Заболевания наружного носа и носовой полости
Врожденные аномалии наружного носа в виде полного его отсутствия, расщепления кончика носа, двойного носа и пр. встречаются крайне редко и не имеют такого практического значения, как врожденные и приобретенные изменения в полости носа, ведущие к нарушению проходимости носовой полости для вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.
Сужение и зарастание полости носа. Иногда наблюдается врожденная узость носовых ходов в одной или в обеих половинах носовой полости. В других случаях врожденное сужение касается только входа в нос и заключается в частичном либо полном зарастании, или атрезии, ноздрей (от греч. tresis — отверстие, а — отрицание, отсутствие). В качестве сравнительно редкой аномалии встречается инспираторное (вдыхательное) присасывание крыльев носа, возникающее вследствие слабости мышц, расширяющих ноздри. В таких случаях ноздри при вдыхании не расширяются, а, наоборот, крылья носа присасываются к носовой перегородке, что затрудняет прохождение воздуха в полость носа.
Атрезия наблюдается иногда и в области хоан, т.е. отверстий, соединяющих носовую полость с полостью глотки. Атризия может быть полной или неполной, односторонней и двусторонней.
В большинстве случаев сращение в носу является результатом рубцевания при язвенных процессах, развивающихся в носу на почве некоторых острых и хронических инфекционных заболеваний (например, оспа, дифтерия, волчанка, сифилис).
Устранение сращения достигается лишь путем оперативного вмешательства, которое иногда оказывается очень сложным, особенно при атрезии хоан.
Повреждения носа. Ушибы носа встречаются довольно часто, особенно в детском возрасте. Нередко они сопровождаются повреждением костного скелета носа — как наружного (носовые кости), так и внутреннего (носовая перегородка).
В результате повреждения носовых костей может возникнуть деформация носа в виде смещения его в сторону или западения спинки. При повреждении носовой перегородки очень часто образуется подслизистое кровоизлияние, или гематома, которая в большинстве случаев превращается в абсцесс (от лат. absessus — гнойник). Абсцесс носовой перегородки часто, а у маленьких детей почти всегда, ведет к западению спинки носа вследствие рассасывания хряща носовой перегородки.
Западение спинки носа приводит, как правило, к значительной деформации (седловидный нос), а нередко и к нарушению резонаторной функции носа (гнусавость).
Для предупреждения развития абсцесса и последующей деформации носа при травмах носовой перегородки необходимо раннее лечение. Поэтому при малейшем подозрении на образование гематомы носовой перегородки (симптом — одностороннее закладывание носа) следует срочно показать ребенка врачу-отоларингологу.
Лечение при деформациях наружного носа заключается в восстановлении его формы посредством пластических операций. Эти операции производятся обычно лишь по окончании периода роста лицевого скелета, т.е. после 14—16 лет.
Искривление носовой перегородки. Носовая перегородка лишь в сравнительно редких случаях стоит совершенно прямо, чаще она искривлена в ту или другую сторону (рис. 74). Кроме того, нередко на перегородке встречаются утолщения в виде шипов и гребней. В некоторых случаях искривление достигает такой степени, что сильно затрудняет носовое дыхание.
Рис. 74. Искривления носовой перегородки
Причиной искривления носовой перегородки и развития на ней шипов и гребней является неравномерный рост различных частей носового скелета: носовая перегородка растет быстрее, чем расширяется окружающая ее костная рамка (крыша и дно носа). Нередко причиной искривления перегородки являются также ушибы носа в раннем детском возрасте (падение на нос).
Выпрямление носовой перегородки производится путем операции. Операция заключается в удалении искривленных частей перегородки, причем удаляется только костно-хрящевая пластинка, а слизистая оболочка сохраняется. Операция на носовой перегородке, так же как и наружные пластические операции носа, производится после 14—16 лет.
Инородные тела носа. Инородные тела в носу чаще всего наблюдаются у детей, которые во время игры или из шалости засовывают себе в нос различные мелкие предметы: камешки, бусинки, пуговицы, вишневые косточки, горошины, семена подсолнуха и т.д.
Инородные тела приводят к закупорке чаще одной, а иногда и обеих половин носовой полости и нередко вызывают гнойное воспаление слизистой оболочки носа. Появление у ребенка выделений из носа с гнойным запахом является характерным признаком наличия инородного тела, особенно если гной выделяется только из одной половины носа.
В большинстве случаев инородные тела застревают в начальном отделе нижнего носового хода и легко удаляются опытной рукой врача под контролем зрения. Нужно твердо помнить, что спешить с удалением инородных лет из носа не нужно, так как особого вреда от их пребывания в носу даже в течение нескольких дней не бывает. Поэтому никогда не следует пытаться самим удалять застрявшие в носу предметы, несмотря на всю кажущуюся доступность и соблазнительную легкость их удаления. Все неумелые попытки удаления инородных тел из носа всякого рода пинцетами и щипцами, как правило, заканчиваются проталкиванием инородного тела в более глубокие отделы носа, что затрудняет последующее удаление.
Острый насморк. Острое воспаление слизистой оболочки носа, или острый насморк, — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. Острый насморк может наблюдаться как самостоятельное заболевание или как одно из проявлений общего инфекционного заболевания (грипп, корь, скарлатина, дифтерия и пр.).
Причиной возникновения острого насморка в большинстве случаев является проникновение в толщу слизистой оболочки болезнетворных микроорганизмов. Чаще всего насморк возникает в результате простуды, т.е. охлаждения тела или ног, пребывания на сквозняке, в сырости и т.д. Однако простуда служит лишь предрасполагающей причиной, вызывая ослабление всего организма и понижение сопротивляемости слизистой оболочки носа по отношению к инфекционному возбудителю.
