Рентгеновской компьютерной томографии, магнитно резонансной томографии
В противоположность широко распространенному заблуждению о ненужности специальной подготовки к проведению ультразвукового исследования (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) следует указать, что для исследований некоторых анатомических областей определенная подготовка все-таки необходима.
При использовании в качестве метода инструментальной диагностики УЗИ подготовка не требуется при исследовании молочных желез, щитовидной железы, мягких тканей. Для исследования печени, желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы, почек, селезенки существуют следующие правила подготовки. Исследования производятся натощак. В течении 2 дней перед исследованием исключить из рациона: черный хлеб, молоко, горох, фасоль, капусту, свежие овощи, фрукты и сладости. В течении 1 дня перед исследованием необходимо принимать капсулы «Эспумизан» (по 3 капсулы 3 раза в день) и отдельно 3 капсулы утром в день исследования. В течение 2 дней, перед исследованием, желательно принимать «Мезим-форте» 3500ед. (по 2табл. 3 раза в день). Перед исследованием нельзя проводить инструментальное обследование кишечника и желудка (ФЭГДС, колоноскопию).
Для подготовки к исследованию матки и яичников накануне вечером проводится очистительная клизма. Исследование производится с полным мочевым пузырем (за 1 час до исследования нужно выпить 1 литр негазированной воды). Оптимальные дни для исследования – 7-10 дни менструального цикла.
Перед исследованием нельзя проводить инструментальное обследование кишечника и желудка. Для подготовки к исследованию простаты накануне вечером назначается очистительная клизма. Исследование производится с полным мочевым пузырем (за 1 час до исследования следует выпить 1 литр негазированной воды). При УЗИ мочевого пузыря достаточно в плане подготовки за 1 час до исследования выпить 1 литр негазированной воды.
При запланированной магнитно-резонансной томографии медперсонал должен знать об имеющихся противопоказаниях к применению данного диагностического метода: наличие водителя сердечного ритма; наличие в анамнезе операций с оставлением в организме металлических имплантатов (зубные протезы и коронки, стальная проволока, металлоконструкции при остеосинтезе, клипсы после эндоскопических операций); первые 3 мес. беременности (возникает перегревание плода и его гибель). Перед исследованием пациент должен быть проинформирован медперсоналом о длительности исследования; о необходимости находиться в тесном пространстве без движения; о наличии шума во время исследования; о полной безопасности данного исследования. Перед исследованием надо воспользоваться туалетом, но при исследовании органов малого таза необходимо «наполнить» мочевой пузырь (выпить за 2 часа до исследования 2 стакана воды или сока). Надо освободиться от металлических предметов, украшений, выключить мобильный телефон, женщинам удалить макияж с лица. Боязнь замкнутых пространств является противопоказанием к исследованию.
Перед проведением рентгеновской компьютерной томографии не требуется специальной подготовки для исследования головного мозга, органов грудной клетки, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, брюшной аорты и ее ветвей.
При запланированном РКТ-исследовании забрюшинных лимфатических узлов за 2 часа до исследования необходимо выпить 2 стакана смеси, приготовленной из 1 л минеральной или кипяченой воды с 20мл контрастного водорастворимого вещества. За 1 час до исследования и непосредственно перед исследованием (в кабинете компьютерной томографии) больной выпивает по 1 стакану указанной смеси.
При подготовке к РКТ-исследованию мочевого пузыря за 5 часов до исследования больному в течение 30 мин необходимо выпить смесь, приготовленную из 1 л. минеральной воды и 20 мл контрастного водорастворимого вещества. Перед исследованием в кабинете компьютерной томографии через катетер нужно опорожнить мочевой пузырь, после чего (через катетер) в мочевой пузырь вводится 150мл кислорода. Катетер, пережатый зажимом, остается в мочевом пузыре на весь период исследования.
Перед РКТ-исследованием органов малого таза у женщин за 5 ч до исследования в течение 30 мин нужно выпить смесь, приготовленную из 1 л минеральной или кипяченой воды и 20 мл контрастного водорастворимого вещества. Утром больной завтракает. Непосредственно перед исследованием через катетер опорожняется мочевой пузырь с последующим введением в мочевой пузырь смеси, состоящий из 50 мл дистиллированной воды и 2 мл контрастного водорастворимого вещества. Во влагалище вводится марлевая салфетка до уровня шейки матки.
