Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя

Семейное положение

Холост/не замужем

XЖенат/Замужем

не проживает с супругом

Разведен/-а

Вдовец/вдова

другой

10. Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство лица с полномочием родителей / законного представителя

не касается X

Гражданство
Имя
Фамилия
Государство
Штат/провинция
Место
Почтовый индекс
Адрес

11. Номер внутреннего паспорта (факультативно) MK 615215

Паспортные данные

12. Тип проездного документа

XОбычный паспорт

Дипломатический паспорт

Служебный паспорт

Официальный паспорт

Особый паспорт

Иной проездной документ (указать, какой)

13. Номер проездного документа EH665064

14.Дата выдачи (год-месяц-день) 2011-02-14

15. Действителен до (год-месяц-день) 2021-02-14

16. Кем выдан 6302

Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя

Государство	УКРАИНА
Штат/провинция	Kharkov oblast
Место	Kharkov
Почтовый индекс
Адрес	Lenina avenu 29a, apt. 38
Email	kazatskiy@mail.ru(xxx@yyy.com)
Префикс тел.
Номер тел.

18. Страна пребывания, если не является страной гражданства

Нет

XДа. Вид на жительство или равноценный документ

Номер	MK615215
Действителен до (год-месяц-день)	X бессрочно

* 19. Профессиональная деятельность в настоящее время Артист

* 20. Работодатель; адрес и телефон работодателя. Для студентов, школьников – название и адрес учебного заведения

XРаботодатель

Учебное заведение

Государство	УКРАИНА
Штат/провинция	Kharkov oblast
Место	Kharkov
Почтовый индекс
Адрес	Sumskaia street 25
Префикс тел.
Телефон
Название	Kharkov National Academic Opera and Ballet Theatre
Email	(xxx@yyy.com)
Префикс факс
Номер факса

21. Главная цель/-и поездки:

Туризм

Деловая

Посещение родственников или друзей

XКультура

Спорт

Официальная

Лечение

Учеба

Транзит

Транзит ч. аэропорт

Иная (указать)

Проездные данные

22. Страна (ы) назначения ПОЛЬША

23. Страна первого въезда ПОЛЬША

24. Виза запрашивается для

XОднократного въезда

Двукратного въезда

Многократного въезда

25. Продолжительность пребывания или транзита. Указать количество дней Запрашивается виза на 10 дней (<=90)

* Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Щвейцарии (супруг/-а, дети или иждивенцы, при осуществлении своего права на свободное передвижение, должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполняют поля 34 и 35.

26. Шенгенские визы, выданные за последние три года

Нет

XДа. Срок действия (год-месяц-день)

с:

2011-05-03

до:

2011-05-16

27. Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче заявки на получение шенгенской визы

XНет

Да

не касается X

28. Разрешение на въезд в страну конечного следования, если необходимо


кем выдано:
Действительно с (год-месяц-день)
действительно до (год-месяц-день)

	Въезд
	29. Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону (год-месяц-день) 2012-09-28	30. Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны (год-месяц-день) 2012-10-07

Данные принимающего лица

* 31, 32. Фамилия/-и, имя (имена) лица, приглашающего в государство/-а – члены (-ы) Шенгенского соглашения. В случае отсутствия такового – название гостиницы (гостиниц) или адрес/-а временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения

Вид

человек

Xфирма

Название

Agencija Artystyczna Promusica

Имя

Фамилия

Государство

ПОЛЬША

Место

Wroclaw

Почтовый индекс

53-118

Префикс тел.

Номер тел.

Префикс факс

Номер факса

Адрес

ul. Cisowa

Номер дома

Номер квартиры

e-mail

promusica@promusica.pl(xxx@yyy.com)

Данные лица, несущего расходы

* 33. Расходы заявителя на проезд и во время пребывания оплачивает

Сам заявитель

XСпонсор (приглашающее лицо, предприятие, организация), указать

Xупомянутые в пунктах 31 и 32
Иные (указать)

Средства на покрытие расходов на пребывание: XНаличные деньги Дорожные чеки Кредитная карточка Размещение Предоплачен транспорт XОбеспечиваются все расходы во время пребывания Иные (указать) XСтрахование поездки / медицинское страхование. Действительно до (год-месяц-день): 2012-10-07

Dane obywatela UE

34. Персональные данные гражданина ЕС или ЕЭП, на содержании которого Вы находитесь. Касается только членов семьи гражданина ЕС или ЕЭП

X не касается

Фамилия

Имя

Дата рождения (год-месяц-день)

Номер паспорта

Гражданство

Родство:

Супруг/-а

Ребенок

Внук/- чка

Иждивенец

	Данные заявителя
	XЯ информирован, что в случае отказа в получении визы визовый сбор не возвращается.
	XПрименяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см. пункт 24): Я информирован, что для первого моего пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующая медицинская страховка.
	XЯ информирован/-а и согласен/-на с тем, что предоставление мною моих личных данных, востребованных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев является обязательным для рассмотрения визовой заявки; все личные данные, относящиеся ко мне и предоставленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению. Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать, отменить или продлить уже выданную визу, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS) на максимальный срок пять лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям и службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в ее странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям, предоставляющим убежище, с целью удостовериться, соблюдаются ли требования по законному въезду, пребыванию и проживанию на территории стран-участников, а также для опознания лиц, которые не соответствуют или перестали соответствовать этим требованиям, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения ответственности за подобное рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определенным службам государств-участников и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждениям, ответственным за обработку данных, является: Управление по делам иностранцев, ул. Кошикова, 16, 00-564, Варшава. Мне известно, что в любом государстве-участнике я имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и введенных в (VIS) и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных, обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, оформляющее мое заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных обо мне, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Жалобы по защите личных данных будут рассматриваться национальным надзорным органом этого государства-участника: Генеральный инспектор защиты личных данных, ул. Ставки, 2, 00-193, Варшава. Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое оформляет мою визовую анкету. Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-членов Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы. Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований пункта 1 статьи 5 Регламента (ЕК) № 562/2006 (Шенгенского кодекса о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок

	* На вопросы, обозначенные звездочкой *, могут не отвечать члены семьи гражданина ЕС или ЕЭП (супруг, ребенок и остающиеся на его иждивении родственники). Члены семьи гражданина ЕС или ЕЭП обязаны предъявить документы, подтверждающие родство.