Почечная недостаточность, уремическая кома

Почечная недостаточность — патологическое состоя­ние, характеризующееся нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электро­литного, осмотического и кислотно-основного равновесия.

Острая почечная недостаточность— внезапно возникшая почечная недостаточность, обусловленная острым пора­жением ткани почек, например, при шоке, отравлениях, инфекционных бо­лезнях; в большинстве случаев возможно обратное развитие.

Острая почечная недостаточность нарастает быстро и проявляется тяжелым общим состоянием, рвотой, спутанностью сознания, нарушением дыхания и деятельности сердца. Вследствие ишемии почечных клубочков может повы­шаться артериальное давление, при анурии развиваются отеки. Если в течение нескольких суток не удается устранить анурию и азотемию, наступает смерть. При благоприятном течении в дальнейшем диурез увеличивается, однако кон­центрационная способность почек некоторое время остается недостаточной; постепенно функция почек нормализуется и наступает выздоровление.

Различают 4 стадии острой почечной не­достаточности:

1) начальная стадия протяженностью от нескольких часов до 1—2 сут клинически проявляется в основном симптомами одного заболевания (травматический или трансфузионный шок, тяжелое острое инфекционное заболевание, интоксикация и т. д.);

2) олигоанурическая стадия, проявляющаяся изменением диуреза (до полной анурии), уремической интоксикацией, водно-электролитными нарушениями. При исследовании в моче определяются протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия. Олигоанурическая стадия может закон­читься смертью больного или его выздоровлением;

3) в последнем случае — полиурическая стадия — наблюдается внезапное или постепенное увеличение диуреза с низкой относительной плотностью мочи, снижением содержания в крови остаточных продуктов белкового обмена, нормализацией показателей водно-электролитного баланса, исчезновением патологических изменений в моче;

4) стадия выздоровления начинается со дня нормализации содержания остаточного азота, мочевины и креатинина крови и длится от 3 до 12 мес.

Хроническая почечная недостаточность - постепенно развивающаяся необратимая почечная недостаточ­ность, обусловленная медленно нарастающими изменениями почек, гибелью нефрона вследствие первичного или вторичного хронического прогрессирующего заболевания почек. Различают скрытый период хронической по­чечной недостаточности, когда нарушения работы почек клинически не про­являются и обнаруживаются только специальными лабораторными методами, и явный период, проявляющийся клинической картиной уремии.

Важно отметить, что повышение содержания в крови индикана нередко является первым и наиболее верным признаком хронической почечной недостаточности, так как его уровень в крови не зависит от содержания в пище белка, он не накапливается в тканях.

Умеренное повышение содержания продуктов азотистого распада в крови (азотемия) до определенного времени может не отражаться на самочувствии больного. Разложение мочевины, выде­ляемой слизистыми оболочками дыхательных путей и рта обусловливает появление характерного уремического запаха изо рта; в более тяжелых случаях этот запах можно опре­делить, уже приближаясь к постели больного.

Азотистые продукты, и прежде всего мочевина, выделяются слизистой обо­лочкой желудка и разлагаются с образованием аммиачных солей. Эти соли раздражают слизистую оболочку желудка и кишечника — возникают тошнота, рвота (уремический гастрит), поносы (уремический колит). Раздражение выде­ляемыми продуктами слизистой оболочки дыхательных путей ведет к ларингиту, трахеиту, бронхиту. Развивается тяжелый стоматогингивит. Вследствие раздра­жения на слизистых оболочках образуются некрозы и изъязвления. На коже больного нередко можно видеть отложение кристаллов мочевины в виде белой нити, особенно у устья потовых желез (у основания волос). Возникает мучи­тельный зуд, который заставляет больных без конца расчесывать кожу. Накап­ливающиеся в крови токсичные вещества выделяются и серозными оболочками; особенно характерен уремический перикардит, который определяется при вы­слушивании сердца стетоскопом по характерному грубому шуму трения пери­карда. Этот шум обычно появляется в терминальном периоде и свидетельствует о близкой смерти больного.

За счет общей интоксикации нарушаются память, сон, появляется утомляе­мость, тупая головная боль, затем развивается сонливость и апатия, нарушается зрение. При исследовании глазного дна видны суженные артерии и расширен­ные вены, отечность диска зрительного нерва, местами белесоватые очажки (нейроретинит). Зрачки сужены.

Резко нарушается обмен веществ: больные становятся кахетичными, вследст­вие дистрофии изменяются функции печени, костного мозга, возникают токси­ческая уремическая анемия, обычно сопровождаемая лейкоцитозом, тромбоцитопения, склонность к кровотечениям (из носа, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, матки), возникают кожные геморрагии. Несколько снижается температура тела.

В дальнейшем интоксикация нарастает, сознание больного утрачивается, он впадает в кому (уремическая кома), периоды резкой заторможенности чере­дуются с периодами возбуждения, галлюцинациями; возникает шумное редкое дыхание с очень глубокими вдохами (дыхание Куссмауля), реже наблюдается своеобразное дыхание с переменным нарастанием и ослаблением дыхательных движений (дыхание Чейна—Стокса). В конечной стадии больной находится в глубокой коме, временами возникают отдельные мышечные подергивания, и через некоторое время наступает смерть.

Выделяют 3 стадии ХПН:

1. начальную (1) с незначительным повышением содержания остаточного азота (до 60 мг%) и креатинина (до 1,5—3,0 мг% в крови) и умеренным снижением клубочковой фильтрации;

2. выраженную (2А и 2Б) с более значительной азоте­мией и электролитными нарушениями и

3. терминальную (3), проявляющуюся яркой клинической картиной уремии.

Уремия— мочекровие — тяжелая интоксикация организма, обусловленная тотальной недостаточностью функ­ции почек. Острая уремия возникает при отравлении нефротоксичными ядами (соединения ртути, свинца, четыреххлористый углерод, барбитураты и др.), переливании группонесовместимой крови и массивном гемолизе, шо­ковых состояниях. Хроническая уремия развивается в конечной стадии многих хронических почечных заболеваний, заканчивающихся нефросклерозом: хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, поражений сосудов по­чек и т. д.

Патогенез до конца не изучен.