Признаками острого насморка в начале заболевания являются ощущение сухости и жжения в носу и в носоглотке, чихание, небольшое повышение температуры. При осмотре носовой полости в это время отмечается покраснение и отечность слизистой оболочки, набухание носовых раковин. Через несколько часов (иногда через 2—3 суток) сухость в носу сменяется обильными жидкими выделениями, которые постепенно густеют, становятся слизистыми, а затем приобретают гнойный характер. Набухание слизистой оболочки вызывает закладывание носа: больной не может дышать носом, чувствует тяжесть в голове, общую слабость и разбитость. Очень часто воспалительный процесс переходит на слизистую оболочку придаточных пазух носа, и тогда могут возникнуть сильные головные боли.
Закладывание носа приводит к изменению тембра голоса, появляется гнусавость. Во время острого насморка нередко нарушается обоняние.
Воспалительный процесс может распространиться через евстахиеву трубу в среднее ухо и вызвать заболевание последнего (см. «Катар среднего уха», «Острое воспаление среднего уха»).
Особо серьезное значение имеет острый насморк у грудных детей. Даже незначительное набухание слизистой оболочки носа вызывает у маленьких детей полную закупорку носовой полости, так как носовые ходы у них очень узки. Закупорка носа вызывает у грудных детей не только нарушения, связанные с отсутствием носового дыхания (плохой сон, сухость во рту и глотке), но и ведет нередко к истощению, так как ребенок, вынужденный дышать все время ртом, не может нормально сосать.
Лечение острого насморка сводится к устранению закладывания носа посредством различных медикаментозных средств, а также к лечению основного заболевания, вызвавшего насморк.
Профилактика направлена на закаливание организма. Детям следует гулять на открытом воздухе в любую погоду. Одежда не должна быть слишком легкой или слишком теплой (не надо кутать детей). Очень полезны гимнастические упражнения на воздухе, а также занятия летними и зимними видами спорта.
Хронический насморк. Острый насморк при частом повторении может перейти в хронический. Хронические воспалительные процессы в слизистой оболочке носа могут возникнуть и без предшествующего острого заболевания в случаях длительного и повторного воздействия вредных моментов. К таким вредным моментам относится частое и длительное вдыхание холодного и горячего воздуха, примесь к вдыхаемому воздуху различных раздражающих частиц в виде пыли, дыма, газов.
Хронический насморк может также появиться в результате воспалительного процесса в соседних отделах дыхательных путей, например в носоглотке при аденоидных разрастаниях в придаточных пазухах носа.
Различают четыре формы хронического насморка: 1) простой хронический насморк; 2) гипертрофический насморк; 3) атрофический насморк; 4) аллергический насморк.
Простой хронический насморк характеризуется периодической заложенностью носа и более или менее обильными слизистыми выделениями. При лежании набухлость в носу увеличивается. Больные обычно заявляют, что при лежании на спине у них закладывает обе половины носа, а при лежании на боку оказывается заложенной та половина, что находится внизу.
При хроническом насморке часто происходит разрастание, или гипертрофия (от греч. hyper — сверх и trophe — питание, увеличение) слизистой оболочки носа. Слизистая оболочка резко утолщается, причем это утолщение происходит не по всему протяжению оболочки, а на отдельных участках.
Чаще всего утолщению подвергаются задние и передние концы нижних раковин, а также их нижний край (рис. 75). Эти утолщения нередко имеют бугристую поверхность и выглядят при осмотре как тутовая ягода или малина. Такая форма заболевания носит название гипертрофического насморка. Заложенность носа при гипертрофическом насморке бывает более постоянной и не изменяется в зависимости от положения головы, как это наблюдается при простом хроническом насморке. Слизь более густая и отделяется с трудом.
Рис. 75. Гипертрофия нижней раковины
Одним из частых осложнений хронического насморка (простого и гипертрофического) является катар среднего уха.
Длительное набухание или гипертрофия задних концов нижних носовых раковин может вызвать нарушение проходимости евстахиевых труб, что в свою очередь ведет к развитию хронического катара среднего уха.
Атрофический насморк характеризуется не утолщением, а истончением слизистой оболочки носа, ее атрофией (от греч. atrophia — увядание). Эта болезнь развивается обычно на почве общего упадка питания или под влиянием постоянно действующих вредных моментов, как, например, высушивание слизистой оболочки носа горячим воздухом, а также вдыхание силикатной, цементной, табачной и других видов пыли. В некоторых случаях атрофический насморк может развиваться из гипертрофического как позднейшая его стадия, когда наступает сморщивание разросшейся соединительной ткани.
При выраженной форме атрофического насморка слизистая оболочка резко истончена, покрыта сухими корочками, а носовые ходы иногда становятся настолько широкими, что через них можно видеть носоглотку.
Субъективные симптомы при атрофическом насморке выражены нерезко. Больные жалуются на постоянное ощущение сухости в носу и в носоглотке, иногда на понижение или отсутствие обоняния, реже — на головные боли.
Аллергический насморк, или ринит (от греч. rhinos — нос), в настоящее время весьма распространен. Причиной его являются различные аллергены, наиболее часто это пыльца цветущих растений, домашняя пыль, грибки, мед, шоколад и др. Может протекать в двух формах — сезонной (весна—лето) и постоянной. Сезонная форма связана с периодом цветения растений и носит название поллиноза (от лат. polle — пыльца растений) или сенного насморка. Клиническое течение проходит в виде приступов с заложенностью носа, обильными водянистыми выделениями из носа, многократным чиханием. При осмотре полости носа картина значительно отличается от обычного инфекционного насморка: слизистая оболочка синюшная или беловатая (отек), гнойных выделений нет, раковины носа увеличены. При постоянной форме аллергического ринита эти симптомы сохраняются в течение длительного времени, хотя выражены меньше.
