Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии
Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные или гипоергические положительные пробы Манту с размером папулы 2–11 мм. Папула при поствакцинальной аллергии нечетко отграничена от гиперемии, не выступает над поверхностью кожи, не сопровождается сильным зудом, быстро исчезает (в течение 7-8 дней), размер папулы при повторных исследованиях из года в год уменьшается. В среднем после прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия угасает за 3–3,5 года. К началу проведения туберкулинодиагностики (к 4 годам) у большинства вакцинированный детей поствакцинальный иммунитет исчезает и проба Манту становится отрицательной. Поэтому выявление положительной пробы Манту в возрасте 4 лет требует от врача настороженности в плане возможного развития инфицированности или активного туберкулеза.
В случае инфекционной аллергии инфильтрат имеет размер более 12 мм, проба нередко носит гиперергический характер. Папула яркая, хорошо видна и выделяется над уровнем кожи, сопровождается сильным зудом. Гиперемия значительно выражена и стойко удерживается более недели.
Иногда при проведении пробы Манту с 2 ТЕ может возникнуть, так называемый, бустер-эффект, то есть ложноположительная реакция на туберкулин, которая возникает в результате местной сенсибилизации кожи к туберкулину при его ежегодном введении в одно и то жеместо.
Необходимо учитывать соотношение между размером папулы и величиной поствакцинального знака на плече: чем меньше рубчик, тем слабее должна быть у вакцинированных лиц реакция на туберкулин. Размер поствакцинального рубчика менее 6 мм считается результатом недостаточно эффективной вакцинации и не сопровождается папулами большого размера. Если при маленьком рубчике (1-5 мм) или его отсутствии размер папулы приближается к 12 мм и более, особенно, если вакцинация проводилась более года назад, следует думать об инфицировании. И, наоборот, размер поствакцинального рубчика от 6 до 10 мм свидетельствует о возможности развития эффективного иммунного ответа и формирования положительной гипоергической пробы Манту.
На интенсивность туберкулиновых реакций могут влиять различные факторы, усиливающие или ослабляющие проявление аллергии.
Повышениетуберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, обострении хронических заболеваний (тонзиллит, аденоиды, гепатит, холецистит). Туберкулиновые реакции более выражены у детей с предшествующими осложнениями при вакцинации БЦЖ.
Снижениеили угасание туберкулиновой чувствительности отмечается на последних стадиях ВИЧ-инфекции, при кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании, при применении антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, витаминов А, С, D, после вакцинации против полиомиелита, кори.
При проведении туберкулинодиагностики в детских коллективах выявляют детей, которые имеют высокий риск заболевания туберкулезом. Это дети у которых определяется:
§ вираж туберкулиновых проб;
§ нарастание туберкулиновой чувствительности;
§ гиперергические пробы Манту.
Вираж – это переход от отрицательной туберкулиновой пробы к положительной впервые в жизни. Вираж туберкулиновых проб свидетельствует о первичном инфицировании МБТ и опасности развития заболевания. У 50-60 % детей раннего возраста после вакцинации в роддоме и у 30-40 % школьников после ревакцинации БЦЖ регистрируются отрицательные туберкулиновые пробы, поэтому первая регистрация положительной пробы Манту отражает появление иммунных клеток в организме в результате внедрения туберкулезных микобактерий в организм.
Нарастание туберкулиновой чувствительности – это увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим годом на 6 мм и более. Нарастание туберкулиновой чувствительности тоже расценивается как вираж, то есть отображает момент первичного инфицирования. Рост размера папулы при этом отражает увеличение количества иммунных клеток в результате инфицирования.
Гиперергические пробы Манту. Гиперергической считается проба с размером папулы более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых, а также при папуле любых размеров, но с наличием везикулы, некроза, лимфангита. Гиперергические пробы означают бурную реакцию организма на внедрение (размножение) в организме вирулентных МБТ.
Детей с такими изменениями следует направить на консультацию фтизиатра. Кроме того, к фтизиатру следует направить детей у которых определяется:
1. Постепенное нарастание чувствительности к туберкулину (увеличение размеров папулы) в течение нескольких лет;
2. Монотонная чувствительность к туберкулину в сочетании с двумя и больше неспецифическими факторами риска относительно заболевания туберкулезом
Положительная проба Манту у взрослых лиц не имеет существенного значения для диагностики туберкулеза и свидетельствует только об инфицировании, произошедшем в разные периоды жизни. Отрицательный результат туберкулинодиагностики часто встречается при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц с глубоким угнетением иммунитета, когда иммунная система уже не может синтезировать иммунные клетки и антитела.
