Методики обследования хирургического больного. Грудная клетка.

Схема обследования хирургического больного.

Последние годы в хирургии, в связи с появлением высокоточной и одновременно дорогой диагностической аппаратуры, порой пренебрегают традиционными методами обследования, уповая на результаты инструментальных исследований. Однако, только данные, полученные при тщательно собранном анамнезе и осмотре, в комплексе с данными инструментальных исследований, позволяют поставить правильный диагноз.

АНАМНЕЗ: Анамнез – «воспоминания»больного это исходный пункт для дальнейшего объективного исследования. Правильно и терпеливо собранный анамнез, в некоторых случаях, может сразу выявить причину заболевания

1. Жалобы больного - ( например - боли в животе, рвота ).

2 Детализация жалоббольного – ( Боли - их локализация, характер, иррадиация, связаны ли с приемом пищи. Рвота – связана ли с приемом пищи, из чего состоят рвотные массы, примесь крови ,желчи, слизи ).

3.Дальнейшее целенаправленное выявление признаков заболевания той системы на которую указывают жалобы больного.( бывает ли отрыжка, изжога, тошнота, вздутия живота , запоры или поносы, какой стул, есть ли в нем примеси крови или слизи) и его течения

Anamnesis morbi

1. Выяснение жалоб больного.

2. Детализация полученных жалоб.

3. Дальнейший опрос по той системе, на вероятное заболевание которой указывают полученные жалобы.

4. Дальнейший опрос по остальным системам организма.

5. Выяснение динамики заболевания.

Anamnesis vitae

1. Условия, в которых рос и развивался больной.

2. Условия труда и быта в прошлом и в настоящее время.

3. Предшествующие заболевания.

4. Семейное положение, здоровье жены (мужа) и детей.

5. Данные о здоровье остальных членов семьи, контакты с заразными больными и т. д.

6. Вредные привычки.

Все данные, полученные при собирании анамнеза, записываются в историю болезни, которая заводится, на каждого больного.

В историю болезни вносятся также результаты объективного исследования больного и дневник дальнейшего течения заболевания.

Методики обследования хирургического больного. Грудная клетка.

Обследование сердца и легких представляет собой основной раздел терапевтической диагностики. Поэтому мы попытаемся ограничиться самым существенным, что необходимо при хирургическом обследовании. Необходимо помнить, что обследование сердца, кровообращения и легких имеет большое значение для оценки операбельности пациента.

Основные этапы обсдедования грудной клетки:

1) Осмотр

2) Пальпация

3) Перкуссия

4) Аускультация

5) Размышления ( т.е. осмысление данных, полученных на четырех этапах)

Уточняющие исследования:

1) Рентгеновское ( скопия, графия, КТ, бронхография и др.)

2) Бронхоскопическое

3) Пункция

4) Сцинтиграфия

Первое впечатление от встречи с пациентом может сложится из следующих наблюдений:

1) внешний вид

2) выражение лица

3) глаза

4) нос

5) положение тела

6) телосложение

7) упитанность

8) кожные покровы

9) отеки

10) руки

11) состояние больного

Далее необходимо выяснить жалобы пациента и тщательно собрать анамнез.

Жалобы пациентов, страдающих каким-либо заболеванием органов грудной клетки, обычно могут быть следующими:

Боль в грудной клетке

Боль, обусловленная патологией органов дыхания, связана с раздражением болевых рецепторов, которые представлены в тканях системы органов дыхания неравномерно. Наибольшей болевой чувствительностью обладает плевра, легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов. Боль в грудной клетке может быть обусловлена поражением ребер, межреберных мышц и нервов.

При описании боли необходимо указать ее локализацию и иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность, описать условия возникновения и купирования .

Например: тупые неинтенсивные боли, локализующиеся в нижнебоковых отделах грудной клетки, нередко появляются у больных с приступами мучительного надсадного кашля и зависят от перенапряжения дыхательных мышц (мышечные боли). Эти боли усиливаются или появляются при длительных приступах кашля и не усиливаются при медленном глубоком вдохе.

Острые интенсивные плевральные боли возникают при воспалении плевральных листков ( сухой плеврит ).

Важно запомнить: плевральные боли резко усиливаются при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону, т.к. увеличивается трение воспаленных плевральных листков.

Эти боли нередко приходится дифференцировать с болями, обусловленными межреберной невралгией. В последнем случае боли также могут быть острыми, достаточно интенсивными, но они обычно усиливаются при сгибании пациента в больную сторону.

