Глава 22. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Психические нарушения встречаются при всех опухолях моз-i а, но далеко не всегда они достаточно четко и своевременно оцениваются как проявление опухолевого процесса.
Функции головного мозга нарушаются в связи с воздействием опухоли, сопровождающимся: 1) повышением внутричерепного давления; 2) сдавлением и смещением отдельных участков мозга; 3) разрушением ткани мозга в месте развития опухоли; 4) расстройствами крово- и ликворообращения; 5) реактивным отеком и набуханием ткани головного мозга. Каждый из указанных факторов может быть источником то разлитых, охватывающих всю сложную мозговую мозаику, то более очерченных нарушений нейродинамики, составляющих непосредственный субстрат симптомов (Кербиков О.В.).
22.1. Клинические проявления
Психические расстройства при опухолях мозга относятся к группе экзогенно-органических нарушений.
Наиболее рано возникающим симптомом является головная боль, она бывает связана с повышением внутричерепного давления и носит разлитой распирающий характер. Выраженность этих расстройств зависит от размеров опухоли и ликвородинамичес-ких нарушений. Головные боли, наблюдающиеся в ночное и утреннее время, связывают с венозным застоем в полости черепа и усилением внутричерепного давления.
С повышением внутричерепного давления связаны рвота и брадикардия. Рвота обычно возникает внезапно и не связана с диспепсическими явлениями или приемом пищи. Характерно их возникновение ночью или рано утром.
Наиболее частым из психических нарушений при опухолях является нарушение сознания от неглубоких состояний оглушения (об-нубиляций) до выраженных состояний оглушения, сопора и комы, которые связаны с нарастающим внутричерепным давлением и становятся отчетливыми при достижении его определенной степени.
При оглушении наблюдается снижение активного внимания, нарушается в дальнейшем и пассивное, внимание больного привлекается только громкими раздражителями Больные вялы, апатичны, безучастны к происходящему. Все психические процессы обеднены, затруднены и замедлены. На фоне оглушенности развиваются другие состояния нарушенного сознания (делириозные, сумеречные), а также острые психотические состояния по типу экзогенных.
При опухолях могут наблюдаться так называемые особые состояния, возникающие пароксизмально с типичной органичес-
300 Часть III. Частная психиатрия
кой симптоматикой: искаженные пространственные восприятия, метаморфопсии, аутометаморфопсии (расстройства схемы тела), вестибулярные и деперсонализационные расстройства.
Существует определенная связь психотических состоянии с локализацией опухолей. Так, например, делириозные и сновид-ные состояния чаще наблюдаются при опухолях височной доли, сумеречные состояния — при опухолях мозгового ствола.
Психоорганические расстройства отмечаются при различной локализации опухолей. Выраженность этих расстройств зависит от темпа роста опухоли, давности заболевания и возраста больных. У 25% больных наблюдается клиническая картина корсаков-ского синдрома, который развивается постепенно и прогрессирует. В мыслительной деятельности нарушения проявляются в сужении и обеднении ассоциативных процессов, утрате четкости понятий и представлений, снижении уровня суждений. Аффективная лабильность, имеющаяся на первых этапах развития опухоли, сменяется эмоциональным обеднением или состоянием слабоумия с веселым возбуждением — морией.
При опухолях возможны приступообразные галлюцинаторные расстройства — рудиментарные галлюцинации, галлюцинозы, которые имеют значение для топической диагностики опухолей. Неприятные вкусовые, обонятельные (гарь, гниль, дым и др.) галлюцинации и устрашающие зрительные пароксизмально возникающие самостоятельна или как аура перед припадком являются признаком височных опухолей.
При опухолях затылочной области наблюдаются элементарные зрительные галлюцинации, сочетающиеся с нарушением цветоощущения и различного вида гемианопсиями.
Нарушения восприятия собственного тела (расстройства сенсорного синтеза, схемы тела), когда больные жалуются, что руки или ноги стали непомерно большими, голова увеличивается, шея перекручивается, наблюдаются чаще при опухолях теменной области.
Эпилептические расстройства (припадки, абсансы, сумеречные состояния сознания) относятся к частым симптомам опухолей головного мозга. Ограниченные (джексоновские) припадки чаще наблюдаются при локализации опухолей в области центральных извилин. Описаны типичные дисфорические состояния при опухолях, склонность к экстатическим переживаниям, эпи-лептоидные изменения личности, поведения и мышления.
По мере нарастания оглушенности больной, предоставленный самому себе, большую часть времени проводит в полудремотном состоянии и может быть выведен из него только настойчивым обращением, но, оставленный в покое, снова погружается в полудре му. Оглушенность, нарастая, переходит в сопорозное состояние.
Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 301
Параллельно с нарастанием оглушенности развиваются нарушения памяти и ориентировки. Больные не помнят или с трудом вспоминают, какую пищу принимали накануне, не могут вспомнить события последнего времени, имена своих близких, детали, адреса, рассказать историю своей болезни. Они плохо ориентируются в месте и времени, часто уверяют, что в больнице находятся 2—3 дня или что они дома, а не в больнице и т.д.