Перед КТ-исследованием органов малого таза у мужчин аналогично за 5 ч до исследования в течение 30 мин выпивается смесь, приготовленная из 1 л минеральной или кипяченой воды и 20 мл контрастного водорастворимого вещества. Исследование проводится при наполненном мочевом пузыре.
В заключении необходимо еще раз подчеркнуть, что тщательное выполнение всех правил подготовки к инструментальным исследованиям обязательно. В противном случае обследование либо растягивается по времени, иногда превращаясь в очень неприятную для больного процедуру, либо вовсе переносится на другой день. Нередко больных повторно подвергают рентгеновскому облучению только из-за того, что недостаточно подготовлен кишечник; нередко гинеколог отправляет больную помочиться или поставить клизму, так как переполненный мочевой пузырь или забитая каловыми камнями толстая кишка препятствует ощупыванию матки и придатков. С плохой подготовкой связаны также ошибки, ведущие подчас к постановке неправильного диагноза. Если подготовка не удается, лучше отложить исследование или принять меры к ее более интенсивному проведению.
Проведение клизм
С целью очищения кишечника, стимуляции его перистальтики или введения лекарств ставят клизмы. Существует несколько видов этой процедуры, каждый из которых диктуется специальными показаниями.
Очистительная клизма
При задержке стула, а также для наиболее полного опорожнения толстой кишки перед операцией, рентгенологическим исследованием, осмотром гинеколога и уролога, ректоскопией назначают очистительные клизмы, заключающиеся во введении в толстый кишечник воды под умеренным давлением (что достигается обычно уровнем подъема кружки Эсмарха на 1 м) с целью раздробления, размягчения, разжижения и вымывания каловых масс, а также раздражения стенок кишечника и возбуждения перистальтики. При этом надо учитывать, что холодная вода чрезмерно раздражает кишечную стенку и может вызвать спазм вместо желаемого усиления перистальтики; наоборот, слишком теплая вода может быстро всосаться и также не оказать требуемого действия. Поэтому для очистительной клизмы температура воды должна быть 25-35о; при склонности к спазму брать более теплую воду (37-40о ), а при атонии кишечника, наоборот, более прохладную (15-20о ). Важное значение, имеет и объем воды, вливаемой в кишечник: он не должен быть слишком большим (чтобы не вызвать сильных болевых ощущений в связи с резким расширением кишечника) или слишком маленьким (чтобы оказать эффект).
Обычно для очистительной клизмы требуется 1-2 л воды. Существенную роль играет и создаваемое введением воды внутрикишечное давление: чрезмерное давление может оказать отрицательное действие на кишечную стенку вплоть до прободения ее на месте язвы, опухоли, воспалительного процесса (например, при деструктивном аппендиците), а при малом давлении не проявится желаемое действие клизмы. Давление регулируется высотой положения кружки.
Таким образом, температура воды, объем вводимой жидкости, и уровень внутрикишечного давления имеют первостепенное значение для опорожнения кишечника с помощью очистительной клизмы.
В качестве емкости для воды пользуются кружкой Эсмарха, изготовленной из стекла, металла или резины; она вмещает 1000-1500 мл, удобны градуированные кружки. К нижнему концу кружки через боковой отвод или непосредственно через суженную часть (в резиновой кружке) подключают толстостенную резиновую трубку длиной 150 см и калибром в 1см; на конец трубки надевают наконечник, изготовляемый из резины, стекла или пластмассы (эбонита). Наконечник снабжен краном; если его нет, то трубку пережимают зажимом. Кружка должна быть чисто вымыта и продезинфицирована, а наконечник – прокипячен (прокипяченные наконечники должны храниться в сосуде с дезинфицирующим раствором).