Кашель

Кашель это сложно рефлекторный акт защиты и самоочищения дыхательных путей от инородных тел, раздражающих веществ или мокроты. Возбуждение дыхательного центра происходит при раздражении рецепторов блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани, трахее, долевых и сегментарных бронхах и плевре.

Важно запомнить: патологический процесс, локализующийся только в паренхиме легкого или в мелких бронхах, кашлем не сопровождается до тех пор, пока мокрота не попадает в крупные бронхи.

Появление кашля возможно при раздражениирецепторов блуждающего нерва, расположенных в других органах: при опухоли средостения, аневризме аорты, увеличенном левом предсердии, при заболеваниях желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и т.д., что необходимо учитывать в диагностике.

Кашель может быть сухой ( непродуктивный ), малопродуктивный и продуктивный. Необходимо уточнить: количество мокротыв течение суток ( в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок ), ее цвет, запах, в каком положении тела пациента мокрота лучше отходит, наличие включений в мокроте.

Важно запомнить:гнойная мокрота, отделяемая в больших количествах, характерна для острых и хронических гнойных заболеваний ( абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легкого ). Такая мокрота нередко отделяется полным ртом и имеет очень неприятный зловонный запах, возникающий в результате распада белка под действием анаэробных бактерий.

3) Кровохарканье ( гемоптоэ ) – наличие крови в мокроте, выделяемой с кашлем.

Количество крови в мокроте может быть небольшим, в виде прожилок или точечных включений, а может быть и более значительным, в виде примеси алой, пенистой крови или темных кровянистых сгустков.

4) Одышка – это субъективное ощущение нехватки воздуха, часто сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений

5) Удушье – внезапно наступающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся, как правило, отчетливыми объективными признаками дыхательной недостаточности.

Осмотр

Основные симптомы, указывающие на патологию органов дыхания можно выявить уже при общем осмотре:

- вынужденное положение

При массивном выпоте в плевральную полость или одностороннем поражении большой массы легочной ткани ( воспаление легких, абсцесс легкого ) больные стараются лежать на пораженной стороне, чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого и уменьшить кашель. При травмах одной половины грудной клетки, сухом плеврите больной прижимает руками пораженную половину грудной клетки, сгибается в больную сторону и старается лежать на больном боку, ограничивая экскурсию поврежденных тканей при дыхании, тем самым способствуя уменьшению болей.

- цианоз

- набухание шейных вен

- у больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто выявляется утолщение концевых фаланг рук и ног ( симптом «барабанных палочек» ) с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде «часовых стекол».

Осмотр органов дыхания начинается с оценки изменения дыхания носом, внешних деформаций носа, изменения голоса( осиплость ).Далее следует определениеформы грудной клетки ( нормостеническая, гиперстеническая, астеническая ) и ее симметричности. Патологические изменения формы грудной клетки могут явиться как следствием легочной патологии,так и нарушением формирования скелета (воронкообразная, ладьевидная и килевидная).

Оценка дыхания включает в себя определение типа дыхания ( брюшной, грудной или смешанный), определение симметричности дыхательных движений, частоты, глубины и ритма дыхания, а так же измерение дыхательной экскурсии грудной клетки.

Важно запомнить:в норме движения обеих половин грудной клетки симметричны.

Отставание одной половины грудной клетки в дыхании наблюдается при:

1) любых односторонних патологических процессах в легком, ограничивающих его участие в дыхании – пневмониях, абсцессе легкого, обтурационном ателектазе, сморщивании легкого (цирроз легкого, последствия оперативных вмешательств);

2) патологических процессах в плевральной полости, сопровождающихся скоплением жидкости, газа или процессах, облитерирующих плевральную полость ( экссу-

дативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, фиброторакс);

3) сухом плеврите, межреберной невралгии, переломах ребер, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, что ведет к рефлекторному сокращению мышц пораженной половины грудной клетки и одностороннему ограничению дыхательных движений.

Частота дыхания определяется по числу дыхательных движений грудной клетки или брюшной стенки в течение одной минуты.Одновременно наблюдают за ритмичностью дыхательных движений.

В норме дыхание практически бесшумное, средней глубины, с частотой ( у взрослых )

12 – 18 в минуту.

