НАРУШЕНИЯ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА 12 страница

Клинически лицевую миокимию обычно легко отличить от других лицевых гиперкинезов.

Дифференциальный диагноз лицевой миокимии проводят с лицевым гемиспазмом, миоритмией, джексоновским эпилептиче­ским припадком, доброкачественными фасцикуляциями.

6. Нейромиотония.

Нейромиотония (синдром Исаакса, синдром постоянной ак­тивности мышечных волокон) встречается как у детей, так и у взрослых и характеризуется постепенно нарастающей скованнос­тью, мышечным напряжением (stiffness) и мелкими сокращения­ми мышц (миокимиями и фасцикуляциями). Эти симптомы начи­нают проявляться в дистальных отделах конечностей, постепенно распространяясь проксимально. Они сохраняются во время сна. Боли наблюдаются редко, хотя неприятные ощущения в мышцах довольно типичны. Кисти и стопы принимают положение посто­янной флексии или экстензии пальцев. Туловище также лишается естественной пластичности и позы, походка становится напря­жённой (stiff) и скованной.

Причины: синдром описан как идиопатическое (аутоиммун­

ное) заболевание (наследственное или спорадическое), а также в сочетании с периферической нейропатией. В частности, синдром Исаакса иногда наблюдается при наследственных моторных и сенсорных нейропатиях, при ХВДП, токсических нейропатиях и нейропатиях неизвестного происхождения, в сочетании со зло­качественным новообразованием без нейропатии, в сочетании с миастенией.

7. Лицевой гемиспазм.

Фасцикуляции и миокимии, наряду с миоклониями, составля­ют основное клиническое ядро в проявлениях лицевого гемис-пазма. Клинически фасцикуляции здесь не всегда легко заметны, так как перекрываются более массивными сокращениями мышц.

8. Постпаралитическая контрактура мимических мышц.

То же самое можно сказать и в отношении постпаралитичес­кой контрактуры мимических мышц («синдром лицевого гемиспазма после нейропатии VII нерва»), которая может проявляться не только стойкой контрактурой мышц той или иной степени выраженности, но и миоклоническими локальными гиперкинезами, а также фасцикуляциями в зоне поражённых ветвей лицевого нерва.

9. Ятрогенные фасцикуляции.

Ятрогенные фасцикуляции описаны при применении пени­циллина и передозировке холинолитиков.

NB: Фасцикуляции могут иногда появляться при гипертирео-зе, что в сочетании с мышечными атрофиями и слабостью может имитировать боковой амиотрофический склероз.

Укусы гремучей змеи, скорпиона, паука «Чёрная вдова», некоторых жалящих насекомых могут вызывать крампи, миалгии и фасцикуляции.

Таблицы

Корешковая иннервация некоторых мышц

(по Byrne N., Waxman S., 2000)

Каждая мышца обычно получает иннервацию от нескольких корешков. Однако при каждой монорадикулопатии отдельные мышцы страдают сильнее других. Эти мышцы являются своеоб­разными маркёрами того или иного уровня сегментарной иннервации (однако встречаются индивидуальные вариации).

Некоторые необычные (специфические по своим проявлениям) двигательные феномены

Зеркальные движения. «Чужой руки» синдром.

Катаплексия в качестве изолированного синдрома Расстройства движений, связанные со сном: «Сонный паралич»

Расстройства поведения, связанные с быстрым сном

Сомнабулизм

Беспокойных ног синдром

Периодические движения конечностями

Яктация и другие похожие двигательные автоматизмы

Бруксизм

Гипногенная пароксизмальная дистония

5. Лобнодолевые автоматизмы (в том числе «псевдопсевдо-припадки»).

6. Психогенные гиперкинезы (камптокормия и др.).

7. Нейролептические синдромы (синдром «падающей пизанской

башни», синдром «кролика», синдром «метронома» и др.).

8. Психотическое поведение (синдром «пляшущего дерви-
ша», синдром Ретта-и др.).

9. Пседоэкспрессивная дистония.

10. Синдром «прыгающего француза из штата Мэн».

11. Гиперекплексия.

