Эхография и цветовое допплеровское картирование.

Используется для дифференциальной диагностики прос­той и пролиферирующей миомы матки. Исследование про­водится в первую фазу при неизмененном менструальном цикле трансабдоминальным доступом конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц и трансцервикальным доступом конвек­сным датчиком 6,5 и 7 МГц. При исследовании с использо­ванием серой шкалы оценивают размеры матки, величину, форму, структуру, количество и локализацию узлов. Цветовое допплеровское картирование проводится в области сосудис­тых пучков матки с обеих сторон, при этом оценивается на-

388 Практическая гинекология

личие, локализация (центральная и периферическая) и коли­чество цветовых сигналов от внутриопухолевых кровеносных сосудов.

Простая миома

Эхография: отмечается гиперэхогенное изображение но­вообразования с эффектом длительного поглощения звука и появление вокруг него периферического уплотнения в виде капсулы, что свидетельствует о преобладании в структуре узла процессов фиброза и обызвествления.

Цветовое допплеровское картирование простой миомы: регис­трируется невыраженный внутриопухолевый кровоток в миома-тозном узле с единичными цветовыми сигналами по периферии, по ходу огибающих сосудов со средним уровнем сосудистого сопротивления. Индекс резистентности (ИР) в миометрии на уровне аркуатных артерий — 0,63+0,05, в миоматозных узлах 0,59+0,06. Максимальная систолическая скорость артериально­го кровотока в миоматозных узлах равна 18,7 см/с, т.е. простая миома характеризуется снижением скорости кровотока в мио­метрии и миоматозных узлах.

Пролиферирующая миома

Эхография: неоднородная «пятнистая» структура миоматоз­ных узлов с наличием гиперэхогенных образований, дающих дистальный эффект ослабления звука, и анэхогенных участков различной величины; наличие уплотнения периферической зоны узлов.

Цветовое допплеровское картирование пролиферирующей ми­омы: регистрируется рассыпной тип кровоснабжения по ходу сосудистого пучка матки, интенсивный высокоскоростной в миометрии и миоматозных узлах. Изображение внутриопухо-левого кровотка характеризуется множеством сигналов от со­судов по периферии и в центре миоматозного узла, высокой плотностью цветовых сигналов от капиллярного русла, хаотич­ным направлением сосудов. Индекс резистентности в миомет­рии на уровне аркуатных сосудов 0,53±0,9, в миоматозных уз­лах — 0,40+0,06. Максимальная систолическая скорость равна 28,9 см/с. Регистрируется множество вен в различных отделах

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 389

миоматозного узла с максимальной скоростью венозного кро­вотока 12,8см/с.

Таким образом, увеличение ангиогенной активности, диф-фузно высокая капиллярная плотность, «мозаичная» форма картирования в пролиферирующих миоматозных узлах соот­ветствуют очагам клеточной пролиферации. Отмечается нали­чие неоваскуляризации: множество мелких, хаотично разбро­санных сосудов по периферии и в центре миоматозного узла. Кровоток отличается низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изобра­жение внутриопухолевого кровотока характеризуется выражен­ной яркостью цветового сигнала и «мозаичной» формой карти­рования, высокой плотностью цветовых сигналов.

12. Диагностическое фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала(для исключения рака эндомет­рия, выявления гиперпластических процессов эндометрия).

13. Метросальпингография (МСГ)— оценка состояния эн­дометрия, определение наличия субмукозных узлов, их лока­лизации, структурная характеристика узлов, размеры полости матки, ее деформация.

Основные критерии подслизистой миомы матки по данным МСГ:

♦ полость матки асимметрична с удлинением, расширени­ем и закруглением одного из углов (при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенке матки ближе к одному из ее углов);

♦ округлая форма полости матки с участками просветле­ния или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом наполнении контрастом. Это характерно для центрального расположения подслизистого узла;

♦ чашеобразная форма с неровными контурами на дне, дефектами наполнения или участками просветления (при подслизистой миоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну);

♦ полость матки неправильной треугольной формы с за­кругленными контурами (при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву);

♦ полость матки в виде полумесяца (при локализации межмышечных узлов миомы сравнительно больших размеров в области дна матки) или серповидной формы (при опухолях, локализованных в ребре матки).

14. Биконтрастная пельвиография— для одновременного
контрастирования полости матки (МСГ) и наружных контуров
матки и яичников.