Надо проверить проходимость и целостность резиновой трубки, целостность наконечника; приготовить воду в кувшинах (холодную и горячую); баночку с вазелином, клеенку, таз и судно. Подготавливают место для процедуры: ходячим больным ее обычно производят на жесткой кушетке в специально оборудованной клизменной или в отгороженном участке туалетной комнаты; лежачим больным – в постели; при этом ходячих больных просят выйти из палаты; кроме того, желательно отгородить больного ширмой. Больному перед клизмой предлагают помочиться, в противном случае он не сможет удержать в кишечнике на нужный срок воду, поскольку клизма способствует позывам на мочеиспускание. Пациента укладывают на правый бок с согнутыми и несколько приведенными к животу коленями. При этом его перемещают на край кровати, подкладывают под нижнюю часть туловища клеенку, свисающую низко над тазом. Это мера предосторожности: если больной не удержит воду, то она стечет по клеенке в подставленный таз, не намочив и не запачкав белья. Если больному (например, в ранние сроки при инфаркте миокарда) запрещено поворачиваться, клизму ставят в положении на спине, помогая больному развести бедра и согнуть ноги в коленях. При особых показаниях ставят клизму больному в коленно-локтевом положении. Сестра ставит клизму, надев перчатки и длинный клеенчатый фартук. Кружку заполняют водой соответствующей температуры, измеряемой водяным термометром; заполняют ее систему, вытесняя воздух и проверяя герметичность. Затем, закрыв кран или наложив зажим, кружку подвешивают на стойку на высоте 1 м над кроватью.
Непосредственно перед введением наконечника спускают остывшую воду в трубке и вновь заполняют систему, наконечник обильно смачивают жиром, следя, чтобы густой жир не закупорил отверстие. Существенное значение имеет правильное введение наконечника на нужную для процедуры глубину -10-12 см. Нельзя вводить наконечник грубо и быстро – это вызовет спазм сфинктера. Надо хорошо обнажить заднепроходное отверстие (вышележащую ягодицу приподнимает больной или сестра раздвигает ягодицы указательным и большим пальцами левой руки), смазать его жиром, постепенно вращательными движениями ввести и продвинуть наконечник, учитывая ход прямой кишки, которая над сфинктером на протяжении примерно 4см идет кверху и кпереди (в направлении от заднего прохода к пупку), далее поднимается, образуя изгиб кзади; именно этому участку соответствует расширение прямой кишки (так называемая ампула), вмещающее примерно 500 мл жидкости.
После того как наконечник установлен, открывают ток жидкости, регулируя его интенсивность таким образом, чтобы не вызвать сильных болей или мгновенного чувства переполнения кишечника. Перед извлечением наконечника кран или зажим закрывают. Для хорошего действия очистительной клизмы желательно удержать воду не менее чем на 20мин, после чего больной идет в туалет или ему подставляют судно. Обязательно надо проследить за действием клизмы: лично, а не пользуясь информацией санитарки или самого больного, осмотреть кал, обратив внимание на цвет, примесь крови, слизи, гноя, глистов. Лежачих больных после стула подмывают. Иногда после клизмы стул бывает несколько раз, поэтому у лежачего больного должно быть наготове судно. Естественно, что, неожиданно обнаружив какую-либо патологию, сестра тут же должна поставить о ней в известность врача. Иногда наконечник не пропускают вглубь плотные каловые массы (каловые «камни»), забивающие нижний отдел прямой кишки. Их надо извлекать рукой в перчатке, буквально выгребать, и только после этого ставить клизму.
Сифонная клизма
Сифонная клизма является весьма ответственной манипуляцией. Ее обычно ставит врач или сестра в присутствии врача. Подготовка больного и места для процедуры аналогична таковой при обычной очистительной клизме, но длительность манипуляции дольше и затягивается до 1 ч и даже более, когда во что бы то ни стало надо добиться опорожнения кишечника. Иногда эта процедура, вернее ее результат, является жизненно важной и обусловливает дальнейшую лечебную тактику, в то числе и показания к неотложной операции. В ряде случаев настойчивость и терпение при проведении сифонной клизмы позволяют избавить больного от операции, риск которой достаточно велик, а прогноз сомнителен. Так бывает при длительных послеоперационных парезах (атонии) кишечника, когда благодаря действенной сифонной клизме отменяют предполагавшееся наложение кишечного свища для отведения кала или экстренное вмешательство по поводу непроходимости. Для сифонной клизмы пользуются длинным – желудочным (внутренний диаметр не менее 1 см), мягким, но упругим зондом с несколькими боковыми отверстиями в нижнем отделе; стеклянной (металлической или пластмассовой) воронкой емкостью 1-1,5 л. Заготавливают много воды (около 20 л). Воронку надевают плотно на верхний конец зонда. Смазанный вазелином конец зонда вводят не менее чем на 20-30 см (о глубине судят по отметке на зонде). В начале манипуляции зонд и воронка опущены книзу. Заполнив воронку водой так, чтобы в кишечник не вошел воздух, поднимают ее на максимальную высоту (сестра держит правой рукой воронку, а левой фиксирует зонд в заднем проходе или продвигает его), следят, как входит вода в кишечник (быстро или медленно), прислушиваются к ощущениям больного, манипулируют так, чтобы вода не изливалась из заднего прохода мимо трубки. Как только вода почти полностью уйдет из воронки (очень важно именно это «почти», поскольку если уйдет вся вода, то в кишечник попадет воздух, и не создастся феномена сообщающихся сосудов из двух трубок – кишечника и зонда), последнюю опускают, и устанавливаются желаемые условия сифона, когда все жидкое и газообразное содержимое толстого кишечника стремится заполнить зонд и поэтому изливается из воронки в ведро. Заполнение кишечника водой и обратный ток жидкости чередуются много раз. При этом, если из кишечника в воронку поступает обратно чистая вода (признак неэффективности манипуляции), ее можно вернуть в кишечник, а если в воде появляется примесь кала, ее сливают в ведро, а воронку заполняют чистой водой. Зонд в кишке нужно продвигать, способствуя орошению различных отделов кишечника: так, при поступлении воды зонд следует ввести выше, а при опорожнении – оттянуть его назад, помогая излиянию жидкости. Все время надо следить, чтобы в систему не попал воздух и не нарушился механизм сифона.