Вопросы для самоконтроля
1. Какие симптомы входят в синдром интоксикации?
2. Какие жалобы больного свидетельствуют о поражении респираторной системы?
3. Какой характер носит кашель при развитии туберкулеза легких?
4. Какие анамнестические данные указывают на вероятность развития туберкулеза?
5. Какие сопутствующие заболевания являются факторами риска для развития туберкулеза?
6. Что нужно сделать, если у больного имеется кашель с мокротой больше 2 недель?
7. Как называются красные палочки, которые выявляются при микроскопии мазка мокроты у больных туберкулезом?
8. Как нужно окрасить мазок мокроты для исследования на наличие КУБ?
9. Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для туберкулеза?
10. Что такое туберкулин?
11. В какую часть тела вводится туберкулин?
12. Через сколько часов нужно учитывать результат туберкулинодиагностики?
13. Кому проводится проба Манту с 2 ТЕ?
14. Как часто проводится проба Манту с 2 ТЕ?
15. Какая иммунологическая реакция лежит в основе туберкулинодиагностики?
16. Какие пробы Манту относят к гиперергическим?
17. Что такое «бустер-эффект»?
18. Какие результаты пробы Манту являются показаниями для выделения обследуемых в группу риска?
Тестовые задания
Тест1
В квартире проживает семья из 4 человек (муж, жена и взрослые дети). Отец болен фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Как часто члены семьи больного должны проходить флюорографическое обследование ?
A. 1 раз в 2 года
B. 1 раз в год
C. 1 раз в 6 месяцев
D. 1 раз в 4 месяца
E. 1 раз в 3 месяца
Тест 2
Среди коллектива детского сада 8 человек работают воспитателями и контактируют с детьми. Профилактические осмотры регулярно проходят все воспитатели. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?
A. 1 раз в 2 года
B. 1 раз в год
C. 1 раз в 6 месяцев
D. 1 раз в 4 месяца
E. 1 раз в 3 месяца
Тест 3
На шахте в подземных условиях работает 1500 человек. Все лица, работающие во вредных и опасных условиях труда, регулярно проходят профилактический осмотр. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?
A. 1 раз в 2 года
B. 1 раз в год
C. 1 раз в 6 месяцев
D. 1 раз в 4 месяца
E. 1 раз в 3 месяца
Тест 4
На частном предприятии выполняются работы, не связанные с вредными и опасными условиями труда. В отдельных кабинетах работают 3 бухгалтера. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?
A. 1 раз в 2 года
B. 1 раз в год
C. 1 раз в 6 месяцев
D. 1 раз в 4 месяца
E. 1 раз в 3 месяца
Тест 5
В ЖЭКе № 13 работают 3 слесаря-водопроводчика, занимающиеся ремонтом и обслуживанием системы водоснабжения в жилых домах. Рабочие здоровы, на учете в поликлинике не состоят. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?
A. 1 раз в 2 года
B. 1 раз в год
C. 1 раз в 6 месяцев
D. 1 раз в 4 месяца
E. 1 раз в 3 месяца
Тест 6
В противотуберкулезном диспансере работают 100 сотрудников. По роду своей деятельности в течение рабочего дня имеют контакт с больными активным туберкулезом с бактериовыделением. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?
A. 1 раз в 2 года
B. 1 раз в год
C. 1 раз в 6 месяцев
D. 1 раз в 4 месяца
E. 1 раз в 3 месяца
Тест 7
Пенсионер работает ночным сторожем. В прошлом – бывший шахтер, в период работы на шахте был выставлен диагноз пневмокониоза первой стадии, состоит на диспансерном учете. Как часто он должен проходить флюорографическое обследование?
A. 1 раз в 2 года
B. 1 раз в год
C. 1 раз в 6 месяцев
D. 1 раз в 4 месяца
E. 1 раз в 3 месяца
Тест 8
Больной жалуется на слабость, потерю аппетита, снижение массы тела, субфебрильную температуру, ломоту в суставах и мышцах, головную боль, потливость. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Какой синдром имеется у больного?
