Подбор данных по ЕЭБ № 964 330 78 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
за период ____________________
Информация на основании данных, полученных СПб ГКУ «Организатор перевозок» от предприятий – перевозчиков
№ | Дата и время предъяв-ления | Вид транспорта | Снято/ пополнено транспортных единиц | Остаток транспорт-ных единиц | Счетчик поездок на НГПТ* | Счетчик поездок на метро-политене** | Приме-чание |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. |
_______________________________________ ____________________
(Должность составителя, фамилия, имя, отчество) М.П. ***(подпись)
Дата составления:_______________________
* - наземный городской пассажирский транспорт
** - СПб ГУП «Петербургский метрополитен»
*** - место для печати документов СПб ГКУ «Организатор перевозок»
Приложение № 2 к Порядку
![]() | Дата принятия заявления ______________ Специалист: _________________________ (кем принято/ должность, Ф.И.О.) |
Пользователь ЕЭБ (Ф.И.О./наименование юридического лица) _______________________
_____________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------(Линия отрыва)-------------------------------------------------------------------------------------------------
Директору
СПб ГКУ «Организатор перевозок»
В.Ф. Самойлову
Заявление
на предоставление информации
по единому электронному билету, предоставляющему право на
совершение поездок в пределах фиксированной суммы
Пользователь ЕЭБ________________________________________________________________
(Ф.И.О./ наименование юридического лица)
Номер телефона________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность Пользователя ЕЭБ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия руководителя (представителя) юридического лица
_______________________________________________________________________________________
(приказ, выписка из протокола, доверенность)
Прошу предоставить информацию по единому электронному билету, предоставляющему право на совершение поездок в пределах фиксированной суммы оформленном на электронном носителе № _____________________________________________________________________
(№ электронного носителя)
За период_______________________________________________________________________
Настоящим я даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием средств автоматизации, в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными с использованием средств автоматизации, а также на передачу этих персональных данных в целях данного заявления.
_________________________ / ___________________________________ /
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
Заявление принял:
_________________________ / ___________________________________ /
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)
Приложение № 3 к Порядку
![]() |
Форма
о получении информации
по единому электронному билету, предоставляющему право на
совершение поездок в пределах фиксированной суммы
Пользователь ЕЭБ________________________________________________________________
(Ф.И.О./ наименование юридического лица)
Номер телефона________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность Пользователя ЕЭБ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)