Страдает и аффективная сфера: больные становя1ся раздражительными, легковозбудимыми, легкомысленными, дурашливыми или агрессивными, но чаще бывают вялыми, типичными, безразличными, постепенно утрачивают интерес к событиям и окружающему, делаются безучастными к делам, дому, семье.
Утрачивается способность к суждениям, отвлеченному и комбинированному мышлению. Ответы становятся односложными, суждения и поступки — немотивированными.
У больных появляется не обоснованная ни их положением, ни окружающей действительностью склонность к шутливости и нелепым замечаниям. Недооценка больными всей серьезности своего положения бывает очень выраженной. Так, один больной с 1лиомой лобно-височной области, с резкий ослаблением зрения, упорными рвотами, головными болями и гемипарезом настойчиво требовал выписки, уверяя, что он совершенно здоров и может работать, хотя из-за гемипареза и общего тяжелого состояния утратил способность к самостоятельному передвижению.
Нередки и многообразны обманы чувств: зрительные, слуховые, вкусовые галлюцинации и нарушения схемы тела (анозотопогнозии).
Галлюцинации наблюдаются примерно у 10—12% всех больных с опухолевыми заболеваниями мозга. Чаще они носят неприятный характер: больные ощущают запахи дыма, гари, лекарств, група и т.д., видят животных, нередко фантастических, готовых напасть, странные фигуры людей, слышат погребальные или грустные напевы, писк ребенка и др.
Больные ощущают увеличение или уменьшение частей тела, изменение их положения, формы или полное отделение от тела.
Галлюцинации, особенно зрительные и анозотопогнозии, мо-1ут приобретать значительную выраженность и быть источником тяжелых переживаний. Одна больная с глиомой правой височной области видела скелет, покрытый саваном, с косой в руках и испытывала при этом животный страх. У другой больной с туберку-ломой теменной доли было ощущение винтообразного скручивания конечностей, при этом она с выражением ужаса на лице умоляла окружающих держать ее ноги.
Галлюцинации могут возникать как изолированно, так и в различных комбинациях. Наиболее сложные галлюцинации наблюда-
302 Часть III. Частная психиатрия
ются при опухолях височной доли. У таких больных одновременно возникают обонятельные, слуховые и зрительные галлюцинации.
В связи с описанными психическими нарушениями изменяются и поведение больного, и его взаимоотношения с окружающими Эти начальные расстройства иногда напоминают другие психические заболевания: корсаковский и псевдопаралитический синдромы, маниакально-депрессивный психоз и др Страдающие опухолями головного мозга чаще умирают в психиатрических больницах, чем в лечебных учреждениях иного профиля.
22.2. Роль психических нарушений в диагностике опухолей мозга
В тех случаях, когда на первый план выступают психические нарушения, обусловленные повышением внутричерепного давления, диагностика не вызывает затруднений.
В случаях, когда другие психические нарушения выступают на первый план или речь идет о пожилом больном с атеросклероти-ческими или невротическими расстройствами, могут возникать значительные диагностические затруднения.
Нарушения психики при опухолях мозга редко приобретают характер какой-либо определенной нозологической формы, поэтому все случаи неопределенного нетипичного расстройства должны подвергаться тщательному анализу на основании имеющихся неврологических симптомов и результатов исследования глазного дна.
По поводу топико-диагностического значения психических нарушений нет единого мнения Нарушения психики, в основе которых лежит водянка мозга, вызванная опухолью, не имеют топико-диагностического значения. В тех случаях, когда оглушенность и другие психические нарушения возникают в связи с повышенным внутричерепным давлением, вызванным массой самой опухоли, они могут иметь известное диагностическое значение. Это относится в первую очередь к опухолям лобных, левой височной долей и мозолистого тела
При опухолях — менингиомах базальной коры лобных долей наблюдается псевдопаралитический синдром с постепенным нарастанием амнестических расстройств. Аналогичные расстройства могут носить вторичный характер при опухолях гипофиза Обычно в этих случаях появляются инфундибулотуберальные симптомы с расстройствами функций сна и бодрствования, явлениями булимии, сексуальными нарушениями и изменениями терморегуляции
В дальнейшем при росте опухоли наблюдаются дурашливость, эйфория и слабоумие с нелепыми поступками.
Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 303
Изменения психики при поражении коры лобных долей качественно и количественно разнообразны. Наблюдается широкий диапазон изменений — от легкого нарушения активности и спонтанности до грубых изменении, которые известны только при исходных состояниях прогрессивного паралича и шизофрении.
При поражении коры лобных долей, главным образом выпуклой поверхности, ближе к полюсу лобной доли, наблюдаются аффективно-волевые нарушения по типу апатико-акинетико-абули-ческого синдрома. Больные становятся медлительными, тупыми, аспонтанными, бедными в движениях
При поражениях левого полушария все эти нарушения более массивны, главным образом id счет нарушений речи и мышления, понятие об окружающей жизни сужено и уплощено.