Аллергический ринит часто является причиной других заболеваний: синусита, бронхиальной астмы, сочетается с коньюнктивитом, крапивницей и т.д. Лечение аллергического ринита начинается с выявления и устранения аллергена. Если это устранение невозможно, проводится так называемая специфическая десенсибилизация (устранение повышенной чувствительности): в течение длительного времени вводятся очень небольшие дозы аллергена, которые постепенно возрастают (по типу вакцинации), в результате больные легче переносят сезонные обострения. Помимо специфической десенсибилизации широко применяются антигистаминные препараты и кортикостероиды.
Лечение хронического насморка должно прежде всего быть направлено на устранение всех тех причин, которые его вызывают и поддерживают: воздействие холодного и горячего, а также сырого и чрезмерно сухого воздуха, пыли, дыма и пр.
При гипертрофическом насморке носовое дыхание восстанавливается после удаления гипертрофированных частей слизистой оболочки хирургическим путем или после сокращения их посредством прижигания, а также лазерного воздействия.
При атрофическом насморке лечение направлено против сухости слизистой оболочки и образующихся в носу корок. Оно заключается в смазывании слизистой оболочки, впускании капель или распылении в носу раствора соды.
Озена — особое хроническое заболевание, сопровождающееся резкой атрофией слизистой оболочки носа и нижележащих дыхательных путей. В отличие от атрофического насморка при озене атрофируются не только слизистая оболочка носа, но и костный скелет раковин, так что носовые ходы становятся при озене еще более широкими, чем при атрофическом насморке. Особенно характерно для озены образование плотных корок с неприятным запахом. Вследствие сильной атрофии слизистой оболочки, распространяющейся также и на обонятельную область, больные озеной обычно лишены обоняния и сами не ощущают запаха в своем носу. Иногда запах из носа при озене бывает настолько резок и неприятен, что затрудняет общение больных с окружающими.
Причины озены до сих пор недостаточно изучены. Несомненно, что в развитии этого заболевания большую роль играют факторы внешней среды, в частности материальные и бытовые условия.
Лечение озены носит преимущественно симптоматический характер и сводится к механическому удалению корок и увлажнению слизистой оболочки промыванием носа щелочными растворами и впусканием капель.
Предложенные некоторыми авторами половине хирургические методы лечения озены не получили у нас распространения ввиду их малой эффективности.
Полипы носа. Носовые полипы представляют собой округлые опухолевидные образования (рис. 76), сидящие на тонкой ножке и исходящие чаще всего из среднего носового хода. Полипы имеют сероватый, иногда желтовато-розовый цвет, гладкую поверхность и студенистую консистенцию. Величина их очень разнообразна: у одних больных множество полипов мелких, с горошину, у других — вся носовая полость занята одним огромным полипом. Полипы развиваются главным образом при заболеваниях придаточных пазух носа.
Рис. 76. В правой носовой полости (на рисунке слева) - полипы; в левой половине (на рисунке справа) - набухлость носовых раковин е
Основная жалоба больных — очень затрудненное дыхание. Вследствие закупорки носа речь приобретает гнусавый оттенок. Отмечаются частые головные боли. Слух нередко понижен.
Лечение полипов — хирургическое. Их удаляют под местной анестезией посредством проволочной петли через наружное отверстие носа.
Гнусавость — патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи, обусловленное нарушением нормального участия носовой полости в процессах голосои речеобразования. Различают два вида гнусавости — открытую и закрытую. При открытой гнусавости во время произнесения всех звуков речи воздух проходит не только через рот, но и через нос. При закрытой гнусавости воздух проходит только через рот.
Полная двусторонняя атрезия носа, а также другие патологические процессы, вызывающие нарушение проходимости носовой полости, приводят к полному или частичному выключению носового резонанса. Возникает закрытая гнусавость. В этих случаях голос лишается ряда своих обертонов, звучит глухо.
Если препятствие, вызывающее закрытие носовой полости, находится в задних отделах носа или в носоглотке, то говорят о задней закрытой гнусавости. При наличии препятствий в передних отделах полости носа возникает передняя закрытая гнусавость. При передней закрытой гнусавости носовой резонанс иногда в той или иной мере сохраняется.
При закрытой гнусавости особенно страдает произношение носовых звуков. В случаях полной закупорки носа вместо звуков м и н произносятся соответственно б и д (вместо мама — «баба», вместо няня — «дядя» и т.п.). При частичной закупорке носа м звучит как мб — «мбамба», н — как нд — «ндяндя»).
В ряде случаев закрытая гнусавость наблюдается и без нарушения проходимости носовой полости для воздуха. Тогда говорят о функциональной закрытой гнусавости. Такой вид гнусавости возникает иногда у глухонемых в результате отсутствия у них слухового контроля над произношением.
Лечение закрытой гнусавости заключается в оперативном устранении препятствий в носу и носоглотке. После оперативного вмешательства необходимо проводить логопедические упражнения; при функциональной закрытой гнусавости успех достигается одной логопедической работой.
Открытая гнусавость встречается значительно чаще закрытой. При нормальном произнесении всех звуков речи, кроме носовых, мягкое небо обычно примыкает к задней стенке глотки и тем самым разобщает ротовую часть глотки с носоглоткой. Вследствие такого разобщения струя воздуха, образующаяся при звукопроизнесении, направляется через рот. И тогда звуки речи приобретают свой нормальный тембр. Этот тембр не искажается в заметной степени и в тех случаях, когда мягкое небо при своем сокращении несколько отступает от задней стенки глотки, оставляя здесь лишь небольшую (3—5 мм) щель. Голосовая струя воздуха и в этом случае направляется не в нос через узкую щель, а в рот через широкий просвет зева. Речь приобретает гнусавый оттенок, только если значительная часть воздуха попадает в нос. Это происходит обычно при таких дефектах твердого и мягкого неба, как врожденные расщелины, укорочение мягкого неба, параличи и парезы небной занавески и пр.