Радикулопатия как причина слабости в мышцах конечности (локализация основных проявлений)

(по Misulis К., 2000) А. ШЕЙНАЯ

Часть II

Болевые синдромы

Синдромы гиперактивности двигательных единиц

(Stiffness)

Нижеперечисленные заболевания в качестве общего клиниче­ского синдрома имеют своеобразное повышение мышечного тонуса (stiffness), которое нельзя отнести ни к пирамидному, ни к экстрапирамидному и не имеет общепринятого аналога на русском языке. Наиболее близким по смыслу является термин «напряжённость» или «напряжение». Этот вид мышечного гипер­тонуса связан с вовлечением нейрональных систем спинного мозга (интернейронов) и периферических нервов. Иногда их объединяют другим названием: «синдромы гиперактивности двигательных единиц». Все эти синдромы уже упоминались нами разрозненно, но достаточно подробно и неоднократно, в других разделах этой книги. Здесь же они впервые объединены именно признаком специфического гипертонуса. Мы надеемся, что нижеприведенный перечень может быть полезным в дифференци­альной диагностике заболеваний, при которых ведущим клиниче­ским синдромом является «мышечная напряжённость».

Глава 1

БОЛИ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ РУКИ

Как и при диагностике многих других патологических состояний, диагностический алгоритм упрощается при предвари­тельном разделении возможных патологических состояний на две группы в зависимости от характера начала заболевания (острое, постепенное).

I. Острое начало:

1. Синдром «замороженного плеча»

2. Невралгическая плечевая амиотрофия

3. Боковая грыжа цервикального межпозвонкового диска

4. Метастатическое поражение шейного отдела позвоночника

5. Воспалительные заболевания шейного отдела позвоночника

6. Опоясывающий герпес

7. «Хлыстовая травма»

8. Спинальная эпидуральная геморрагия.

II. Постепенное начало:

1. Дегенеративные и другие заболевания позвоночника на шейном уровне

2. Экстрамедуллярная опухоль на шейном уровне

3. Опухоль Панкоста

4. Сирингомиелия и интрамедуллярная опухоль

5. Артроз плечевого сустава

6. Поражения плечевого сплетения

7. Постгерпетическая невралгия

8. Туннельная нейропатия надлопаточного нерва

9. Регионарная психогенная боль

I. Острое начало

1. Синдром «замороженного плеча»

Термин «замороженное плечо» обычно используется для опи­сания симптомокомплекса, который чаще формируется на конеч­ной стадии постепенно развивающейся патологии плечевого сус­

тава (синдром плечелопаточная периартропатия).При рентге­нографии плечевого сустава в таких случаях определяется артроз и (или) отложения кальция в боковых отделах суставной капсулы. Однако иногда этот синдром развивается остро: появляется боль в плече и отраженная боль в руке, что вынуждает пациента избегать движений в плечевом суставе. Движения в шее не влияют на боль или лишь немного усиливают ее; повышение ликворного давле­ния также не влияет на интенсивность боли. При отведении руки возникает интенсивная боль и рефлекторное сокращение мышц плечевого пояса. При таком состоянии двигательные функции ис­следовать очень трудно. Глубокие рефлексы не снижены, чувстви­тельных нарушений нет. В основе такой клинической картины ча­сто лежит миофасциальный синдром.

При этом тригерная точка часто выявляется сначала в подло­паточной мышце, затем — в большой и малой грудных мышцах, в широчайшей мышце спины и в трёхглавой мышце плеча (реже — в других мышцах). Ограничивают движения в плечевом суставе боль и мышечный спазм, который является в данном случае час­тью противоболевой реакции. Возможны вторичные изменения в сухожилиях и тканях спазмированных мышц.

2. Невралгическая плечевая амиотрофия (синдром Персонейджа-Тернера).

Заболевание возникает остро. Вовлекается, как правило, веду­щая рука (в большинстве случаев — правая). Болеют в основном мужчины молодого возраста. Основным симптомом является ин­тенсивная боль в области плеча и проксимальных отделах руки, которая может распространяться вниз по радиальной поверхнос­ти предплечья до большого пальца кисти. Через несколько часов или на вторые сутки заболевания возникает ограничение движе­ний в плече из-за слабости мышц плечевого пояса и боли, которая при движениях рукой усиливается. Важным дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим исключить грыжу межпозвонкового диска, является отсутствие усиления боли при движениях в шее.