При поражении коры лобных долей премоторной зоны выступают сложные моторные и психомоторные автоматизмы, эпилеп-тиформные припадки и сумеречные состояния сознания При очень медленном росте опухоли могут наблюдаться психические изменения личности по типу эпилептических.
При локализации опухолей в височных долях часто наблюдаются различные галлюцинации с преобладанием обонятельных, эпилепти-формные припадки, нарушения памяти и раздражительность. Диагностическая ценность галлюцинаций оценивается неоднозначно.
22.3. Сравнительно-возрастные особенности психических нарушений при опухолях мозга
У детей с психопатологическими проявлениями опухолей наблюдается сочетание органических нарушений, обусловленных опухолевым процессом с типичными для этапов созревания психики особенностями.
Симптомы опухолей мозга в детском возрасте менее выражены: наряду с утренней рвотой часто внезапно возникают головные боли, приступы судорог. У одних детей наблюдается недетское поведение, у других — апатия с дурашливостью Может иметь место речевая и поведенческая регрессия (Гельниц Г)
При медленно нарастающих расстройствах обнаруживаются изменения в поведении: раздражительность, конфликты в школе, школьная дезадаптация с постепенным нарастанием утраты интереса к играм, апатии и органического слабоумия
22.3.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10
В МКБ-10 эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00 — F 09 как «Неуточненные психические расстройства в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга» или «Другие органические расстройства личности и поведения в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга».
304 Часть III. Частная психиатрия
22 А. Этиология, патогенез и патологическая анатомия
Причиной психических нарушений при опухолях мозга является сам опухолевый процесс, повреждающий мозг. В формировании психических нарушений, с одной стороны, играют роль факторы, обусловленные самой опухолью, ее локализация, гистобио-логическая природа, особенности темпа роста, отек и набухание мозга, нарушения ликвородинамики, повышение внутричерепного давления и др., и с другой — состояние организма больного, его возраст, перенесенные ранее травмы и инфекции, эндокринные сдвиги конституциональные особенности личности, соматические заболевания и др
Опухоли по локализации делятся на супратенториальные (больших полушарии) и субтенториальные (задней черепной ямки), а также на внемозговые (экстрацеребральные) и внутримоз-говые (интрацеребральные), выделяются также еще внутрижелу-дочковые опухоли.
Среди опухолей больших полушарий около 75% — внутримоз-говые и 25% — внемозговые (оболочечно-сосудистые).
22.5. Распространенность
В литературе приводятся различные данные о частоте психических нарушений при опухолях головного мозга: И.Я.Раздоль-ского (1941) - в 75-78% случаев, Walter-Buell (1951) - в 70%. Считается, что частота психических нарушений зависит от расположения опухоли: 100% — при опухолях мозолистого тела, 79% — при лобных опухолях, 52,1—66,6% — при опухолях гипофиза, височных, теменных и затылочных долей, 25% — при опухолях мозгового ствола и 35,5% — при опухолях мозжечка.
Такие различия обусловлены как особенностями опухолевого процесса, так и тщательностью психопатологического, неврологического, нейропсихологического обследования.
Мозговые опухоли на вскрытиях в психиатрических больницах обнаруживаются в 3—4% случаев, причем у многих умерших опухоли при жизни не были диагностированы.
Частота психических нарушений при опухолях головного мозга увеличивается с возрастом, если в возрасте до 20 лет психические нарушения наблюдались в 45%, то свыше 60 лет — в 88% случаев. В позднем возрасте при опухолях головного мозга преобладают острые (транзиторные и пароксизмальные) психотические состояния.
Процент выявленных больных с опухолями головного мозга от общего числа обследованных составляет не более 0,25 (примерно треть больных с доброкачественными опухолями), и при своевременном выявлении и оперативном вмешательстве можно надеяться на благоприятный прогноз.
Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 305
22.6. Прогноз
Прогноз психических нарушений при опухолях, как и общий прогноз, зависит от гистобиологии опухоли, этапа развития заболевания, локализации опухоли, правильности топической диагностики и возможности хирургического вмешательства, возраста и соматического состояния больного.
Хирургическое лечение в фазе субкомпенсации приводит к летальности в 5,5% случаев, в фазе умеренной декомпенсации — в 20,9%, в фазе грубой декомпенсации — в 38%.
Динамика психических нарушении после оперативного вмешательства различна, в одних случаях после радикальных операций с удалением участков мозга наблюдается адекватное поведение с возвращением к профессиональной деятельности, в других наблюдается формирование более или менее выраженного психоорганического синдрома
22.7. Лечение и экспертиза
Основным лечением является хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли. Результатом такого вмешательства могут быть полное и частичное удаление опухоли, операция типа декомпрессии. Оперативное лечение обычно сочетается с рентгенотерапией, гормональным и иммунологическим лечением, химиотерапией, избирательным введением радиоактивных изотопов в опухоль. В зависимости от психопатологической симптоматики назначают антидепрессанты и нейролептики. В послеоперационном периоде при наличии психоорганического синдрома целесообразно применение ноотропов.
Экспертные вопросы решаются в зависимости ог локализации опухоли и выраженности психических нарушений