Настоящее состояние больного (Status praesens).
1.Общее состояние.
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание в норме. Поведение больной обычное. Температура тела нормальная. Положение в постели активное. Выражение лица безразличное.
2.Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Рост 150 см. Вес 45 кг. Индекс Кетле = вес в кг / рост м2. Индекс Кетле = 45/ (1,5)(1,5) = 20. Вес снижен.
3. Кожа и слизистые оболочки. Окраска кожи бледная. Влажность кожи в норме. Тургор кожи понижен. Эластичность кожи понижена. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения, язв, «сосудистых звёздочек» нет. Волосы с пониженным блеском, повышенной ломкостью, с сединой. Ногти с повышенной ломкостью. Состояние видимых слизистых в норме.
4. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Отёков нет. Подкожной эмфиземы нет.
5. Периферические лимфатические узлы. Прощупываются справа надключичный и подмышечные узлы. Количество их не определяется, спаянны с окружающими тканями, болезненны.
6.Мышцы. Степень развития мускулатуры – слабая. Болезненности мышц самостоятельной и при пальпации нет. Тонус мышц понижен. Сила мышц снижена. Тургор мышечных групп снижен. Мышечных судорог нет. Парезов, параличей не наблюдалось. Наблюдается общая атрофия мышц.
7. Суставы. Конфигурация суставов нормальная. Деформации, дефигурации, припухлости, изменение цвета кожи, болезненности при ощупывании и движении нет. Функция суставов сохранена. Объём движений нормальный. Артритов не наблюдается. Вывихов не было. Хруста при движении нет. Жидкости в суставных полостях нет. Барабанных пальцев нет. Имеется искривление позвоночника в крестцовом отделе.
8. Органы дыхания. Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки эмфизематозная: резистентность снижена, болезненность справой стороны, отёчности кожи нет, голосовое дрожание снижено справа. Перкуссия лёгких. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление над правой половиной грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких:
1. Высота стояния верхушки левого легкого:
спереди на 3 см выступают над ключицей
сзади на уровне остистого отростка VI шейного позвонка
2. Высота стояния верхушки правого легкого:
спереди на 1 см выступают над ключицей
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
3. Нижние границы правого и левого легкого:
| Название линий | Границы легкого | |
| Правого | левого | |
| Linea parasternalis | V межреберье | - |
| Linea medioclavicularis | VI межреберье | - |
| Linea axillaris anterior | VII межреберье | VII межреберье |
| Linea axillaris media | VIII межреберье | VIII межреберье |
| Linea axillaris posterior | IX межреберье | IX межреберье |
| Linea scapularis | X межреберье | X межреберье |
| Linea paravertebralis | Остистый отросток ХI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
4. Подвижность легочного края по linea axillaris media:
справа на вдохе 2,5 см слева на вдохе 3 см
на выдохе 2 см на выдохе 3,5 см
суммарная 4,5 см суммарная 6,5 см
Аускульптация. Дыхание с ослаблением везикулярного дыхания. Сухие хрипы в нижней доли справа.
9. Сердечно - сосудистая система. Осмотр. Сердечного горба не наблюдается. Видимой пульсации в области сердца, подложечковой области, основании сердца, ярёмной ямки не наблюдается. Пальпация области сердца. Верхушечный толчок смещён влево, высота снижена, сила снижена, по площади разлитой. Сердечного толчка не наблюдается.
Перкуссия сердца:
1. Высота стояния диафрагмы по linea medioclavicularis dextra на уровне VI межреберья.
2. Границы относительной сердечной тупости:
правая-на уровне IV межреберья на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая-на уровне V межреберья на 4 см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra
верхняя-на уровне III межреберья по linea parasternalis sinistra.
3. Размеры сердца:
правая медиана- 5,5 см
левая медиана-10,5 см
поперечник сердца-16 см
4. Границы абсолютной сердечной тупости:
правая-по левому краю грудины на уровне IV межреберья
левая-на linea medioclavicularis sinistra на уровне V межреберья
верхняя-на уровне IV ребра по linea parasternalis sinistra.