A. Поражения бронхолегочной системы
B. Поражения желудочно-кишечного тракта
C. Поражения нервной системы
D. Интоксикации
E. Суставной синдром
Тест 9
Больной обратился в поликлинику с жалобами на кашель с мокротой в течение месяца, слабость, снижение аппетита. При объективном обследовании в легких выслушивается жесткое дыхание. Какое из перечисленных исследований следует назначить больному в первую очередь?
A. Бронхографию
B. Рентгенотомографическое обследование легких
C. Рентгенографию органов грудной клетки
D. Прицельную рентгенографию верхушек легких
E. Компьютерную томографию органов грудной клетки
Тест 10
Больной обратился в поликлинику по поводу кашля с мокротой в течение 3 недель, слабости. При рентгенографии обнаружен инфильтрат в верхней доле левого легкого. Какое из перечисленных исследований следует назначить больному в первую очередь?
A. Исследование мокроты на атипичные раковые клетки
B. Исследование мокроты на вторичную флору
C. Двухкратную микроскопию мазка мокроты на наличие КУБ
D. Бронхоскопию
E. Общий анализ крови
Тест 11
Больному после обследования выставлен диагноз туберкулеза легких, гортани, глаз. При объективном обследовании на роговице левого глаза определяются фликтены. Что из себя представляют данные образования?
A. Участок казеозного некроза
B. Участок кровоизлияний из мелких сосудов
C. Инфильтрат из нейтрофильных гранулоцитов
D. Инфильтрат из макрофагов
E. Инфильтрат из лимфоидных клеток
Тест 12
Больной жалуется на кашель с мокротой, повышение температуры тела. Рентгенологически в верхней доле левого легкого обнаружена тень 3 х 4 см, малой интенсивности с нечеткими контурами. В мокроте КУБ не найдены. Ваша тактика?
A. Выставить диагноз пневмонии и назначить лечение антибиотиками
B. Выставить диагноз туберкулеза и назначить противотуберкулезное лечение
C. Направить на консультацию к фтизиатру
D. Направить на консультацию к онкологу
E. Повторить исследование мокроты на КУБ
Тест 13
Больная заболела остро 2 дня назад: поднялась температура до 38 0С, появились боль в горле, насморк, сухой кашель. При объективном обследовании определяется гиперемия зева, рыхлость миндалин, инъекция сосудов склер. Ваша тактика?
A. Выставить диагноз ОРВИ и лечить амбулаторно
B. Госпитализировать в общий стационар для углубленного обследования
C. Направить на консультацию фтизиатра.
D. Направить на консультацию ЛОР-врача
E. Направить та консультацию инфекциониста
Тест 14
Больной жалуется на слабость, кашель со слизистой мокротой, снижение массы тела. После дополнительного обследования заподозрен туберкулез. Какое изменение в общем анализе крови свидетельствует в пользу этого диагноза?
A. Анемия
B. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
C. Лимфопения
D. Лимфоцитоз
E. Эозинофилия
Тест 15
Больной жалуется на продолжительный кашель, субфебрильную температуру тела, слабость, потливость, исхудание. После обследования установлен диагноз туберкулеза легких. Какой симптом наиболее четко указывает на инфекционную природу этого заболевания?
A. Головная боль
B. Потливость
C. Повышение температуры тела
D. Слабость
E. Снижение массы тела
Тест 16
У больной выявлен туберкулез легких. Методом микроскопии мазка мокроты обнаружено бактериовыделение. Как следует трактовать результаты этого исследования?
A. Наличие кислотоустойчивых бактерий
B. Наличие грамположительных вибрионов
C. Наличие грамотрицательных палочек
D. Наличие грамотрицательных бацилл
E. Наличие микобактерий туберкулеза
Тест 17
Детям школьного возраста необходимо выполнить пробу Манту. Для ее проведения используется стандартный раствор туберкулина. Что из себя представляет данный раствор?
A. Живые ослабленные микобактерии туберкулеза
B. Убитые микобактерии туберкулеза
C. Очищенный белковый дериват микобактерий туберкулеза
D. Липидный экстракт из микобактерий туберкулеза
E. Липополисахаридный комлекс микобактерий туберкулеза
Тест 18
Детям школьного возраста необходимо выполнить пробу Манту. Для ее проведения используется стандартный раствор туберкулина. В какую область тела он вводится?