15. Гистероскопия.Осмотр поверхности слизистой оболочки полости матки (выявление более подозрительных участков эн­дометрия и проведение биопсии с дальнейшим патогистологи-ческим исследованием). С помощью гистероскопии диагности­руются субмукозные узлы даже небольших размеров. Они имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватый цвет, плот­ной консистенции, деформируют полость матки. На поверх­ности определяются мелкоточечные или обширные кровоизли­яния, иногда просматривается сеть расширенных и растянутых кровеносных сосудов, покрытых истонченным эндометрием. При изменении скорости подачи жидкости во время гистерос­копии подслизистые миоматозные узлы не изменяют форму и размеры, что отличает их от полипов эндометрия. Межмышеч­ная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы определяются в виде выпячивания стенки матки. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, контуры образования четкие.

16. Лапароскопияприменяется для дифференциальной диа­гностики субсерозной миомы и опухолей яичников. Подбрю-шинная миома матки имеет округлую форму, гладкую блестя­щую поверхность, бледно-розовый оттенок; узлы миомы тесно спаяны с маткой широким основанием или «ножкой».

17. Внутриматочная флебография— заполнение вен миома-тозной матки рентгеноконтрастным веществом. По характеру и особенностям венозной сети судят о расположении миома-тозных узлов. Для подбрюшинных миоматозных узлов, содер­жащих большое количество соединительной ткани, характерен периферический тип васкуляризации, но сосудов на поверх­ности узла очень мало. Межмышечные узлы имеют диффузный

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 391

тип кровоснабжения (мелкая крупнопетлистая сеть в толще узла), реже периферический.

Лечение фибромиомы матки

I. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.Показания:

1. Желание больной сохранить репродуктивную функцию.

2. Клинически малосимптомное течение заболевания.

3. Миома матки, не превышающая размером 12-недельной беременности.

4. Интерстициальное или субсерозное (на широком осно­вании) расположение узла.

5. Миома, которая сопровождается экстрагенитальными заболеваниями с высоким хирургическим риском.

6. Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в после­операционном периоде после миомэктомии.

При проведении консервативного лечения контрольный осмотр женщины каждые 3 месяца.

А. Общее неспецифическое лечениепредусматривает воз­действие на звенья патогенеза фибромиомы с целью торможения роста опухоли.

1.Диетотерапия (полноценное белковое питание, улуч­шение функции печени, продукты, содержащие железо).

2. Седативные препараты при вегето-сосудистых расстройствах: настойка пустырника— по 30—50 капель 3— 4 раз/сут. до еды; натрия бромид по 0,1—1 г 3—4 раз/сут.

3. Витаминотерапия (проводится на протяжении не менее трех циклов):

в 1-ю фазу цикла (с 5 по 14 день) — витамин В₁ (1 мл 6 % рас­твора в/м) и витамин В₆ (1 мл 5 % раствора) чередуя; фолиевая кислота — по 3—5 мг/сут.;

во 11-ю фазуцикла(15—28день):«Аевит» по 1 капсуле 2 раз/сут.; на протяжении всего цикла: аскорутин по 1 табл. 2—3 раз/сут.

4.Нормализация периодического кровотока: трентал по 0,2 г 3 раз/сут. во время еды, в течение 1-2 недель; курантил по 25—50 мг 3 раз/сут. за 1 час до еды. Венотоники: троксевазин по 1 капсуле 2 раз/сут.; анавенол по 1 драже 2 раз/ сут.; флебодия по 1 табл. за 30 мин. до завтрака 1 раз/сут.

392 Практическая гинекология

5. Иммуномодуляторы (приложение 5).

6. Антианемическая терапия: витамин В₁₂ по 500 мкг в/м, ежедневно или через день 10—14 дней, затем по 250 мкг 1 раз в неделю; фолиевая кислота по 5—15 мг в сутки; ферроплекс (50 мг железа и 30 мг аскорбиновой кислоты) по 1 драже 3 раз/сут.; тотема по 1—3 ампулы ежедневно; «Фер-рум-Лек» — по 5 мл (содержит 100 мг железа) через день в/в, возможно и в/м введение по 2 мл ; ферковен (в 1 мл содер­жится 20 мг железа) в/в 1—2 дня по 2 мл, а с 3-го дня — по 5 мл, курс лечения — 10—15 дней; фенюльс (45 мг железа) — по 2 капсулы 3 раз/сут. после еды; актиферрин (D, L-серин, 34,5 мг железа) по 1 капсуле 2 раз/сут.; феррокаль (44 мг же­леза) принимают по 1 табл. 4 раз/сут.; тардиферон (80 мг же­леза) — таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, по 1 табл. 2 раз/сут.; гино-тардиферон (80 мг же­леза) — таблетки с замедленным высвобождением, покрытые сахарной оболочкой, по 1 табл. 2 раз/сут.