5. Границы сосудистого пучка:
правая-правый край грудины
левая- на 1 см кнаружи от левого края грудины
ширина сосудистого пучка-7 см
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация сердца
При выслушивании тоны ослаблены во всех точках, особенно I тон на верхушке. Определяется металлический оттенок II тона над аортой. В положении лежа акцент II тона над легочной артерией. Трехчленные ритмы и шумы сердца не выслушиваются.
Аускультация сосудов:
При аускультации сосудов патологических тонов (тоны Траубе) и шумов (двойной шум Дюрозье, шум «волчка») не обнаружено.
Имеются варикозные расширения вен нижних конечностей. Окраска кожи конечностей бледная. Варикозных узлов нет. Трофических язв нет. Положительного венного пульса нет. Пульс на лучевой артерии 100 ударов в минуту, ритмичный, наполненный, слобонапряжённый, малый, быстрый подъём волны, синхронен на обеих руках. АД-140/90 мм. рт. ст.
10. Органы пищеварения.
Осмотр полости рта:Язык правильной формы, влажность и цвет нормальные, сосочки выражены умеренно, язык обложен белым налетом. Трещины, язвы, опухоли на языке отсутствуют.
Десны не кровоточат, не разрыхлены. Признаков пародонтоза, а также язв и высыпаний на деснах нет.
Миндалины розового цвета, не увеличены. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений на миндалинах нет.
Осмотр живота: форма живота правильная. Участков гиперпигментации, физиологической или патологической перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний при осмотре живота не обнаружено.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, болезненный в области сигмовидной кишки. Симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя-Раздольского отрицательные. Расхождения прямых мышц живота и грыж нет.
Глубокая скользящая методическая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско.
| Области на передней брюшной стенке. А. Epigastrium. В. Mesogastrium. С. Hypogastrium. 1. Regio hypochondriaca dextra. 2. Regio hypochondriaca sinistra. 3. Regio epigastrica propria 4. Regio abdominalis lateralis dextra. 5. Regio abdominalis lateralis sinistra. 6. Regio umbilicalis. 7. Regio iliaca dextra. 8. Regio iliaca sinistra. 9. Regio suprapubica. |
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 2,5 см. Она безболезненна, не урчит. Консистенция эластическая.
Червеобразный отросток не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастральной области в виде подвижного цилиндра плотной консистенции толщиной 3 см; безболезненна, поверхность ровная, не урчит.
Восходящий и нисходящий отделы пальпируются в виде плотных цилиндров; поверхность их гладкая, диаметр-3,5-4,5 см., безболезненны и не урчат.
Печеночный и селезеночный углы не пальпируются.
Большая и малая кривизна желудка не пальпируется.
Исследование печени:
Перкуссия печени. Верхняя граница определяется в VI межреберье по linea medioclavicularis dextra.
Нижние границы печени:
По linea axillaris anterior dextra-на уровне Х межреберья.
По linea medioclavicularis dextra-на 2 см ниже реберной дуги.
По linea parasternalis dextra- на 3 см края реберной дуги.
По linea mediana anterior-на 2 см ниже эпигастрального угла.
По linea parasternalis sinistra-на уровне VI межреберья.
Размеры печени по Курлову:
I размер (по правой срединно-ключичной линии)-12 см
II размер (по передней срединной линии)-11 см
III размер (по косой линии по левой реберной дуге)-10 см
При пальпации печени пальпируется нижний край правой доли печени на 2 см ниже реберной дуги. Край ровный, закругленный, мягкий, умеренно-плотной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом, а также симптомы Ортнера и Кера отрицательные.
Исследование селезенки.
Селезенка пальпаторно не определяется.
Перкуссия селезенки:
Верхняя граница по linea axillaris media-на уровне IX ребра.
Нижняя граница селезенки по linea axillaris media- на уровне нижнего края X ребра.
Передняя граница селезенки-на 0,5 см кнутри от linea axillaris anterior.
Поджелудочная железа не пальпируется.