Эталоны ответов по клиническому случаю

«Диагностика гепатита (ХВГ С) и тактика ведения больного»

№ Критерии оценки шагов

1. Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы

2. Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного, эпидемиологического? Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза (наследственный и эпидемиологический), проведения дифференциальной диагностики.

Опрос по факторам риска ВГ Выявлены факторы риска, обосновывающие необходимость скрининга на ХВГ – гемотрансфузия, мед.аборт а также проведен опрос по системным проявлениям ВГ – суставной синдром, высыпания.

4. Физикальный осмотр (кожа, слизистые и др.) Правильность проведения осмотра и пальпации периферических лимф/у Выявлены: «пальмарная эритема», пальпируемая пурпура – проявление кожного васкулита

5. Пальпация печени Проведение поверхностной и глубокой пальпации живота

Перкуссия печени по Курлову Перкуссия живота,определение границ печени ,селезенки симптомов Ортнера,Кера

Обоснование и формулировка предварительного диагноза Учитывая жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, анамнез - плохая переносимость жирной пищи около 2 лет выставляется предварительный диагноз: Хронический холецистит, в фазе обострения. Но последние 4 месяца появились жалобы на слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, артралгии, данных осмотра – «пальмарной эритемы», наличия эпидемиологического анамнеза – гемотрансфузии, мед. аборт необходимо обследовать на маркеры вирусных гепатитов (ХВГ).

8. Назначение плана лабораторного и инструментального обследования 1. Развернутый анализ крови. Биохимический анализ крови общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, глюкоза, железо. УЗИ органов брюшной полости,

9. Скриннинг на ХВГ и Верификация вируса гепатита: ИФА на маркеры ВГ и ПЦР диагностика 2. Первым этапом необходимо провести определение маркеров вирусных гепатитов В и С. 3. При положительном результате на ХВГ В – ИФА на антитела к вирусу Д. 4. При положительном результате ИФА на гепатит С - 5. Определение качественного показателя (на наличие вируса в крови), количественной вирусной нагрузки и генотипирование – ПЦР HCV РНК качественный, затем количественный и генотипирование

Интерпретация общего анализа крови Лейкопения – 3,8, лимфоцитоз до 47%.

11. Интерпретация данных биохимического анализа и УЗИ 6. Повышение трансаминаз: АЛТ, АСТ в 2,4 раз, повышение ГГТП и ЩФ в 1,3 раз при нормальном уровне билирубина. 7. УЗИ подтверждает наличие хр. холецитита

12. Интерпретация ИФА исследования Выявлены антитела к вирусу гепатита С: анти-HCV и антитела у неструктуированным белкам - следовательно у больного хронический вирусный гепатит С и необходимо проведение ПЦР диагностики

13. Интерпретация ПЦР HCV RNA + - свидетельствует о репликации вируса в крови, вирусная нагрузка - 1,2×10⁵МЕ/мл, генотип 1b – самый сложный для лечения

14. Назначение дополнительного лабораторно-инструментального обследования Эластография печени для определения уровня фиброза Аутоантителадля определения наличия противопоказаний к ПВТ и системных проявлений ХВГ С (АNA, антитела к ДНК, РФ) ЭКГ Коагулограмма, ОАМ УЗИ щитовидной железы, Т3, Т4, ТТГ, антиТГ, антиТПО

15. Методом фибросканирования определить стадии фиброза печени По данным эластографии уровень фиброза F₂

Интерпритация анализа крови на аутоантител Повышение уровня РФ у больного

17. Обоснование и формулировка окончательного диагноза Диагноз: ХВГ С (генотип 1b – верификация по ИФА и ПЦР), слабовыраженной степени активности (повышение трансаминаз в 2-3 раза), в фазе мажорной репликации (уровень в/нагрузки 10⁵), фиброз F₂ по данным эластографии. Системные проявления: синдром смешанной криоглобулинемии Хронический холецистит

18. Принципы этиотропной терапии Диагноз ВГ С, уровень фиброза 2, наличие системных проявлений (смешанной криоглобулинемии) обосновывает необходимость проведения противовирусной терапии (ПВТ) – пегилированным интерфероном (1,5 мкг/кг) в сочетании с рибавирином (15 мг/кг).

19. Рекомендации по диете Режим, диета №5 с исключением жирного, жаренного, острого.

20. Эффективность коммуникации с пациентом Коммуникация эффективна. Пациент относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.

Место проведения:учебный кабинет, ординаторская

Оснащение симуляции:

1. Лист с заданием или сценарии (больной) для студентов (малая группа 1-2 студента), критерии оценки шагов

2.Общий анализ крови, общий анализ мочи

3. Биохимический анализ (амилаза, АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин, белок)

4. ИФА исследования на маркеры ВГ

5. Результаты ПЦР диагностики и непрямой эластометрии печени

6. Заключение фиброскана

7. УЗИ органов брюшной полости

8. Тонометр, фонендоскоп

1. Артист-больной

Наглядные пособия:

1. 1. Тонометр

2. Фонендоскоп

3. Стол для документов

4. Кушетка

Перевод с казахского языка, составленное асс.Омаровой Х.С., на русский язык доцента Данышбаевой А.Б.

Рецензенттер

Курманова Г.М. профессор, м.ғ.д., №1 ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі

Есназарова Г.С. м.ғ.к., ҚРМУ ішкі аурулар кафедрасының доценті

Кафедра мәжілісінде қаралып, талқыланды. Хаттама № « » ____________2015ж

⇐ Назад
12