Перечень основных терминов, параметров и характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию

№ Термин Определение
Преждевременные роды Роды, прошедшие до истечения полных 37 недель беременности
Гестационный возраст Определяется с 1-го дня последней нормальной менструации
Постконцептуальный возраст Состоит из гестационного и постнатального
4. Скоррегированный возраст Постнатальный возраст - (40 - гестационный возраст)

 

Теоретические вопросы к занятию.

1. Проблема невынашивания, причины невынашивания.

2. Морфологические и неврологические признаки недоношенности.

3. Дифференциальная диагностика недоношенности с внутриутробной гипотрофией и задержкой внутриутробного развития.

4. Особенности постнатальной адаптации недоношенных детей.

5. Особенности терморегуляции недоношенных, создание физиологического микроклимата выхаживания.

6. Вскармливания преждевременно рожденных детей (зондовое, грудное).

7. Основные патологические состояния у недоношенных детей. Диагностика, лечение, профилактика.

 

 

4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии:

- сбор акушерского и соматического анамнеза у матери, определение возможных факторов преждевременных родов;

- определение особенностей течения раннего неонатального периода;

- интерпретация полученных клинических и лабораторных данных;

- диагностики патологических состояний;

- назначение лечения при необходимости;

- составление плана выхаживания ребенка.

 

Содержание темы

Недоношенный ребенок - это ребенок, который родился в срок беременности с 22-го полного до 37-го полной недели (154-259 полных суток, считая от первого дня последнего нормального менструального цикла) независимо от массы тела и роста при рождении.

 

Факторы, которые часто связывают с преждевременными родами:

А. Со стороны беременной:

• декомпенсация или обострение хронических соматических заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы.

• сахарный диабет.

• истмико-цервикальная недостаточность.

• иммунологическая несовместимость между организмами матери и плода.

• поздний гестоз.

• острые и латентные инфекционные заболевания.

• воспалительные заболевания гинеталий.

• отягощенный акушерский анамнез (аборты, выкидыши).

• физические и психические травмы.

• оперативные вмешательства.

• интоксикации (курение, алкоголь, наркотики).

• возраст (менее 18 и более 30).

• малый интервал между родами (менее чем 2 года).

 

Б. Со стороны плода:

• врожденные пороки развития.

• внутриутробные инфекции.

• хромосомные заболевания.

• многоплодная беременность.

 

В. Со стороны плаценты:

• преждевременный разрыв околоплодных оболочек.

• предлежание плаценты.

• амнионит.

• преждевременная отслойка плаценты.

 

Г. Ятрогенные (назначение хинина, препаратов, содержащих кофеин и др.).

 

Д. Неустановленные.

 

Согласно современным требованиям при рождении недоношенного ребенка мы устанавливаем диагноз «недоношенность» с обязательным указанием гестационного возраста без определения степени недоношенности. Это позволяет конкретизировать ситуацию с целью правильной оценки состояния новорожденного и выбора тактики его ведения.

 

Диагностическими критериями недоношенности кроме гестационного возраста (22-36 недель) считаются также признаки морфо-функциональной незрелости.

Для оценки морфо-функциональной зрелости новорожденных, в том числе недоношенных, и соответствия ее гестационному возрасту используют шкалу Балларда. Она включает комплекс показателей физического и нервно-мышечной зрелости.

С целью оценки степени физического развития новорожденного и соответствия его гестационного возраста применяют перцентильную диаграмму (таблица 2).

Недоношенные дети, как и доношенные, по соответствии массы тела при рождении к нормальным показателям определенного гестационного возраста делятся на 3 группы:

- Новорожденные с большой массой, превышающей соответствующие гестационному возрасту показатели.

- Новорожденные с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием.

- Новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возраста и дети с задержкой внутриутробного развития (в случае, если показатели физического развития менее 10 перцентиля за перцентильной диаграммой).

 

В соответствии с приказом МЗ Украины от 19.02.96 № 31 применяют еще следующую классификацию по отношению к массе тела при рождении:

· «Низкая масса тела при рождении - меньше 2500 г.