Открытая гнусавость, так же как и закрытая, нередко бывает функциональной. Такой характер имеет, в частности, открытая гнусавость, остающаяся после устранения механических причин, препятствующих нормальному функционированию мягкого неба, например после удаления увеличенных миндалин. Иногда открытая гнусавость, как и закрытая, наблюдается у глухонемых.
При открытой гнусавости, обусловленной дефектами твердого и мягкого неба, проводится соответствующее лечение.
Логопедические занятия рекомендуется проводить не только в послеоперационном периоде, но и до операции.
Заболевания полости рта
Из заболеваний полости рта наибольшее практическое значение в отношении влияния на функцию голосои речеобразования имеют аномалии развития органов артикуляции — губ, твердого и мягкого неба, языка, челюстей и зубов.
Дефекты губ и неба. Наиболее частыми аномалиями развития губ и неба являются щелевые дефекты верхней губы и неба, возникающие вследствие задержки слияния эмбриональных зачатков, образующих эти части полости рта.
В зависимости от выраженности нарушения эмбрионального развития получаются различные степени аномалии. Более легкими являются расщелины верхней губы, которые могут быть односторонними и двусторонними. Односторонняя расщелина располагается обычно на линии, соответствующей промежутку между клыком и боковым резцом, чаще с левой стороны. Она может быть полной, когда проходит через всю губу и соединяется с носовым отверстием, или неполной, достигающей половины или двух третей губы. Двусторонняя расщелина расположена чаще всего симметрично и разделяет верхнюю губу на три части — две боковые и одну среднюю (рис. 77).
Рис. 77. Двусторонняя расщелина верхней губы
При расщелинах губы наблюдаются также аномалии расположения и числа зубов.
В более выраженных случаях одновременно с расщелиной верхней губы наблюдается расщелина альвеолярного отростка, односторонняя или двусторонняя, в зависимости от того, имеется ли одностороннее или двустороннее несрастание межчелюстной (резцовой) кости.
Наиболее тяжелой аномалией является полное двустороннее расщепление верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба на всем их протяжении. Полное расщепление губы, альвеолярного отростка и неба может быть и односторонним, когда только одна сторона межчелюстной кости сращена с альвеолярным отростком верхней челюсти (рис. 78). При полной двусторонней расщелине межчелюстная кость обычно выступает вперед.
Рис. 78. Односторонняя расщелина верхней губы и твердого неба
Расщелина мягкого неба проходит по средней линии. В наиболее легких случаях отмечается лишь намек на расщепление неба, выражающийся в раздвоении кончика язычка.
Иногда дефект мышечного слоя мягкого неба прикрыт нормальной слизистой оболочкой, а в некоторых случаях слизистая оболочка может закрывать и щелинный дефект твердого неба. Такие небные расщелины носят название субмукозных (подслизистых).
Врожденные щелевые дефекты губы и неба значительно нарушают питание новорожденных детей. Ребенок не может сосать грудь и соску, пища легко попадает в носовую полость, ребенок захлебывается, поперхивается, у него появляются кашель и рвота. Попадание пищи в дыхательные пути вызывает воспаление бронхов и легких. Эти осложнения и нарушения питания могут быть причиной смертности среди таких детей. У выживших в дальнейшем возникают нарушения речи: она приобретает гнусавый оттенок, становится глухой и недостаточно внятной.
Расщелины верхней губы и неба известны в быту и даже описаны в некоторых руководствах под названием «заячьей губы» или «волчьей пасти». Такие грубые термины являются пережитком средневековья и должны быть изъяты из обращения как оскорбительные для человека.
К числу врожденных дефектов относятся и укорочение мягкого неба, и укорочение или полное отсутствие язычка. Эти дефекты могут, однако, возникать и в результате воспалительных процессов, сопровождающихся изъязвлением слизистой оболочки с последующим ее рубцеванием (например, при сифилисе).
Лечение расщелин губы и неба преимущественно хирургическое. Оно заключается в пластическом закрытии имеющегося дефекта посредством лоскута, взятого из соседних мягких тканей, или путем сшивания несросшихся частей. Срок оперативного вмешательства зависит от тяжести нарушения физиологических функций и от состояния ребенка. Зашивание расщелины губы показано в первые месяцы и даже первые дни жизни. Однако операцию при расщелине неба большинство хирургов производит в возрасте 2'/2—3 лет, т.е. в том периоде, когда заканчивается прорезывание молочных зубов, а некоторые специалисты откладывают эту операцию на еще более поздние сроки — до 7—8 лет.
В тех случаях, когда операция почему-либо не может быть произведена (тяжелое состояние ребенка, несогласие родителей на операцию, отсутствие достаточного материала для пластики), закрытие дефекта твердого и мягкого неба производится посредством специально изготовляемых протезов — обтураторов (от лат. obturare — затыкать).
Протез, разумеется, менее совершенный способ закрытия щелевого дефекта, чем операция, так как в связи с ростом ребенка протез приходится все время переделывать или заменять новым. Он требует постоянного ухода, и, кроме того, будучи инородным телом во рту, протез вызывает неприятные ощущения.