Степень мышечной слабости можно оценить к концу первой недели заболевания, когда боль притупляется. В неврологическом статусе выявляют симптомы поражения моторных волокон верх­ней части плечевого сплетения. У большинства пациентов имеют­ся парезы дельтовидной, передней зубчатой и надостной мышц. Возможно вовлечение двуглавой мышцы плеча. В редких случаях определяется изолированный парез одной мышцы, например — зубчатой или диафрагмы. Характерно быстрое развитие мышеч­ных атрофии. Рефлексы, как правило, сохранны, в некоторых слу­чаях может снижаться рефлекс с двуглавой мышцы плеча. Чувст­

вительных расстройств нет (не считая преходящей боли) или они минимальны, что объясняется тем фактом, что пораженная часть плечевого сплетения содержит в основном двигательные волок­на (за исключением подмышечного нерва, зона иннервации кото­рого располагается на наружной поверхности верхней части пле­ча и по площади сравнима с площадью ладони).

При исследовании скоростей проведения по нервам выявляют замедление проведения возбуждения по плечевому сплетению. К концу 2-й недели заболевания при ЭМГ обнаруживают призна­ки денервации заинтересованных мышц. Изменений в ликворе при этом заболевании обычно нет, поэтому при наличии характер­ной клинической картины проведение люмбальной пункции необязательно. Прогноз благоприятный, однако, функциональное восстановление может занимать несколько месяцев. Патогенез не совсем ясен.

3. Боковая грыжа цервикального межпозвонкового диска.

Для образования грыжи межпозвонкового диска на церви-кальном уровне чрезмерная нагрузка не обязательна. Фиброзное кольцо, вовлеченное в дегенеративный процесс, очень истончено, и его разрыв может произойти спонтанно или при произведении самого обычного движения, например — при вытягивании руки. У пациента возникает корешковая боль. Наибольшее диагности­ческое значение имеет фиксированное положение головы с ее лег­ким наклоном вперед и в больную строну. Движения в шее, особенно — разгибание, более болезненны, чем движения в руке.

Исследование рефлексов с руки на острой стадии заболевания (когда пациент еще не смог хотя бы частично адаптироваться к острой боли) обычно малоинформативно; то же относится и к исследованию чувствительности. При ЭМГ-исследовании никаких отклонений нет. При рентгенографии дегенеративные изменения позвоночника могут не выявляться; не следует во всех случаях обязательно ожидать уменьшения высоты межпозвонко­вой щели. При нейровизуализационных методах (КТ или МРТ) исследования можно выявить протрузию или пролапс межпозвон­кового диска. Крайне важно выявление компрессии цервикально­го корешка в задне-боковом углу цервикального канала или компрессии самого спинного мозга, что клинически проявляется повышением глубоких рефлексов с конечности ниже предполага­емого уровня поражения и нарушением чувствительности на туловище. У некоторых пациентов развивается клиническая картина синдрома Броун-Секара.

4. Метастатическое поражение шейного отдела
позвоночника.

При метастазировании в шейный отдел позвоночника острая

корешковая боль без предшествующего достаточно продолжи­тельного периода локальной боли возникает редко. Если же в анамнезе имеются указания на предшествовавшую локальную боль, то её обычно ошибочно трактуют как проявление дегенера­тивной патологии позвоночника (частая ошибка).

Постановка правильного диагноза только на основании изучения анамнеза и оценки неврологического статуса вначале практически невозможна (!). Симптомы весьма сходны с прояв­лениями дискогенного процесса. Определенным указанием на возможность метастатического поражения может быть уровень сегментарных нарушений: грыжевые выпячивания дисков, расположенных выше шестого шейного сегмента, образуются крайне редко. Полезную информацию могут дать лабораторные исследования, однако, каждому врачу известны случаи мета­статической стадии опухолевого процесса с нормальными показателями СОЭ. Наиболее информативны нейровизуализация и рентгенография, по результатам которых при необходимости проводят миелографию, которую удобно сочетать с нейро-визуализацией. В том случае, когда у пациента нет полного поперечного поражения спинного мозга, не следует терять время на поиск первичной локализации опухолевого процесса. Пациенту показано хирургическое вмешательство, которое, с одной стороны, позволяет произвести декомпрессию спинного мозга, а с другой— получить материал для гистологического исследования.

5. Воспалительные заболевания шейного отдела позвоночника.