· «Очень низкая масса тела при рождении - меньше 1500 г.

· «Эктримально низкая масса тела при рождении» (ЭНМТ) - менее чем 1000г.

 

Транзиторная потеря массы тела у недоношенных в зависимости от массы при рождении составляет:

· у детей с низкой массой тела при рождении - 7-9%;

· у детей с очень низкой массой тела при рождении - 10-12%;

· у детей с эктримально низкой массой тела при рождении - 14-15%.

У «условно» здоровых младенцев с очень низкой массой тела в случае достаточного обеспечения нутриентами с помощью энтерально-парентерального питания потеря массы тела продолжается до 8-10 дня. А восстанавливается она только на 18-20-й день жизни.

 

Таблица 1

Система Анатомо-морфологические особенности Клинико-лабораторные показатели адаптации Патологич. состояния
ЦНС Большое соотношение массы мозга к массе тела (У детей с ЭНМТ - 16-20%). Не закончена дифференциация головного мозга и корковых центров (белого и серого вещества), миелинизация нервных волокон. Сниженная ауторегуляции мозгового кровотока вследствии отсутствия мышечного слоя в сосудах. Уменьшена интенсивность мозгового кровотока по сравнению с доношенными в 2 р. Слабо развиты сосудистые анастомозы между передней, задней и средней мозговыми артериями, что вызывает дефицит кровоснабжения особенно в перивентрикулярная зоне. Персистенция в субепендимальном участке боковых желудочков (над головкой и телом хвостатого ядра) в течение 12-32 недель гестации эмбриональной ткани - герминального матрикса, который продуцирует глиальные клетки и состоит из незрелых хаотично расположенных тонкостенных капилляров. Незрелость вегетативной нервной системы. Повышенная приникнисть ГЭБ. Снижение двигательной активности, мышечная гипотония, отсутствие или угнетение рефлексов.   Срок появления физиологических рефлексов (гестационный возраст): сосательный-28 недель, поисковый - 28 н., хватательный - 28 н., Моро - 28-32 н., хоботковый -29-30 н, Бабкина - 30 недель, защитный - 32 недели, опоры - 35-36 н., автоматической ходьбы - 37 н., ползание - 32 недели, Бабинского - 34-36 н. Характерным является симптом Арлекино (Финкельштейна). Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга: перивентрику-лярная лейкомаляция (дорсально и латерально от боковых желудочков). Гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга (пери-интравентрику-лярные кровоизлияния). Токсико-инфекционные поражения: менингит, билирубиновая энцефалопатия.
Термо- регу-ляция. Повышенная теплоотдача за счет большой площади поверхности тела (0,15 м2 на 1 кг массы тела у недоношенных и 0,065 м2 у доношенных детей), малой толщины подкожной основы (у недоношенных она составляет 1-8% тела, а у доношенных - 16%) , поверхностного расположения сосудов. Недостаточная теплопродукция вследствии пониженного количества бурого жира (у недоношенных детей - 1-2% массы тела, а у доношенных - 5-8%), белково-энергетической недостаточности, что обусловлено незрелостью пищеварительной системы и недостаточным поступлением нутриентов. Неразвиты выводные протоки потовых желез. Зависимость от температуры окружающей среды. Склонность к гипотермии (снижение активности, слабый крик, «мраморный» рисунок на коже, склерема). Гипертермия преимущественно обусловлена перегревом. Недоношенные дети в большинстве случаев не способны реагировать повышением температуры тела на развитие инфекции. Холодовая травма: угнетение ЦНС, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, отечный синдром, желтуха, геморрагический синдром, олигурия, гипогликемия, метаболический ацидоз.