Дефекты языка. К аномалиям развития языка относится прежде всего полное его отсутствие, или аглоссия (от греч. а — отрицание и лат. glossa — язык). К врожденным дефектам развития относятся также недоразвитие языка, когда размеры его оказываются чрезмерно малыми (микроглоссия), и ненормально большой язык (макроглоссия), когда в результате мышечной гипертрофии язык может быть увеличен настолько, что не помещается во рту и выступает наружу между зубами. Иногда увеличение языка бывает не врожденным, а возникает в результате опухоли (лимфангиома).
Сравнительно частым дефектом развития является врожденное укорочение уздечки языка. При этом дефекте движения языка могут быть затруднены, так как слишком короткая уздечка тянет его ко дну полости рта. Простое рассечение уздечки с тщательной остановкой кровотечения полностью ликвидирует этот дефект развития.
В прошлом роль укорочения уздечки языка в патологии речи сильно преувеличивалась. Считалось, что этот дефект лежит в основе многих нарушений речи вплоть до заикания. Однако длина уздечки языка подвержена большим индивидуальным колебаниям, и, кроме того, учитывая большие адаптационные возможности языка как мышечного органа, нет оснований для того, чтобы считать укорочение уздечки частой причиной значительного ограничения подвижности языка. Когда такое ограничение все же имеется, то его нередко ликвидируют с помощью специальных логопедических упражнений в виде соответствующей гимнастики языка. Необходимость хирургического вмешательства в таких случаях, естественно, отпадает.
К числу редких аномалий принадлежит расщепление языка, которое иногда сочетается с расщеплением губ и неба.
Дефекты челюстей и зубов. Дефекты развития челюстей и зубного ряда чаще всего проявляются в виде аномалий прикуса.
Как было указано в анатомическом очерке, прикусом называют соотношение верхнего и нижнего зубных рядов при сомкнутых челюстях. Нормальным считается такой прикус, при котором верхняя зубная дуга несколько больше нижней, нижние передние зубы слегка прикрываются верхними, все зубы верхнего ряда соприкасаются с соответствующими зубами нижнего ряда.
Аномалии прикуса могут иметь различные варианты.
1. Прогнатия (от греч. pro — вперед и qhnatos — челюсть) — верхняя челюсть и верхняя зубная дуга сильно выдвинуты вперед, нижние передние зубы расположены далеко позади верхних (рис. 79). Вследствие отсутствия естественной опоры в виде зубов-антагонистов нижние передние зубы удлиняются и достигают иногда твердого неба. Нормальные соотношения между жевательными (коренными) зубами сохранены.
2. Прогения (от греч. pro — вперед и geneion — подбородок) характеризуется значительным развитием нижней челюсти. Передние зубы нижней челюсти расположены впереди соответствующих зубов верхней челюсти (рис. 80).
3. Открытый прикус характеризуется наличием свободного промежутка между зубами верхней и нижней челюстей при сомкнутом их положении. В одних случаях промежуток образуется между передними зубами, в то время как задние зубы могут смыкаться нормально. Это так называемый передний открытый прикус (рис. 81); в других случаях имеется промежуток между боковыми (коренными) зубами, а передние артикулируют нормально — боковой открытый прикус (рис. 82).
Рис.79. Прогнатия, Рис.80. Прогения, Рис. 81. Передний открытый прикус, Рис. 82. Боковой открытый прикус
Кроме перечисленных аномалий прикуса наблюдаются и другие отклонения в строении зубного ряда: редко поставленные зубы; отсутствие тех или иных зубов; изменение формы зубов (клиновидные зубы); деформированные края зубов (зазубренные зубы, зубы с полулунной вырезкой); зубы, косо расположенные или расположенные вне зубного ряда; лишние зубы и др.
Все дефекты строения и расположения зубов могут сопровождаться нарушениями произношения, чаще всего в форме шепелявости (сигматизма).
Устранение аномалий прикуса и дефектов расположения зубов производится методами ортодонтии (от греч. ortos — прямой и odus, odontos — зуб). Выравнивание зубного ряда достигается наложением специальных проволочных шин или временных протезов в виде так называемой наклонной плоскости. Наиболее эффективно регулирование челюстей и зубов в возрасте от 5—6 до 10—12 лет, т.е. в том периоде, когда кости еще очень пластичны и легко поддаются механическому воздействию.
Зубы лишние или растущие вне зубного ряда удаляются. При отсутствии естественных зубов вставляют искусственные в виде постоянных или съемных протезов.
При всех дефектах полости рта хирургическое и ортодонтическое лечение сочетается со специальными логопедическими занятиями. Так, при дефектах челюстей и зубов удается иногда улучшить произношение одним лишь обучением.
Нервно-мышечные нарушения. Нарушения нормальной подвижности губ и щек наблюдаются обычно в результате паралича лицевого нерва. Одной из причин поражения лицевого нерва является воспаление среднего уха, так как лицевой нерв проходит по костному каналу в непосредственной близости от барабанной полости. Из других причин паралича лицевого нерва следует отметить механические повреждения и гриппозную инфекцию, в развитии которой большую роль играет охлаждение («простуда»). В некоторых случаях паралич лицевого нерва может являться одним из проявлений сложных органических поражений центральной нервной системы (например, кровоизлияния, опухоли).
Паралич лицевого нерва, как правило, бывает односторонним. Лицо при этом становится асимметричным: на стороне, соответствующей пораженному нерву, не закрывается глаз, не поднимается бровь, угол рта и щека опущены книзу, отведение губ и оскаливание зубов невозможны, весь рот перетянут на противоположную сторону. Попытки надуть щеки или издать свист не удаются, так как губы на стороне поражения не смыкаются и воздух свободно выходит через широкую щель. При параличе лицевого нерва отмечается нарушение произношения губных согласных и лабиализованных гласных.