Спондилит стал достаточно редкой патологией. При спонди­лите возникает локальная и отраженная боль. Диагноз устанавли­вают по данным рентгенографии или нейровизуализации. Меж­позвонковый дисцит может быть следствием хирургического ле­чения грыжи межпозвонкового диска. У пациента возникает боль при любом движении в позвоночнике и отраженная корешковая боль. В неврологическом статусе изменений обычно нет, за ис­ключением рефлекторной иммобилизации пораженной части по­звоночного столба. Диагноз ставится на основании рентгеногра­фического исследования.

Примерно 15 % от всех эпидуральных абсцессов встречают­ся на шейном уровне. Клинические проявления эпидурального аб­сцесса очень ярки. У пациента остро возникает нестерпимая боль, приводящая к иммобилизации позвоночного столба. Быстро раз­виваются симптомы компрессии спинного мозга, которые пере­крывают менее выраженные корешковые симптомы. При лабора­торных исследованиях обнаруживают выраженные «воспалитель­

ные» изменения, значительное увеличение СОЭ. Проведение ней-ровизуализационных исследований проблематично, поскольку уровень локализации очага поражения клинически определить сложно. Наилучшим методом является компьютерная томография в сочетании с миелографией, при произведении которой имеется возможность взять ликвор для исследования. В тех редких случа­ях, когда эпидуральная компрессия вызвана опухолью или лимфо-мой, важную информацию дает цитологическое исследование ликвора.

6. Опоясывающий герпес.

В первые 3—5 дней заболевания, когда везикулярных высыпа­ний в зоне определенного сегмента еще нет, поставить диагноз опоясывающего герпеса сложно или даже невозможно, поскольку на этом этапе единственным проявлением является корешковая боль. Боль обычно имеет характер жжения, сравнима с ощущени­ями при ожоге кожи; боль постоянна и не усиливается при движе­ниях или при повышении давления ликвора (например, при каш­ле). К концу первой недели диагноз в связи с кожными высыпани­ями становится не сложным. В редких случаях возможны симпто­мы выпадения в двигательной сфере — выпадение глубоких ре­флексов и сегментарные парезы.

7. «Хлыстовая травма».

Такая специфическая травма шейного отдела позвоночника возникает при автомобильных авариях, когда движущийся или не­подвижный автомобиль получает удар сзади от автомобиля, иду­щего на более высокой скорости. Медленно идущая машина сна­чала получает резкое ускорение, затем резко замедляется, что вы­зывает, соответственно, переразгибание шеи пассажира (гиперэк-стензионная травма), быстро сменяющееся ее избыточным сгиба­нием. Это приводит к повреждению в основном межпозвонковых суставов и связок.

Через несколько часов или на следующий день после получения травмы возникает боль по задней поверхности шеи, вынуждающая пациента держать шею и голову неподвижно; боль иррадиирует в плечо и руку. Данное болезненное состояние может длиться несколько недель. Рефлексы сохранны, чувстви­тельных расстройств нет, электрофизиологические и рентгеноло­гические исследования патологии не выявляют. Диагноз ставится с учетом специфического анамнеза. Объективно оценить реальную длительность и выраженность болевых проявлений достаточно сложно.

8. Спинальная эпидуральная геморрагия.

Спинальная эпидуральная геморрагия — редкое заболевание,

характеризующееся внезапным появлением сильной боли, часто с корешковым компонентом, быстрым развитием нижней парапле­гии или тетраплегии. Самая частая причина — антикоагулянтная терапия. В 10 % случаев имеет место сосудистая аномалия (чаще кавернозная ангиома). Одна треть всех случаев геморрагии разви­вается на уровне между С 5 и Д 2 сегментами. МРТ или КТ выяв­ляют гематому. Прогноз зависит от выраженности и длительнос­ти неврологического дефицита.

Дифференциальный диагноз включает острый поперечный миелит, окклюзию передней спинальной артерии, острое суб-арахноидальное кровоизлияние, диссекцию аорты, инфаркт спинного мозга.

П. Постепенное начало

1. Дегенеративные и другие заболевания позвоночника
на шейном уровне.