Дыхательная сис-тема Узкие верхние дыхательные пути. Горизонтальное расположение ребер, слабое развитие межреберных мышц, податливость грудной клетки. Бронхи имеют узкий диаметр. Недоразвитые альвеолы, легочные капилляры, эластичная ткань. Синтез сурфактанта начинается с 20-24 недели беременности и достигает достаточной для обеспечения самостоятельного газообмена активности до 35-36 недели гестации. Диафрагма расположена относительно высоко, мышечная ее часть составляет 10% массы диафрагмы (у доношенных - 25%). Движения ее ограничены и составляют 2-3 мм. Дыхание у недоношенных новорожденных поверхностное, неритмичное, со значительным колебаниям частоты - от 40 до 80 за 1 мин, нередко наблюдаются апноэ и гаспы. Втягивание межреберных промежутков наблюдается не только при легочной патологии, но и при затрудненном носовом дыхании. При выраженном синдроме дыхательных расстройств отмечается воронковидная деформация грудной клетки. Респираторныйдистресс-синдром.  
Серцево-сосудистая система. Закрытие артериального протока происходит позже чем у доношенных детей - через несколько недель после рождения. Повышенная проницаемость и ломкость периферийных сосудов вследствие недостаточного развития эластичной ткани сосудистой стенки. Частота сердечных сокращений у недоношенных новорожденных составляет 140-150 в 1 мин, характеризуется значительной лабильностью, а во время плача может достигать 200 за 1 мин. Артериальное давление ниже чем у доношенных новорожденных, находится в прямой зависимости от гестационного возраста. Величина артериального давления после рождения в среднем составляет 50/30 мм.рт.ст., достигая в конце месяца 70-55/40-30 мм рт.ст. ОЦК у недоношенных составляет 100-110 мл / кг (у доношенных - 85 мл / кг). Синдром открытого артериального протока.
Система крови Сохранение печеночно-селезеночного кроветворения (20-26 недель гестации). Макроцитоз. Анизо-пойкилоцитоз. Место внутриутробного синтеза эритропоэтина - печень, с 32 недели постепенно меняется на почки. После рождения синтез эритропоэтина снижается. У недоношенных после рождения продолжается синтез HbF до срока, эквивалентному 40 неделям гестации. Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12. Низкий уровень запасов железа (в 2-3 раза меньше чем у доношенных), который расходуется в течение 1,5-3 мес. Ретикулоцитоз (6-10%). Показатели гемограммы недоношенного ребенка при рождении: Нв 160-220 г / л, К.П. 0,9-1,3, эритроциты 5,0-7,0 Т / л, лейкоциты 5,0-35,0 Г / л, нейтрофилы - до 68%, п. 0-6%, с .- 46 -- 48%, эозинофилы 0-2%, лимфоциты 32-34%, моноциты 3-5%, тромбоциты 100-280 Г / л. Индекс сдвига 0,2-0,3. Формула расчета М(%) + Ю(%)+ П (%) С (%) Первый перекрест нейтрофилов и лимфоцитов наблюдается между 3 и 4 временем жизни. Ранняя анемия (гемолитическая-гипопластическая) - в возрасте 1-2 мес. Поздняя анемия (гипохромная) - в возрасте 4-5 мес.
Пищеварительнаясистема Нарушение координация сосания - глотания. Недостаточность гастро-эзофагального сфинктера. Малая емкость желудка, который занимает более вертикальное положение, перистальтика и секреция его снижены. Желудочный сок содержит мало НСl, но ферментативная активность достаточная, рН = 3,3-4,8. Функциональная неполноценность печени: недостаточность глюкуронилтранферазы. Сниженная ферментативная активность поджелудочной железы: активность диастаза, липазы не выше 60-70%. Недостаточность лактазы Повышенная проницаемость кишечной стенки. Гипотония кишечника. Отсутствие или дефицит бифидобактерий. Отсутствует или снижен сосательный рефлекс. Нарушена координация сосания и глотания. Склонность к срыгивания, метеоризму, запорам, стеатореи. Частота стула 1-2 раза в сутки (иногда до 4-6). Коньюгацийна желтуха.   Дисбиоз кишечника. Язвенно-некротический энтероколит. Лактазная недостаточность
