Инфузионно-трансфузионная терапия
При всех операциях, за исключением самых малых хирургических вмешательств, больные нуждаются в венозном доступе и проводении инфузионной терапии. В некоторых случаях требуется переливание крови и ее компонентов. В периоперационном периоде ОЦК необходимо поддерживать на нормальном уровне. Анестезиолог должен владеть методами оценки ОЦК и восполнять дефицит жидкости и электролитов с учетом интраопераци-онных потерь. Ошибки в инфузионно-трансфузи-онной терапии могут стать причиной тяжелых осложнений и даже летальных исходов.
Оценка объема циркулирующей крови
Клиническая оценка величины ОЦК остается наиболее достоверной, поскольку методы измерения объема жидкостных компартментов сложны и малоприменимы в повседневной практике. ОЦК определяют физикальными и лабораторными методами, а также с помощью сложных методик гемо-динамического мониторинга. Независимо от выбранного метода, для подтверждения первичных результатов и коррекции инфузионной терапии исследования обязательно проводятся в динамике.
Поскольку все параметры отражают состояние ОЦК только косвенно, а информативность любого параметра может быть ограниченной, для оценки ОЦК следует использовать несколько методов.
Физикальное обследование
Физикальное обследование наиболее информативно в предоперационном периоде. Для диагностики гиповолемии ключевое значение имеют следующие показатели: тургор кожи, влажность слизистых оболочек, наполнение пульса на периферической артерии, ЧСС и величина АД в покое и в ортостазе (т. е. при переходе из положения лежа в положение сидя) и диурез (табл. 29-1). К сожалению, на величину и/или выраженность этих показателей влияют многие анестетики и вспомогательные средства, а также физиологические факторы хирургического стресса, что делает их недостоверными не только в интраоперационном, но даже в раннем послеоперационном периоде. В ходе операции чаще всего оценивают наполненр!е периферического пульса (на лучевой артерии или тыльной артерии стопы) и диурез, а также косвенные признаки: изменение АД при переводе на ИВЛ, степень вазодилатации и угнетения сократимости миокарда под воздействием анестетиков.
ТАБЛИЦА 29-1.Проявления гиповолемии
| Проявление | Потери жидкости (% от массы тела) | ||
| 5% | 10% | 15% | |
| Слизистые оболочки | Сухие | Очень сухие | Запекшиеся |
| Восприятие | Норма | Вялость, апатия | Выраженное угнетение восприятия |
| Ортостатические | Небольшие | Умеренные | Выраженные |
| изменения ЧСС и АД | |||
| Диурез | Незначительно снижен | Снижен | Значительно снижен |
| ЧСС в покое | Норма или увеличена | Увеличена | Выраженная тахикардия |
| АД в покое | Норма | Несколько снижено | Низкое |
При сохранной функции сердца, печени и почек о гиперволемии свидетельствуют повышенный диурез и образование ямочек при надавливании в крестцовой области у лежачего больного и на передней поверхности голени у ходячего. Поздними проявлениями тяжелой гиперволемии являются тахикардия, одышка, влажные хрипы в легких, цианоз и розовая пенистая мокрота.
Лабораторные исследования
Для оценки ОЦК используют несколько лабораторных показателей, измеряемых в динамике: гематокрит, рН артериальной крови, удельный вес или осмоляльность мочи, концентрацию натрия или хлора в моче, концентрацию натрия в плазме, отношение АМК/креатинин. Все они отражают величину ОЦК только косвенно и не всегда применимы во время операции, потому что на них влияют многие факторы, а измерение часто занимает значительное время. К лабораторным признакам дегидратации относят: увеличение гематокрита, прогрессирующий метаболический ацидоз, удельный вес мочи > 1010, снижение концентрации натрия в моче < 20 мэкв/л, гиперосмо-лялъностъ мочи > 450 мОсм/кг H2O, гипернатрие-мию и соотношение АМК/креатинин > 10 : 1 (при измерении в мг/100 мл). При гиперволемии нет характерных лабораторных изменений, ее диагностируют с помощью рентгенографии грудной клетки; симптомы включают усиление сосудистого легочного рисунка, интерстициальный и альвеолярный отек легких.