При дегенеративных процессах шейного отдела позвоночника четко ограниченные корешковые боли и чувствительные наруше­ния возникают нечасто; это же относится и к двигательным симп­томам мышечной слабости или выпадению рефлексов. Это объясняется тем, что симптоматика, как правило, не являют­ся следствием компрессии спинномозговых корешков; источни­ком боли чаще являются межпозвонковые суставы, которые богато иннервированы сенсорными волокнами. Возникает отра­женная боль — эта боль имеет более диффузное распространение, при ней нет сегментарных чувствительных или двигательных расстройств (симптомов выпадения). Движения в шее ограниче­ны, но они совсем не обязательно провоцируют боль. В плече движения свободны; ограничение движений в плече может возни­кать при вторичном сморщивании суставной капсулы из-за иммобилизации проксимального отдела руки.

Источником боли могут быть другие заболевания позвоночни­ка: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеомиелит.

2. Экстрамедуллярная опухоль на шейном уровне.

В противоположность дегенеративной патологии позвоночни­ка экстрамедуллярным опухолям свойственно повреждать соот­ветствующий нервный корешок на довольно ранних этапах забо­левания, поскольку более чем в половине случаев это — неврино-мы, происходящие из заднего корешка. Менингиомы встречаются в основном у женщин (95 %) и часто локализуется на задней по­верхности спинного мозга. Возникает корешковая боль, усилива­

ющаяся при кашле. Чувствительные расстройства и изменения рефлексов возникают на ранних этапах заболевания. Крайне важно выявить вовлечение одного или двух нервных корешков, поскольку диагноз должен быть установлен до того, как появятся признаки поражения самого спинного мозга, которое может быть необратимым. Для проведения электрофизиологических исследо­ваний необходимы серьезные навыки и опыт. При рентгеногра­фии патологические изменения могут не выявляться. Необходимо исследование ликвора, проведение нейровизуализационных исследований и КТ-миелографии.

3. Опухоль Панкоста.

Клиническая проявления опухоли Панкоста описаны выше. Здесь важно отметить, что боль в зоне иннервации нижнего ствола плечевого сплетения, то есть вдоль ульнарной поверхнос­ти руки до кисти, возникает на довольно позднем этапе развития болезни. Если у пациента имеется ипсилатеральный синдром Горнера, то альтернативы диагнозу «опухоль Панкоста», как правило, не бывает (за исключением сирингомиелии).

4. Сирингомиелия и интрамедуллярная опухоль.

Начальным симптомом сирингомиелии может быть корешко­вая боль, поскольку полость в спинном мозге оказывает давление как на боковой рог спинного мозга (то есть — на преганглионар-ную часть периферического симпатического пути), так и на зад­ний рог (то есть — на зону вхождения сегментарной сенсорной информации в спинной мозг). Как правило, боль не ограничена четко одним или двумя сегментами, а возникает диффузно во всей руке. На этой стадии заболевания может наблюдаться ипсилате­ральный центральный синдром Горнера и паралич потоотделения на ипсилатеральной очагу поражения половине лица, ипсилате-ральном плече и проксимальных отделах руки.

Другой возможный диагноз — интрамедуллярная опухоль, как правило -доброкачественная. Ключевым моментом, определя­ющим прогноз как при сирингомиелии, так и при интрамедулляр-ной опухоли, является ранняя диагностика: при обоих заболева­ниях повреждение спинного мозга уже необратимо, если диагноз ставится, когда у пациента уже имеются сегментарные мышечные атрофии вследствие поражения переднего рога, или спастическая параплегия вследствие поражения пирамидного тракта либо попе­речное поражение спинного мозга с характерной потерей болевой и температурной чувствительности. Нейровизуализационные ис­следования обязательны, желательно сочетать нейровизуализа-цию с миелографией.

5. Артроз плечевого сустава.

При артрозе плечевого сустава может возникать отраженная боль в проксимальных отделах руки без нарушения чувствитель­ности или двигательного дефекта. Характерной чертой является постепенное ограничение подвижности в плечевом суставе и боль, возникающая при отведении руки.

Другие (близкие по патогенезу) состояния: синдром плечо-кисть, эпикондилёз плеча.

6. Поражения плечевого сплетения.