Мочевая система. Сниженная клубочковая фильтрация (25% от уровня взрослого человека) и несовершенство осморегуляции (разведение и концентрации). В восходящем отделе петли Генле ионы Na и Cl реабсорбируются медленно, а в дистальных канальцах - интенсивно, что приводит к задержке Nа в организме. Сниженная секреция калия. Недостаточная способность к выведению ионов водорода, снижена фильтрация фосфатов. Повышенная реабсорбция кретин на в первые 2 суток жизни. Процесс родов стимулирует симпатическую иннервацию, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации и диуреза течение 12 часов (пре диуретическое фаза). После торможения симпатической активности снижается тонус сосудов, что сопровождается повышением диуреза (диуретическое фаза). В первые дни жизни наблюдается олигурия, в течение первые 12 часов мочеиспускания может отсутствовать. Затем диурез увеличивается и в конце 1-й недели составляет 60-130 мл при частоте мочеиспусканий от 4-5 раз в течение первых 5 суток до 20-35 раз в сутки при стабилизации кормления. Почасовой диурез с 3-х суток жизни составляет 2-5 мл / кг / ч Относительная плотность мочи в первые дни более высокая (1,010-1,018), затем снижается (1,002-1,004). Реакция слабо кислая. Возможна транзиторная протеинурия. Не олигурична гиперкалиемия. Отечный синдром. Острая почечная недостаточность.
Эндо-кринная система Незрелость гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.   Транзиторный гипопаратиреоз.   Транзиторный гипотиреоз.     Активация системы ренин-альдостерон.   Отсутствие признаков полового криза.   Гипокальциемия (Са менее 1,75 ммоль / л): ранняя (первые 3 суток) имеет скрытое течение или могут наблюдаться гипотония, апноэ, поздняя (2-3 неделя) проявляется гиперзбудливистю, гиперестезия, тремором, судорогами, тахикардией.   Снижение уровня тироксина и трийодтиронина в течение первых 45-60 дней.   Повышенная гидрофильность тканей.  
Метабо-лизм (обмен веществ)     Ограниченность энергетических резервов (гликоген, бурый жир). Высокий уровень метаболизма. Высокая скорость обмена белка. Высокая потребность в глюкозе для энергетического обмена и метаболизма мозга. Высокая потребность в жирах и эссенциальных жирных кислотах для роста и развития нервной и сосудистой систем. Избыток воды (от 80% до 90% у детей с ЭНМТ). Большой удельный вес экстрацелюлярная жидкости (50-60%, а у детей с ЭНМТ составляет 2 / 3). Общее содержание воды и ее перераспределение зависит от гестационного возраста Высокая скорость испарения воды. Потери воды и солей с мочой. Гипогликемия (адинамия, апноэ, цианоз, тремор). Норма уровню глюкозы: 2,6-5,5 ммоль / л. Содержание Nа в сыворотке крови - 140,5-154,7 ммоль /, в эритроцитах - 25,5-26,2 ммоль / л. Содержание К в сыворотке крови колеблется в пределах 3,4-6,5 ммоль / л, в эритроцитах в первые 5 суток составляет 70,9-79,3 ммоль / л, затем увеличивается до 99-102 ммоль / л. Дегидратация. Неврологические расстройства.  
КОС     Для недоношенных при рождении характерный некомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз. После исчезновения респираторного компонента конце первых суток жизни происходит компенсация ацидоза. Однако на 3-5 сутки жизни отмечается развитие некомпенсированного метаболического ацидоза, который длится до 2-3 недели жизни. Это связано с низким выводом водородных ионов почками, а также с применением искусственных смесей, обогащенных белком .. Имеет значение также гипоксемия и снижение SА О2 в течение первых 3-х недель жизни. Показатели КОС при рождении рН 7,18-7,3, рСО2 4,12-8,9 кПа, ВЕ від -12,1 до -5,0 ммоль/л.        
Имунитет Низкий уровень ИgG и ИgМ. Фагоцитарная недостаточность. Низкая активность Т-и В-клеточных систем иммунитета.   Отсутствие температурной реакции, лейкоцитоза и изменений лейкоцитарной формулы при инфекционных процессах (ареактивнисть). Пневмония. Менингит. Язвенно-некротический энтероколит. Гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки, пупочной ранки. Остеомиелит. Неонатальный сепсис.