В большинстве случаев паралич лицевого нерва носит временный характер и при соответствующем лечении (электризация, медикаментозная терапия) подвижность полностью восстанавливается.
Иногда паралич оказывается стойким, но и в этих случаях путем сочетания физиотерапии, лечебной физкультуры и логопедических упражнений удается достичь значительной компенсации.
Нарушение движений языка может возникнуть в результате паралича подъязычного нерва. Причины такого паралича различны: травма, сдавление нерва опухолью, инфекционные болезни (грипп, ангина), заболевания центральной нервной системы. Паралич подъязычного нерва чаще бывает односторонним. Язык при высовывании отклоняется в здоровую сторону, все движения языка на стороне поражения затруднены; парализованная половина языка постепенно уменьшается в размерах вследствие наступающей мышечной атрофии.
Расстройства речи выражены обычно нечетко, проявляются в форме нарушения произношения язычных согласных и устраняются логопедическими приемами.
Заболевания глотки
Аномалии развития глотки встречаются в виде расщепления, укорочения или отсутствия мягкого неба и язычка; эти дефекты нередко сочетаются с врожденными расщелинами твердого неба. В качестве редких аномалий наблюдаются дефекты небных дужек миндалин.
Рубцовые деформации глотки. При некоторых тяжелых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия) наблюдаются глубокие поражения слизистой оболочки глотки с омертвением отдельных ее участков и последующим развитием рубцовой ткани. Сифилитические язвы также после заживления дают рубцы. Расположение рубцов может быть очень разнообразным. Иногда они совершенно деформируют мягкое небо, язычок и небные дужки. В других случаях рубцы притягивают остатки мягкого неба и дужек к задней стенке глотки; происходит полное или частичное сращение мягкого неба с задней стенкой глотки, в результате чего полость рта и ротоглотка полностью или почти полностью разобщаются с носоглоткой. Носовое дыхание в этих случаях отсутствует или резко затрудняется, возникают гнусавость и другие дефекты произношения, связанные с нарушением функции небной занавески.
Сходные явления наблюдаются после ожогов глотки кислотами и едкими щелочами.
При небрежном и неправильном хранении крепких кислот и щелочей бывают случаи, когда их по ошибке проглатывают. Обычно это случается с детьми, оставленными без надзора.
При ожоге кислотами и щелочами на слизистой оболочке образуются налеты, которые затем отторгаются с образованием изъязвлений. При более тяжелых ожогах образуются глубокие омертвения стенок глотки, а часто одновременно происходит и ожог пищевода.
После ожога остаются рубцы, которые деформируют мягкое небо и стенки глотки, а при отсутствии правильного и своевременного лечения могут повести к резкому сужению и даже полному заращению пищевода.
Инородные тела глотки. Нередки случаи, когда во время глотания недостаточно прожеванной пищи в глотку могут попадать и застревать в ней инородные тела в виде рыбьих костей и острых осколков мясных костей.
Довольно часто инородные тела не задерживаются в глотке, а проникают в пищевод и застревают в нем. У детей такими инородными телами являются монеты, пуговицы, мелкие игрушки; у взрослых — рыбьи и мясные кости, куски мяса, зубные протезы и пр.
Иногда после проглатывания острых костей на слизистой оболочке остаются царапины и ссадины, которые могут вызывать ощущение инородного тела и беспокоить больного; однако без тщательного осмотра и без обнаружения этих повреждений не следует уверять больного в том, что у него в горле ничего нет, что он только «поцарапал» горло и ему «кажется», что там застряла кость.
Очень часто больные, вместо того чтобы немедленно обратиться к врачу, пытаются протолкнуть застрявшее в глотке или пищеводе инородное тело в желудок путем проглатывания корок хлеба. При таких попытках инородное тело может поранить слизистую оболочку, а острая кость — глубже вонзиться в стенку пищевода, что приводит в ряде случаев к тяжелым осложнениям. Удаление инородных тел глотки для врача-специалиста не представляет никаких трудностей и производится обычно простым пинцетом или щипцами. Инородные тела пищевода удаляются при помощи специального инструментария под контролем зрения.
Ангина. Острое воспаление миндалин, при котором в процесс вовлекается обычно и окружающая слизистая оболочка зева, т.е. небных дужек и мягкого неба, называется ангиной. Ангина является инфекционным заболеванием и вызывается чаще всего стрептококком, реже стафилококком и другими микробами. При близком общении ангина может передаваться окружающим; особенно восприимчивы к ангине дети.
Болезнь начинается с ощущения сухости и чувства саднения в горле, затем появляются резкие боли при глотании. Температура обычно повышена, причем у маленьких детей ангина обычно протекает при очень высокой температуре (до 40° и выше), сопровождается появлением гнойных налетов на миндалинах.
Из-за сильных болей при глотании дети часто отказываются от пищи. Глотательный акт происходит при неполном примыкании мягкого неба к задней стенке глотки (в связи с резкой болезненностью мышцы, поднимающие мягкое небо, сокращаются не полностью), вследствие чего жидкая пища и слюна попадают в нос. Голос приобретает гнусавый оттенок. Воспалительный процесс нередко распространяется на слизистую оболочку глотки и евстахиевых труб, что приводит к понижению слуха, обычно временному.
При благоприятном течении ангина продолжается от 4 до 7 суток, после чего больной быстро выздоравливает. В некоторых случаях, при тяжелом течении, заболевание принимает затяжной характер.
Лечение: постельный режим, дезинфицирующие полоскания, тепло на шею (повязка, согревающий компресс), медикаментозное лечение по назначению врача. Больных детей, находящихся в коллективе (ясли, детсад, школьных интернат), необходимо помещать в изолятор. В семье следует избегать контакта с больным, у него должна быть отдельная посуда, которую после употребления надо кипятить.
