Показатели дыхания оценивают по следующим критериям
а) дыхание через нос обычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости носа (ринит, этмоидит, полипоз, искривление носовой перегородки);
б) тип дыхания:
- грудной — обычно наблюдается у женщин;
- брюшной (диафрагмальный) — у мужчин;
- смешанный — иногда у пожилых.
в) частота (число дыханий в 1 минуту)—определение проводится путем подсчета числа дыхательных движений в 1 минуту незаметно для больного, для чего располагают руку на поверхности грудной клетки.
У здорового человека число дыханий в 1 минуту 16–20.
Учащение числа дыханий свыше 20 в 1 минуту (тахипноэ) наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких (воспаление, спадение альвеол вследствие гидроторакса или пневмоторакса, выключение части легких из дыхания), при наличии препятствий для нормальной глубины дыхания (асцит, метеоризм, перелом ребер, заболевания диафрагмы и т. д.).
Урежение числа дыханий менее 16 в 1 минуту (брадипноэ) отмечается при угнетении дыхательного центра, которое возникает из-за повышения внутричерепного давления (менингит, кровоизлияние в мозг, опухоль и др.); при интоксикации (коматозные состояния, инфекции и др.); при обструктивных процессах (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких).
г) глубина дыханияопределяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном, спокойном состоянии. У здорового человека дыхание средней глубины. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, а глубокое дыхание, наоборот, связано в большинстве случаев с патологическим его урежением. Иногда глубокое редкое дыхание сопровождается громким шумом. Оно получило название большого глубокого шумного дыхания Куссмауля и наблюдается при диабетической, уремической, печеночной комах, вследствие значительного изменения чувствительности дыхательного центра.
д) ритм дыханияу здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения. Нарушение ритма дыхания часто связано с уменьшением чувствительности дыхательного центра при тяжелых патологических процессах в головном мозге (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, менингит), реже при токсическом влиянии на дыхательный центр (при диабетической, уремической, печеночной комах). Неритмичное или периодическое дыхание характеризуется появлением периодов задержки дыхания (апноэ). Возникновение периодического дыхания объясняется понижением возбудимости дыхательного центра, для восстановления которой необходимо увеличение в крови количества углекислоты, что происходит во время паузы. К периодическому дыханию относится дыхание Биота, дыхание Чейна-Стокса, дыхание Грокка.
5. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки:проводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и выдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток, а спереди — у места прикрепления четвертых ребер к грудине. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется как разность между показателями на вдохе и выдохе и составляет 6-8 см. Она уменьшается при наличии плевральных наложений (после перенесенного плеврита), пневмонии, при эмфиземе легких, ожирении.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Применяется с целью:
1. Выявления локальной или разлитой болезненности.
2. Определения её эластичности (резистентности).
3. Определения голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости.
Для пальпации обе ладони кладут на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки. При таком положении рук можно проследить дыхательную экскурсию и отставание одной половины грудной клетки при дыхании, ширину эпигастрального угла.
1. Определение точек и зон болезненностипроводится при наличии у больного жалоб на боли в грудной клетке. Расположить руки и ладонной поверхностью I или II пальца производить надавливание грудной клетки в зоне болевого ощущения, при этом надавливание не должно быть слишком сильным и быстрым. Аналогичным образом пальпируют межреберные промежутки, а также места прикрепления ребер к грудине и к грудному отделу позвоночника.
Выявляемые при пальпации грудной клетки болезненные зоны и точки являются источником болевых ощущений (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, межреберные нервы, костная ткань, плевра).
2. Определение резистентности грудной клетки, т.е. сопротивления грудной клетки при ее сдавливании. У здорового человека грудная клетка эластична, податлива, особенно в боковых отделах, определяется сдавлением её руками спереди назад и с боков и пальпацией межрёберных промежутков.
а) больной находится в положении стоя или сидя. Встаньте справа от больного положите правую руку ладонной поверхностью на уровне тела грудины спереди, а левую — сзади, параллельно правой руке на том же уровне и сдавите грудную клетку. Если при этом грудная клетка сдавливается, то констатируется ее эластичность (податливость). Если же грудная клетка не сдавливается, констатируется ее ригидность (неэластичность, неподатливость);
б) встаньте перед больным. Положите ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки параллельно ребрам и сдавите ее в боковом направлении. Грудная клетка при сдавливании ее в боковых областях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.
Снижение эластичности грудной клетки наблюдается у пожилых людей, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, при скоплении жидкости в плевральной полости.