При проведении сифонной клизмы отмечают сначала помутнение, каловое окрашивание воды, поступление в воронку газов, затем комочков кала и слизи и, наконец, густое окрашивание воды, выделение жидкого кала, что свидетельствует об эффективности клизмы. Заканчивая сифонную клизму, следует еще раз промыть кишечник и подставить судно, ибо часто после эффективной сифонной клизмы продолжается опорожнение более высоких отделов кишечника, освобождение от каловых завалов. После эффективной сифонной клизмы больной чувствует значительное улучшение, иногда ее эффект поразителен – он буквально воскресает, освободившись от многодневного калового завала, скопившихся газов, продуктов брожения и гниения. Однако следует учитывать, что это довольно тяжелая процедура для ослабленного пациента, во время ее проведения следует обращать внимание на общее состояние больного. Для очистительных и сифонных клизм пользуются водопроводной водой. Для усиления действия очистительной клизмы к воде добавляют растительное (подсолнечное, оливковое) или вазелиновое масло, а также мыло (мелко наструганные кусочки) без пены. Масло, обволакивая кусочки кала, проникая между калом и кишечной стенкой, способствует их соскальзыванию вниз, мыло оказывает такое же действие и, к тому же, раздражая кишечную стенку, возбуждает перистальтику.
Гипертоническая клизма
В случае, если очистительная клизма больному противопоказана (ранний послеоперационный период после вмешательства на органах брюшной полости), а необходимо провести стимуляцию перистальтики кишечника, пользуются так называемыми послабляющими клизмами. Среди них в хирургической практике наиболее распространены клизмы из гипертонического раствора поваренной соли: 150-200 мл гипертонического раствора NaCl (9-12%) вводят в ампулу прямой кишки. Вследствие того, что гипертонический раствор является осмотически активным, по осмотическому градиенту в просвет прямой кишки через слизистую кишечной стенки обильно поступает межтканевая жидкость, разжижающая кал; кроме того, крепкий солевой раствор возбуждает перистальтику, и в результате такого сочетанного действия в течение 15-20 мин появляется отчетливая перистальтика и наступает опорожнение кишечника. Гипертоническую клизму можно осуществить с помощью кружки Эсмарха или резинового баллона. Не обязательно пользоваться аптечным гипертоническим раствором; можно готовить его в отделении по мере надобности: 100г соли растворить в 1 л (без осадка) теплой воды; температура раствора для клизмы 37-38о. Солевые гипертонические клизмы нельзя применять длительно, поскольку они раздражают слизистую оболочку прямой кишки. По этой же причине они противопоказаны при различных заболеваниях прямой кишки (геморрое, проктите, полипозе). Поэтому при постоянных запорах, заболеваниях прямой кишки для послабления назначают масляные или ромашковые клизмы: растительное масло, согретое до температуры тела, в количестве 200-150 мл вводят в прямую кишку на ночь, поскольку послабляющий эффект наступает через 10-12 ч; эффективны клизмы из настоя ромашки – 2 столовые ложки ромашки заваривают 4-6 стаканами кипятка, затем процеживают настой через марлю и в теплом виде употребляют для клизмы в количестве 150-200 мл.