Пальпация

Определяют болезненность, эластичность грудной клетки, голосовое дрожание, состояние лимфатических узлов ( надключичные, подмышечные ).

Интерпретация голосового дрожания: ослабление на стороне поражения – гидроторакс, обтурационный ателектаз, фиброторакс или шварты, пневмоторакс;

Усиление на стороне поражения – полость в легком, сообщающаяся с бронхом, долевое уплотнение, очаговое уплотнение, компрессионный ателектаз;

Симметричное, двустороннее ослабление – эмфизема легких.

Перкуссия

Физическая основа состоит в передаче определенного количества энергии на грудную клетку.Грудная стенка отражает эту энергию в виде звуковой волны. Характеристики этой волны ( амплитуда и частота ) связаны обратным соотношением, а их сумма постоянна. Оба параметра зависят от особенностей перкутируемых тканей. Другими словами, отраженный звук может иметь либо высокую частоту и низкую амплитуду, либо низкую частоту и высокую амплитуду, в зависимости от подлежащей ткани.

1) Если ткань наполнена воздухом и содержит мало плотных структур или жидкости, перкуторный звук имеет высокую амплитуду и низкую частоту, его называют резонантным или «ясным легочным». Он довольно громкий и обычно выявляется над нормальными легкими.

2) Если воздуха больше, чем в норме, перкуторный звук называют гиперрезонантным или тимпаническим. Такой звук можно получить при перкуссии газового пузыря желудка или надутой щеки. Его можно выслушать при пневмотораксе, эмфиземе и над крупными полостями в легких. ( При эмфиземе легких выслушивается коробочный звук, являющийся разновидностью тимпанита)

3) Если соотношение воздуха и жидкости/плотной ткани низкое (жидкости/плотной ткани больше чем воздуха ), перкуторный звук называют притупленным или тупым. Этот звук выслушивается в области уплотнений, спадения легкого или плеврального выпота.

Аускультация

Основные правила аускультации легких:а) в помещении, где проводится аускультация должно быть тихо и тепло; б) по возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет состояние больного), обнажен до пояса;

в) фонендоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке; г) в каждой точке аускультации выслушивают 2 – 3 дыхательных цикла.

Виды основных дыхательных шумов:

1) везикулярное дыхание

2) бронховезикулярное дыхание

3) бронхиальное дыхание

4) амфорическое дыхание (над полостями в легких)

5) трахеальное дыхание

Запомните:воздух (или жидкость) в плевральной полости образуют акустический барьер и обычно ослабляют дыхательные шумы. Единственным исключением является слой жидкости, достаточно тонкий, чтобы сдавить только альвеолы, но не бронхи.

Дополнительные дыхательные шумы:

1) сухие хрипы

2) влажные (крупно-,средне- или мелкопузырчатые) хрипы

3) крепитация

4) шум трения плевры

Изменения везикулярного дыхания:

Ослабление - а) ( механизм – синдром «преграды» )-гидроторакс, пневмоторакс,

фиброторакс;

б) (механизм – снижение эластичности альвеол ) – эмфизема легких, ранние

стадии воспаления легочной паренхимы, интерстициальный отек легких;

в) ( механизм – обтурация крупных бронхов )- обтурационный ателектаз.

Усиленное – (механизм – гипертермия, гипертиреоз, физическая нагрузка ) – неизме-

ненная легочная ткань в условиях гипервентиляции.

Жесткое – ( сужение бронхов за счет отека слизистой оболочки, экссудата в просвете

бронхов, спазма гладких мышц мелких бронхов ) – бронхиты.

Саккадированное – ( неравномерное сужение мельчайших бронхов ) – туберкулезный

(прерывистое) бронхиолит, нарушение дыхания из-за травмы гр. клетки или

патологии дыхательных мышц и их регуляции.

Бронхофония

Аускультация легких завершается исследованием бронхофонии.Метод исследования аналогичен определению голосового дрожания, поэтому сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосового дрожания.

Уточняющие исследования:

1) Рентгенологическое – рентгеноскопия, рентгенография ( грудная клетка в прямой и боковой проекциях ), компьютерная томография , бронхография

2) Бронхоскопическое исследование

3) Пункция

4) Сцинтиграфия

5) Торакоскопия

Соединив результаты ваших неимоверных усилий по обследованию пациента и немного поразмыслив, вы, в конечном итоге, должны получить искомое – диагноз

12
• 3
• 4
• 5
• Далее ⇒