После ангины нередко наблюдаются различные осложнения местного и общего характера. Из местных осложнений наибольшее значение имеет острое воспаление среднего уха, которое возникает вследствие перехода воспалительного процесса из глотки в ухо через евстахиеву трубу, а также околоминдаликовый абсцесс. К общим осложнениям относятся ревматизм, эндокардит, воспаление почек.
Хронический тонзиллит. Хроническое воспаление миндалин, или хронический тонзиллит (от лат. tonsilla — миндалина) развивается обычно в результате повторных ангин и является довольно частым заболеванием.
В ряде случаев хронический тонзиллит может возникнуть и без предшествующих ангин. Субъективные ощущения при хроническом тонзиллите вне периода обострения выражены слабо и сводятся к «неловкости» в зеве, легкой болезненности при глотании, иногда запаху изо рта. Нередко при хроническом тонзиллите наблюдается длительное незначительное повышение температуры по вечерам (так называемая субфебрильная температура — 37,2—37,5°). При осмотре отмечается небольшое покраснение миндалин и зева. При надавливании на миндалины из них нередко выделяются беловатые пробки с неприятным запахом, а иногда и жидкий гной.
При хроническом тонзиллите часто возникают обострения в виде ангин. Главная опасность хронического тонзиллита заключается в том, что, являясь постоянным источником поступления в организм инфекции и токсинов, он поддерживает и ухудшает течение осложнений, возникающих при ангине, — ревматизма, эндокардита, заболевания почек и др.
Лечение заключается в смазывании миндалин или промывании их различными дезинфицирующими растворами, облучении ультрафиолетом через тубус, низкоэнергетическим лазером, УВЧ на шейные регионарные лимфоузлы.
Более радикальными методами лечения являются криои лазеродеструкция. Однако в ряде случаев все эти методы лечения не дают необходимого результата, и приходится прибегать к полному удалению (вылущению) миндалин. Эту операцию производят обязательно в больничных условиях. Миндалины, как известно, выполняют защитную функцию против инфекции, проникающей в организм через рот и глотку. Может возникнуть вопрос: не вредно ли полное удаление миндалин? Нормально функционирующие миндалины удалять, конечно, не следует. Однако хронически воспаленные миндалины не только не выполняют свой защитной функции, но сами становятся очагом инфекции и источником опасных для всего организма осложнений. Следует также отметить, что помимо небных миндалин имеются другие ткани и органы, выполняющие защитную функцию. Поэтому удаление миндалин не отражается отрицательно на состоянии организма.
Гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоидные разращения). Носоглоточная миндалина при нормальном ее развитии не препятствует дыханию через нос и не вызывает никаких расстройств. Обычно к10—12 годам она значительно уменьшается, а затем почти полностью рассасывается и у взрослых в большинстве случаев не обнаруживается. Однако нередко под влиянием повторных воспалительных процессов носоглоточная миндалина разрастается до значительных размеров. Такая гипертрофия носоглоточной миндалины получила название аденоидов, или аденоидных разращений (рис. 83). Аденоиды иногда совершенно заполняют носоглотку и резко затрудняют или даже полностью выключают носовое дыхание, что и является основным симптомом наличия аденоидных разращений. Во время сна, когда вследствие горизонтального положения тела кровеносные сосуды носоглоточной миндалины переполняются кровью и объем ее еще увеличивается, дыхание через нос становится невозможным, ребенок вынужден спать с открытым ртом. Сон его тревожен и не дает ему необходимого отдыха; ребенок становится вялым, апатичным, у него расстраиваются память и внимание, он начинает отставать в школе. Вследствие выключения носа и носоглотки голос становится гнусавым, а речь невнятной. Выключение носового дыхания ведет и к другим вредным последствиям для слуха, которое зависит от нарушения проходимости евстахиевых труб.
Рис. 83. Аденоидные разращения в носоглотке
Аденоидные разращения чаще всего наблюдаются у детей дошкольного и младшего школьного возраста (4—8 лет).
Лечение заключается в оперативном удалении аденоидов. После операции носовое дыхание восстанавливается, однако нередко наблюдается, что дети, привыкшие в течение ряда лет дышать ртом, не сразу начинают дышать через нос даже при полном устранении препятствия для носового дыхания. Нужно таких детей после удаления аденоидов постепенно приучать к носовому дыханию, напоминая им о необходимости очищать нос от слизи и закрывать рот. Очень полезно назначать дыхательную гимнастику.
Проф. Б. С. Преображенский рекомендует проводить для этой цели специальные гимнастические упражнения (рис. 84).
Рис. 84. Дыхательная гимнастика (по Б. С. Преображенскому)
Упражнение 1. Стоять прямо, выпятив грудь (без напряжения) и слегка втянув живот; пятки вместе, носки разведены под углом 90°. Прижать ладони к нижним ребрам и медленно вдыхать воздух через нос, следя за тем, чтобы живот не выпячивался вперед; под руками при этом ясно ощущается расхождение ребер. Медленный выдох — также через нос.
Упражнение 2. То же положение; руки заложить назад ладонью к ладони, живот сильно втянуть. Делать медленный глубокий вдох через нос; грудная клетка при этом сильно расширяется. Медленный выдох — через нос.
Упражнение 3. Положение то же; руки положить на затылок, кончики пальцев соприкасаются друг с другом; локти в начале упражнения направлены вперед, затем, одновременно с глубоким вдохом через нос, постепенно отводятся в стороны. При медленном выдохе (также через нос) локти постепенно переводятся в исходное положение.