A. В наружную часть плеча
B. Во внутреннюю часть предплечья
C. Под лопатку
D. В ягодицу
E. В наружную часть бедра
Тест 19
Детям школьного возраста необходимо выполнить пробу Манту. Для ее проведения используется стандартный раствор туберкулина. Каков путь его введения?
A. Накожный
B. Внутрикожный
C. Подкожный
D. Внутримышечный
E. Пероральный
Тест 20
Для проведения массовой туберкулинодиагностики в Украине применяется стандартная проба Манту с использованием туберкулина. Какое его количество вводится ?
A. 2 ТЕ
B. 5 ТЕ
C. 10 ТЕ
D. 20 ТЕ
E. 100 ТЕ
Тест 21
Ребенку проведена стандартная проба Манту. Через 72 часа в месте введения туберкулина образовалась папула размером 12 мм. Как Вы оцените результат туберкулинодиагностики ?
A. Отрицательная проба
B. Сомнительная проба
C. Положительная гиперергическая проба
D. Положительная нормергическая проба
E. Положительная гипоергическая проба
Тест 22
У ребенка 1 года после проведения пробы Манту с 2 ТЕ образовалась папула размером 6 мм. Привит в роддоме вакциной БЦЖ, поствакцинный знак – 7 мм. Семья благополучная, состояние ребенка не нарушено. Как Вы оцените результат туберкулинодиагностики ?
A. Поствакцинная аллергия
B. Инфекционная аллергия
C. Парааллергическая реакция на туберкулин
D. Бустер-эффект
E. Туберкулез кожи
Тест 23
У ребенка 1 года после проведения пробы Манту с 2 ТЕ образовалась гиперемия размером 7 мм. Привит в роддоме вакциной БЦЖ, поствакцинный знак – 5 мм. Семья благополучная, состояние ребенка не нарушено. Какова Ваша тактика?
A. Повторить пробу Манту через месяц
B. Повторить пробу Манту через год
C. Выполнить рентгенографию органов грудной клетки
D. Ревакцинировать вакциной БЦЖ
E. Провести общеукрепляющий курс лечения
Тест 24
У женщины родился здоровый доношенный ребенок. Новорожденный привит в роддоме вакциной БЦЖ. Как часто ему должна проводиться туберкулинодиагностика?
A. Ежегодно, начиная с 4 лет и до 14 лет включительно
B. В 7 и 14 лет
C. В 7, 14 и 31 год
D. Один раз в 2 года, начиная с 4 и до 14 лет включительно
E. Только при наличии бронхолегочных симптомов
Тест 25
Детям средней школы необходимо провести плановую туберкулинодиагностику. Что является противопоказанием для ее проведения?
A. Наличие предшествующего инфицирования туберкулезом
B. Проживание в семье, где имеется больной туберкулезом
C. ВИЧ-инфицирование
D. Отставание в физическом развитии
E. Наличие острых или обострение хронических заболеваний
Рекомендованная литература
1. Фтизіатрія. Підручник / за ред. В.І. Петренка. – Вінниця: Нова книга. – 2006. – 504 с.
2. Петренко В.И. Фтизиатрия. – Учебник. – Киев: Медицина, 2008. – 488 с.
3. Фтизіатрія і пульмонологія. Навчальний посібник для лікарів-інтернів і курсантів за фахом пульмоногії і фтизіатрії, лікарів фтизіатрів / за ред. С.М. Лєпшиной. – Частина 1. – Донецьк, 2012. – 259 с.
4. Диференційна діагностика туберкульозу легень: навчальний посібник для лікарів-інтернів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та закладів (факультетів) післядипломної освіти / Під заг. ред. О.В. Корж. – Донецьк, 2011.– 318 с.
5. Дифференциальный диагноз туберкулеза: справочное руководство для врачей / Под общ. ред. Е.В.Корж. – Донецк, 2010. – 206 с.
6. Медична мікробіологія, вірусологія, імунологія: Підручник. – Вінниця: Нова Книга, 2011. – 952 с.
7. Фещенко Ю.І. Основи клінічної фтизіатрії [керівництво для лікарів] / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, І.Г. Ільницький. – Київ-Львів: Атлас. – 2007. – 1168 с.
Приложение к разделу 2
Туберкулинодиагностика
Измерение размеров папулы при учете пробы Манту с 2 ТЕ
А В
Гиперергическая проба Манту с 2 ТЕ: А – с некрозом в центре, В – с везикулой