7. Нормализация функции печени: эссенциале (175 мг) по 3 капсулы в сутки в течение 30 дней; силибинин (карсил, легален, силимарин) по 1 драже (35 мг) 3—4 раз/сут.; отвар желчегонных трав (цветов бессмертника — 4 части, лис­тьев трилистника — 3 части, листьев мяты — 2 части, плодов кориандра — 2 части): 1 ст. ложку смеси залить 2 стаканами кипятка, настоять 20 мин, принимать по 0,5 стакана за 30 мин до еды.

Б. Гормонотерапия(не менее 6 месяцев).

1. Гестагены применяют при нормальном менструаль­ном цикле, течении болезни не более 5 лет, возрасте женщины до 45 лет с 16 по 25-й день цикла, с 5-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме: норколут (норэтистерон) по 10 мг; ор-гаметрил (линестренол) по 10 мг; прегнин (этистерон) по 20 мг под язык 3 раз/сут.; прогестерон 10мг (1 мл 1 % р-ра) в/м с 16-го по 25-й день МЦ (курсовая доза 100 мг) или 25 мг (1 мл 2,5 % р-ра) в/м на 19, 21, 23, 25, 27 день МЦ (курсовая доза 100 мг); 17-ОПК 125 мг (1 мл 12,5 % р-ра) в/м на 14-й и 21-й день МЦ (курсовая доза 250 мг); утрожестан по 200—300 мг в 2 приема (1 капсула утром за час до еды и 1-2 капсулы вечером); дуфас-тон по 10—20 мг 1 раз/сут. ежедневно.

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников____ _____________ 393

2.Эстроген-гестагенные препараты(ригевидон, нон-овлон, жанин, микрогеинон, ярина, норинил) назначают при на­рушенном МЦ, ациклических кровотечениях в репродуктивном возрасте (до 45 лет) с 5-го по 25 день МЦ с перерывом 7 дней.

3. Агонисты ГнРГ: золадекс (депо-форма) содержит 3,6 мг гозерелина ацетата, одну дозу вводят п/к в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней; декапептил (депо-форма трип-торелина) — в/м в дозе 3,75 мг.; гозерелин — 3,6 мг 1 раз в 28 дней.

4. Антигонадотропные препараты: даназол по 200—400 мг 1—2 раз/сут. в течение 3—6 месяцев.

5. В возрасте старше 45 лет возможно назначение а н д р о генов для прекращения менструальной функции: сустанон-250 (омнадрен-250) по 1 мл в/м на 14-й день МЦ в течение 3-х циклов; тестостерона пропионат по 50 мг (1 мл 5 % раствора) в/м на 2, 6, 12, 13-й день МЦ на протяжении 3-х циклов (всего 6 инъекций).

6. Андрогены с прогестероном: тестостерона
пропионат 50 мг мг в/м на 2, 6, 12, 13 день менструального цик­
ла и 17-ОПК125мг(1мл 12,5 % р-ра) в/м на 20-й день МЦ (курс
лечения — 3-4 цикла); метилтестостерон по 5 мг 4 раз/сут. под
языке 5-го по 18-й день МЦ и прегнин — по 10 мгпод языке 15-го
по 28-й день цикла.

Противопоказания для гормональной терапии:

1. Размеры матки с миомой, превышающие таковые при 12 недельной беременности.

2. Субмукозные миомы и миомы с интерстициальной ло­кализацией узла с центрипетальным ростом.

3. Быстрорастущие миомы матки, в том числе с подозре­нием на саркому.

4. Миомы с кровотечениями и выраженным болевым син­дромом.

5. Миомы в сочетании с другими заболеваниями генита­лий (опухоли яичников, наружный и внутренний эндо-метриоз, опухолевидные образования в области придат­ков матки и др.).

6. Соматическая патология (гипертензия, ожирение, са­харный диабет, варикозное расширение вен, синдром гиперкоагуляции и др.)

394_________________________________________ Практическая гинекология

II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Показания к оперативному лечению:

1. Большие размеры матки (более 13—14 недель).

2. Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистент­ность к консервативной терапии.

3. Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза.

4. Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Миома с дегенеративными изменениями опухоли.

5. Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающий­ся» фиброматозный узел.

6. Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке».