Травмы, опухолевая инфильтрация, радиационная плексо­патия и другие заболевания, которые могут сопровождаться болью в руке, включают синдром лестничной мышцы (четыре нижних шейных спинномозговых нерва, образующих плечевое сплетение, по выходе из межпозвонковых отверстий располага­ются сначала в межлестничном пространстве между передней и средней лестничными мышцами), синдром поражения верхнего ствола (V и VI шейные нервы), синдром поражения среднего ствола сплетения (VII шейный нерв), синдром поражения нижнего ствола (VIII шейный и первый грудной нерв) и другие плексопатические синдромы. Они уже подробно описаны нами выше (^см. раздел «Атрофия мышц кисти»).

7. Постгерпетическая невралгия.

Постгерпетическую невралгию часто ошибочно принимают за болевые проявления, связанные с дегенеративной патологией позвоночника, чему способствует пожилой возраст пациентов и проведение рентгенологического исследования не после клиниче­ского осмотра, как это полагается делать, а до него. При постгер­петической невралгии боль гораздо более интенсивная и изматы­вающая по сравнению с болями при остеохондрозе позвоночника и не меняется при движениях или кашле. Как правило, удается об­наружить последствия имевшихся герпетических высыпаний в виде участков гиперпигментации, расположенных в зоне соответ­ствующего сегмента.

8. Туннельная нейропатия надлопаточного нерва.

Этот редкий синдром обычно связан с травмой или развивает­ся спонтанно. Он характеризуется глубокой болью у верхнего края лопатки Отведение плеча усиливает боль. Выявляется сла­бость m. infraspinatus т. supraspinatus. Обнаруживается типичная болевая точка в месте компрессии нерва.

9. Регионарная психогенная боль.

Наконец, у пациента может быть локальная регионарная боль

психогенной природы. Данное состояние является довольно час­тым, но ставить такой диагноз следует с осторожностью, как и при психогенных болевых синдромах другой локализации. Отсут­ствие каких-либо отклонений по данным неврологического и до­полнительных методов исследования не может полностью гаран­тировать отсутствие неврологической или соматической причины локального болевого синдрома. Поэтому, параллельно с назначе­нием антидепрессантов, обладающих анальгетическим действи­ем, целесообразно вести динамическое наблюдение; не следует пренебрегать регулярным повторным осмотром и обследованием, анализом психического статуса и объективного анамнеза, то есть анамнеза, собранного от ближайших родственников.

NB: Боли в области плечевого пояса возможны также при синдроме передней лестничной мышцы, синдроме малой грудной мышцы, заднем шейном симпатическом синдроме, диссекции сонной артерии, каротидинии, опухоли в области яремного отверстия, инфекции ретрофарингеального пространства, заболе­ваниях кожи и подкожной клетчатки, гемиплегии (вариант синдрома замороженного плеча); а также при некоторых других заболеваниях (полимиозит, ревматическая полимиалгия, остеоми­елит, фибромиалгия, окклюзия подключичной артерии). Однако эти заболевания существенно отличаются топографией болевого синдрома имеют характерные дополнительные клинические проявления, позволяющие распознать их.

Глава 2

БОЛИ В СПИНЕ И НОГЕ

Боли в спине и ноге подразделяют на следующие типы:

A. По временным характеристикам — на острые

(с внезапным началом и длительностью до 3-х месяцев), подострые (с медленным началом и такой же длительностью), хронические (длительность более 3-х месяцев независимо от характера дебюта) и рецидивирующие;

B. По особенностям локализации и распределения — на
локальные боли в нижней поясничной и пояснично-крестцовой
области (чаще всего люмбаго и люмбалгия), отражённые (боли
ощущаются в области, которая имеет общее эмбриональное про-
исхождение с поражёнными тканями и чаще локализуется в пахо-
вой, ягодичной или передней, боковой и задней поверхности бе-
дра, но иногда может простираться до колена), корешковые
(боль распределяется вдоль дерматомного распределения спи-
нальных корешков; на ноге чаще всего по ходу седалищного нер-
ва) и невральные; наконец, существуют боли, связанные пре-
имущественно с патологией внутренних органов.

C. По механизмам возникновения все болевые синдромы
в отечественной литературе принято также делить на две группы:
рефлекторные, не имеющие признаков поражения перифериче-
ской нервной системы, и компрессионные (в основном радику-
лопатии)

• ⇐ Назад
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10
• 111213
• 14
• 15
• 16
• 17
• 18
• 19
• 20
• Далее ⇒