________________________________________________________
(у постанові вказується підстави надання дозволу або відмови у наданні дозволу виїзду засудженого /-ої/ за межі України)
____________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ураховуючи викладене, вважаю за доцільне надати дозвіл (відмовити у наданні дозволу) на виїзд за межі України засудженому (-ій)__________________________________
(прізвище, ініціали)
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Місце для печатки
Перший примірник одержав _________ ___________________________
( підпис) (прізвище, ініціали засудженого /-ої/)
“_____” _______________ 20___р.
Додаток 16
до пункту 4.16 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Місце для штампа
Прокурору _______________________
(назва прокуратури)
_________________________________
(прізвище та ініціали)
П О Д А Н Н Я
про притягнення до кримінальної відповідальності
м.___________________ “____”________________20___р.
Я, _____________________________________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції)
_______________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали)
розглянувши матеріали стосовно гр-на (-ки)________________________________________ _____________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження)
засудженого (-ої) “___”_________________20 ___р. ___________________________ судом
(назва суду)
за ст. ______ ч._______ КК України до ___________________________________________,
(вид покарання та строк )
який (-а) проживає ___________________________________________________________,
(адреса місця проживання засудженого /-ої/)
У С Т А Н О В И В:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ураховуючи викладене та на підставі частини 2 статті 389 Кримінального кодексу України, вважаю за доцільне направити матеріали стосовно засудженого (-ої) _____________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали)
до прокуратури для вирішення питання про притягнення його (її) до кримінальної відповідальності за ухилення від відбування покарання у виді ____________________________.
Додаток: на _______ аркушах.
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 17
до пункту 4.17 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
С П О В І Щ Е Н Н Я
про засуджену особу
Прізвище_____________________________________________________________________
Ім’я , по батькові_______________________________________________________________
Дата народження ___________________, громадянство ______________________________
Місце народження _____________________________________________________________
Адреса місця проживання ______________________________________________________
Зареєстрований (-на) у відділі (відділенні) у справах громадянства імміграції, та реєстрації фізичних осіб за адресою _______________________________________________________
засуджений (-на) “___”________20 ___р. ____________________________________ судом за
(назва суду)
ч._______ ст.__________ КК України до__________________________________________ _____________________________________________________________________________,
(строк та вид покарання)
Вирок змінено _____________________________________ від „__” ____________ 20___ р.
(назва суду)
_____________________________________________________________________________
(зміст рішення)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Звільнений (-на) „___” ____________ 20 ___ р. _____________________________________
(підстави, кім, коли прийнято рішення і його зміст)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Підстави зняття з обліку засудженого (-ої) _________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Тел. ______________
Додаток 18
до пункту 5.3 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Місце для штампа
Прокурору _______________________
(назва прокуратури)
_________________________________
(прізвище та ініціали)
П О Д А Н Н Я
про притягнення до кримінальної відповідальності службової особи
м.___________________ “____”________________20___р.
Я, _____________________________________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції)
_______________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали)
розглянувши матеріали про невиконання вимог вироку суду _________________________
(посада керівника )
_____________________________________________________________________________,
(назва підприємства, організації, установи, прізвище, ім’я, по батькові )
стосовно громадянина (-ки) _____________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
засудженого (-ої) “___”_____________20 ___р. _______________________________ судом
(назва суду)
за ст. ______ ч.____ Кримінального кодексу України до позбавлення права обіймати посаду ___________________________________________________строком ________________,
У С Т А Н О В И В:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ураховуючи те, що мало місце умисне невиконання службовою особою вироку (постанови, ухвали) суду, що набрав законної сили, на підставі статті 382 Кримінального кодексу України, вважаю за доцільне направити матеріали стосовно _____________________________________________________________________________
(посада, назва підприємства, прізвище, ініціали)
_____________________________________________________________________________
до прокуратури для вирішення питання про притягнення його (її) до кримінальної відповідальності.
Додаток: на _______ аркушах.
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 19
до пункту 8.5 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Місце для штампа
Начальнику _____________________________
(назва органу внутрішніх справ,
________________________________________
звання, прізвище, ініціали)
_______________________________________________
П О Д А Н Н Я
про передачу матеріалів для проведення подальших розшукових заходів
м.___________________ “____”_____________________20___р.
Я, _____________________________________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання, прізвище, ініціали)
________________________________________, розглянувши матеріали початкового розшуку стосовно гр-на (-ки) ________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові засудженої особи)
“___”___________________ 19___ року народження, засудженого (-ної) _______________ _____________________________________________судом “___”_________________20__р.
за ст. ______ Кримінального кодексу України до ___________________________________
(вид та міра покарання)
_____________________________________________________________________________,
який (яка) проживав (-ла) за адресою _____________________________________________,
У С Т А Н О В И В:
Для встановлення місцезнаходження гр-на (-ки) _____________________________
(прізвище, ініціали)
_____________________________________________________________________________
(указати, що було зроблено для
_____________________________________________________________________________
встановлення місцезнаходження засудженої особи)
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Вжитими заходами місцезнаходження засудженого (-ої) не встановлено.
На підставі викладеного та керуючись ст. ___________Кримінально-виконавчого кодексу України, матеріали початкового розшуку стосовно засудженого (-ої) _____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
передати до ___________________________________________________________________
(назва органу внутрішніх справ)
для проведення подальших розшукових заходів.
Додаток: на _______ аркушах.
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 20
до пункту 9.5 розділу І Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
Місце для штампа
Військовому комісару ______________
(назва міста, району)
____________________________________________
_________________________________
(адреса)
П О В І Д О М Л Е Н Н Я
Гр-н ________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
19__ року народження, проживає за адресою ______________________________________,
який був засуджений ___________________________________________________________
(назва суду)
за ст.______ Кримінального кодексу України до ___________________________________
(вид та строк покарання)
_____________________________________________________________________________,
“___”_________________20__р. відбув кримінальне покарання і знятий з обліку кримінально-виконавчої інспекції.
__________________________________________
(посада, назва підрозділу кримінально-виконавчої інспекції, звання)
__________________________________________
__________________________________________ _________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Тел. ___________
Додаток 21
до пункту 4.4 розділу ІІ Інструкції про порядок виконання покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, та здійснення контролю щодо осіб, засуджених до таких покарань
(назва підрозділу кримінально – виконавчої інспекції)
Ж У Р Н А Л