7. Миома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим саль-пингоофоритом, гиперпластическими процессами эн­дометрия.

8. Миома шейки матки.

А. Полостные брюшностеночные операции1.Радикальные операции:

♦ надвлагалищная ампутация матки с придатками или без придатков;

♦ экстирпация матки с придатками или без придатков.

2. Полурадикальные операции:

♦ дефундация матки;

♦ высокая надвлагалищная ампутация матки.

3. Паллиативные операции:

♦ консервативная миомэктомия;

♦ миомэктомия с реконструктивным восстановлением матки.

Надвлагалищная ампутация матки. После разреза брюшной полости матку выводят в операционную рану и захватывают щипцами Мюзо. Пересекают круглые связки матки, лигиру-ют кетгутовыми швами. Накладывают зажимы на собственные связки яичников и маточные трубы (захватывают одновремен­но). Связки яичников и маточные трубы пересекают между за­жимами и лигируют кетгутом или шелком. Над шейкой матки

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 395

пинцетом захватывают пузырно-маточную складку брюшины, разрезая ее в направлении придатков матки с передней частью широкой связки. Пузырно-маточную складку брюшины с моче­вым пузырем низводят книзу. Листки широкой связки с обеих сторон рассоединяют, приготавливая место для кукс придатков матки и круглых связок матки. Подняв опухоль, по ребру шей­ки матки на уровне внутреннего зева клеммируют восходящие ветви маточной артерии и вены. Выше зажимов отсекают тело матки конусообразно (верхушка конуса направлена к каналу шейки матки). Куксу шейки матки обрабатывают раствором антисептика и ушивают узловыми кетгутовыми швами. Доба­вочными лигатурами куксы сосудов матки прошивают, лигиру-ют и приближают к куксе шейки матки.

Перитонизацию проводят непрерывным кисетным кетгуто-вым швом с помощью листков широких связок и пузырно-ма-точной складки брюшины, перекрывая куксу шейки матки.

Ход надвлагалищной ампутации матки с придатками ана­логичный, за исключением того, что для удаления придатков матки клеммируют, пересекают и лигируют подвешивающую связку яичника.

Экстирпация матки. Оперативное вмешательство сначала включает те же этапы, что и при надвлагалищной ампутации матки. Но оно имеет некоторые особенности: после разреза пузырно-маточной складки мочевой пузырь отделяют от шей­ки матки; наклонив матку вперед, захватывают крестцово-ма-точные связки, клеммируют, пересекают, лигируют кетгутом. Маточные артерии перевязывают. Клеммируют, пересекают и лигируют кардинальные связки матки. Мочевой пузырь отод­вигают книзу, захватывают переднюю стенку влагалища и разрезают ее ножницами. Во влагалище вводят марлевый там­пон, смоченный раствором антисептика, клеммируют боковые стенки влагалища и отсекают матку от сводов влагалища. Вла­галищную трубку сшивают узловыми кетгутовыми лигатурами. Перитонизацию проводят за счет листков широких связок.

Дефундация матки. После разреза брюшной стенки тело матки выводят в операционную рану, накладывают зажимы на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточ­ный конец трубы: придатки отделяют от матки. Накладывают

396 Практическая гинекология

зажимы на восходящие сосуды матки, пораженную часть матки иссекают. Края разрезов берут на пулевые щипцы, слизистую оболочку обрабатывают антисептиком. Края разрезов куксы матки сшивают кетгутовыми лигатурами в два этажа, мышеч­ный и серозный слои без эндометрия. Куксы придатков фикси­руют в углах разрезов матки лигатурами с обеих сторон. Пери-тонизация при дефундации — отсеченными придатками.

Высокая надвлагалищная ампутация матки выполняется с сохранением ее нижнего сегмента и части слизистой оболоч­ки полости матки.

Паллиативные операции производятся у молодых женщин с целью сохранения детородной и менструальной функций. От­рицательной стороной таких операций является возможность развития новых узлов фибромиомы, так как при этом не устра­няются ни причины, ни субстрат для развития опухоли.

Миомэктомия — энуклеация фиброматозных узлов со стен­ки матки. Проводится в случае интерстициального располо­жения узлов. Разрез брюшины, миометрия и капсулы узла в месте наибольшего выпячивания. Узел захватывают пулевыми щипцами и удаляют. Ложе зашивают отдельными кетгутовыми швами в пределах мышечной ткани, затем накладывают серо-зно-мышечный шов.