3. Определение голосового (грудного) дрожания(fremitus vocalis et pectoralis) — метод оценки силы проведения голоса на поверхность грудной клетки.
Голосовое дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди, в боковых отделах и сзади при произнесении больным слов со звуком «Р». При определении голосового дрожания спереди встаньте перед больным. Положите обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами на симметричные участки переднего отдела грудной клетки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Больному предлагается громко произнести «тридцать три», при этом в пальцах, прижатых к поверхности грудной клетки больного, появится своеобразное ощущение вибрации (дрожания), которое у здорового человека будет в симметричных отделах грудной клетки одинаковым. Затем поменяйте руки, положите правую на место левой, а левую — на место правой и предложите больному опять громко произнести громко «тридцать три». Смена положения рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результаты исследования. На основании только двукратного исследования окончательно определяется, одинаково ли дрожание под обеими руками. Аналогичным образом производится исследование голосового дрожания в подключичных областях.
При исследовании голосового дрожания в боковых отделах грудной клетки руки располагают симметрично в подмышечных областях.
При исследовании голосового дрожания задней поверхности грудной клетки руки располагаются на симметричных участках надлопаточной области, межлопаточного пространства (при этом руки располагаются параллельно позвоночнику), непосредственно под углами лопаток (подлопаточная область).
Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации поверхности грудной стенки зависит от характера колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, которые проводят колебания к пальпирующим рукам врача. Проведение колебаний зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной ткани, наличия преграды для проведения колебаний на поверхность грудной стенки.
Усиление голосового дрожания встречается при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, туберкулез легких); компрессионном ателектазе; при наличии полости в легком (абсцесс II стадия, каверна), окруженной уплотненной легочной тканью; открытом пневмотораксе.
Ослабление голосового дрожания бывает при наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, закрытый пневмоторакс, экссудативный плеврит, гемоторакс), наличии массивных спаек, закупорке бронха (обтурационный ателектаз).
Контрольные вопросы
1. Перечислите основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания.
2. Назовите механизмы возникновения одышки легочного происхождения.
3. Механизм возникновения легочного цианоза, отличие легочного цианоза от цианоза сердечного происхождения.
4. Причины кровохарканья и легочного кровотечения. Характерные признаки легочного и желудочного кровотечения.
5. Особенности анамнеза легочного больного.
6. Перечислите виды вынужденных положений, которые занимают больные с заболеваниями органов дыхания.
7. Перечислите нормальные и патологические формы грудной клетки, назовите их характерные признаки.
8. Назовите типы дыхания.
9. Назовите патологические ритмы дыхания.
10. Значение метода пальпации грудной клетки для распознавания легочных заболеваний.
11. Диагностическое значение определения резистентности грудной клетки.
12. Диагностическое значение исследования голосового дрожания.
13. Перечислите причины ослабления и усиления голосового дрожания.
Контрольные задачи
1. У больного с туберкулезом в анамнезе появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании. Пальпация грудной клетки не выявила болезненности в различных ее отделах. Топографическая перкуссия также не выявила каких-либо изменений. Какого происхождения боли в грудной клетке у данного больного? Назовите механизм возникновения болей в грудной клетке в данном случае.
2. У больного с длительным легочным анамнезом внезапно появилось обильное кровохарканье. Назовите механизм кровохарканья. Чем отличается легочное кровотечение от желудочного? Первая помощь при кровохарканье и легочном кровотечении.
3. Больной предъявляет жалобы на кашель с отделением вязкой мокроты, периодически возникающие приступы удушья во время цветения трав. При общем осмотре обращает на себя внимание наличие диффузного цианоза, набухание шейных вен, при пальпации грудной клетки — ослабление голосового дрожания с обеих сторон, при топографической перкуссии — увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига, опущение вниз нижних границ легких по всем топографическим линиям на I ребро. Какой процесс в легких имеется в данном случае? Как отличить легочный цианоз от цианоза сердечного происхождения? Чем объясняется изменение границ легких при топографической перкуссии?
4. У больного с хроническим воспалительным легочным процессом последнее время стали появляться жалобы на кашель по утрам с выделением значительного количества гнойной мокроты (более 200 мл), появление крови в мокроте. При общем осмотре больного обращают на себя внимание изменения пальцев кистей в форме «барабанных палочек», ногтей пальцев кистей и стоп в форме «часовых стекол». Для какого легочного процесса характерно появление утреннего кашля с выделением значительного количества мокроты? Как называется симптом, свидетельствующий о появлении крови в мокроте у легочного больного?