Миомэктомия с реконструктивным восстановлением матки состоит не только в иссечении миоматозных узлов, но и в ре­конструкции и моделировании матки из сохраненных, свобод­ных от миоматозной ткани слизисто-мышечно-серозных лос­кутов матки.

Б. Минилапаротомия— небольшой разрез передней брюш­ной стенки длиной 3—6 см. Из надлобковой срединной минила-паротомии длиной 5 см с помощью кускования удаляют крупные миоматозные узлы или пораженный орган больших размеров.

В. Лапароскопические операциипроводятся при субсерозном расположении миоматозных узлов и различных видах деструк­ции миомы матки.

Г. Трансцервикальная миомэктомия.Проводится при нали­чии подслизистого миоматозного узла с помощью гистерос­копической техники. Может выполняться механическим или электрохирургическим путем.

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 397

Операции предшествует предоперационная гормональная подготовка: агонист ГнРГ (золадекс) 2—3 инъекции с интер­валом 28 дней; данол (даназол) по 600 мг ежедневно в течение 6-8 недель; норколут, норэтистерон по 10 мг ежедневно в тече­ние 6—8 недель.

Механическая трансцервикалъная миомэктомия возможна при подслизистых узлах 0 и I типа с незначительным интерстициаль-ным компонентом. В зависимости от характера узла (подслизис-тый узел на узком основании или интерстициально-подслизис-тый узел) операция может быть выполнена в 1 или 2 этапа.

Электрохирургическая трансцервикалъная миомэктомия. Данная операция проводится при подслизистых узлах I и II типов. У пациенток старше 45 лет электрохирургическую мио-мэктомию лучше сочетать с резекцией или аблацией эндомет­рия для снижения риска кровотечения. Операция проводится по общепринятой методике с использованием гистерорезек-тоскопа с внешнем диаметром 26 French (French = 0,33 мм) и режущими электродными петлями диаметром 6—7 мм; ткань узла постепенно срезают в виде стружки. В конце операции с помощью шарового электрода коагулируют кровоточащие со­суды при помощи тока 40-80 Вт.

Д. Чрезкожная чрезкатетерная эмболизация маточных арте­рийприменяется для консервативной миомэктомии, а также для остановки маточных кровотечений, возникших в послеро­довом периоде, при пузырном заносе, после операции кесарева сечения, при эктопической беременности, для операционной деваскуляризации сосудистых опухолей и артериовенозных аномалий с целью обеспечения их хирургического удаления и уменьшения кровопотери. Эмболизация маточных артерий применяется лишь при подслизистой и интерстициальной ло­кализации миомы матки.

Процедура эмболизации: после катетеризации одной из бед­ренных артерий производят ангиографию терминального отде­ла аорты и подвздошных артерий для определения анатомии артерий таза и локализации маточных, артерий. Эмболизация осуществляется путем инъекции через артериальный катетер эмболизирующих частиц, которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла. Используют неаб-сорбированные частицы поливинилалкоголя, кусочки желати-

398 Практическая гинекология

новой губки. Эмболизацию считают завершенной при полном прекращении кровотока в маточных артериях.

Результаты вмешательства: окклюзия дистального артери­ального русла вызывает ишемию как миоматозного узла, так и нормального миометрия. Питание миометрия быстро восста­навливается вследствие развития коллатералей, а узлы некро-тизируются с последующей резорбцией некротизированных тканей и уменьшением самой опухоли. Отмечается значитель­ное уменьшение или полное прекращение маточных кровоте­чений с нормализацией менструального цикла.

III. Фитотерапия.

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 399

IV. Физиотерапия.

1. Электрофорез меди сульфата, цинка сульфата или цинка с йодом 30 мин, ежедневно № 10, в течение 3-х циклов.

2. Радоновые ванны, 10—15 мин, через день, № 10—12.

3. Йодобромные ванны 10—15 мин, ежедневно, № 10—15.

4. Постоянное магнитное поле на область малого таза. Магнитофоры с индукцией 35 мТл располагают абдоми­нально и сакрально на 6—12 час, ежедневно, № 15—20.

5. Низкочастотное магнитное поле на область малого таза, 20 мин, ежедневно, № 10—15.

6. Аутотрансфузия УФ-облученной крови через 2—3 дня, № 2-Ю.

7. Лазерное облучение крови. При применении стеклово-локонного микросветовода — 30—60 мин, ежедневно, № 3-5.

• ⇐ Назад
• 58
• 59
• 60
• 61
• 62
• 63
• 646566
• 67
• 68
• 69
• 70
• 71
• 72
• 73
• Далее ⇒