Упражнение 4. Положение то же; руки свободно висят по бокам. Делая медленный вдох через нос, отводить постепенно руки назад; одновременно, не спеша, приподниматься на носках, втягивая живот и выпячивая грудь. При выдохе, также не спеша, вернуться в исходное положение.
При каждом упражнении делается 10 вдохов и выдохов. Упражнения проводятся ежедневно утром и вечером в течение 1—2 месяцев.
Гипертрофия небных миндалин. Небные миндалины у детей часто увеличиваются (гипертрофируются), достигая иногда таких размеров, что почти соприкасаются друг с другом и закрывают вход в глотку (рис. 85). У ребенка с увеличенными миндалинами голос становится сдавленным и гнусавым, появляется затруднение глотания и дыхания, ночью ребенок храпит и часто просыпается. Нередко гипертрофия миндалин наблюдается одновременно с аденоидными разращениями.
Рис. 85. Гипертрофия миндалин
При резко выраженной гипертрофии небных миндалин, когда увеличенные миндалины вызывают нарушение дыхательной, глотательной и речевой функций, прибегают к хирургическому лечению. Если увеличение миндалин не сопровождается явлениями хронического тонзиллита, то необходимости в полном удалении миндалин нет. В этих случаях бывает достаточно частичного удаления миндалин. Такая операция производится амбулаторно и обычно легко переносится детьми.
Фиброма носоглотки. Носоглоточная фиброма (рис. 86) представляет собой опухоль, состоящую из плотной соединительной ткани и большого количества кровеносных сосудов. Эта опухоль развивается почти исключительно у мальчиков начиная с 8—13 лет и кончая переходом к возмужалости, в связи с чем она называется еще юношеской фибромой. Фиброма носоглотки характеризуется быстрым ростом. Начальным признаком является одностороннее закладывание носа; через несколько месяцев носовое дыхание полностью выключается, и нередко возникают заболевания ушей (катар евстахиевой трубы, воспаление среднего уха). Несмотря на то что опухоль гистологически является доброкачественной, она может прорастать в основание черепа, внешними признаками дальнейшего роста опухоли может быть выпячивание глаз, деформация носа, твердого и мягкого неба. Лечение — хирургическое, иногда в сочетании с лучевой терапией.
Рис.86. Фиброма носоглотки
Паралич мягкого неба. У детей нередко наблюдается паралич мягкого неба. Чаще всего такой паралич возникает при дифтерии. Мягкое небо в этих случаях либо совсем не поднимается (полный паралич), либо поднимается недостаточно (неполный паралич, или парез). Иногда паралич и парез бывают односторонними, и тогда одна половина мягкого неба поднимается нормально, а другая остается неподвижной или же подвижность ее ослаблена. Во всех этих случаях мягкое небо не выполняет своей функции, т.е. не разобщает или недостаточно разобщает полость рта и ротоглотку от носоглотки, вследствие чего возникает гнусавость, а также расстройство глотания в виде попадания жидкой пищи в нос.
Паралич мягкого неба обнаруживается очень легко. Если предложить ребенку произнести звук а и следить при этом за движением мягкого неба, то можно видеть, что мягкое небо совершенно не поднимается и продолжает свободно висеть (двусторонний паралич). В других случаях движение имеется, но ослаблено с одной или с обеих сторон (односторонний или двусторонний парез). При одностороннем параличе язычок отклонен в здоровую сторону.
Дифтерийный паралич мягкого неба в большинстве случаев носит временный характер и проходит сам собой, без специального лечения. Восстановительный процесс можно иногда ускорить посредством электризации и медикаментозного лечения. В случаях стойкого паралича небной занавески — систематические логопедические занятия.
Заболевания гортани
Аномалии развития. Чаще всего отмечаются отклонения в строении надгортанника. Он может быть недоразвитым и даже совсем отсутствовать. Иногда надгортанник оказывается резко деформированным: расщепленным на несколько долей, свернутым в трубку. Существенного влияния на функцию голосоречеобразования дефекты надгортанника обычно не оказывают.
В некоторых случаях наблюдается врожденная диафрагма гортани (рис. 87) — тонкая перепонка между истинными голосовыми связками (или под ними), оставляющая небольшой просвет, через который проходит воздух. В зависимости от степени закрытия дыхательной цели отмечается большее или меньшее затруднение дыхания. Нередко возникают охриплость и другие дефекты голоса.
Рис. 87. Диафрагма гортани
Лечение диафрагмы гортани только хирургическое. Однако после операции диафрагма нередко образуется вновь.
Инородные тела гортани. Инородные тела попадают в гортань и нижележащие дыхательные пути из полости рта при вдохе. Чаще всего это случается у детей. Если ребенок, взявший в рот какой-нибудь маленький предмет (например, пуговицу, семечко, горошину), сделает в это время вдох или засмеется, то вместе с вдыхаемым воздухом этот предмет попадет в дыхательные пути.
Попавшие в гортань инородные тела в части случаев застревают в самой гортани, особенно острые инородные тела, в большинстве же случаев проскакивают в трахею и бронхи.
Иногда при рефлекторно наступающем кашле инородное тело выбрасывается из дыхательных путей, в остальных же случаях его приходится удалять.
При инородных телах гортани, трахеи и бронхов, в отличие от инородных тел носа, откладывать вмешательство нельзя во избежание развития воспалительных явлений с последующим наступлением удушья или легочных осложнений.
Удаление инородного тела гортани может быть произведено только врачом-специалистом под контролем гортанного зеркала или при помощи специального инструментария.
Острый ларингит. Острое воспаление слизистой оболочки гортани, или острый ларингит, развивается чаще всего как часть разлитого поражения слизистой оболочки дыхательных путей при гриппе и так называемом сезонном катаре верхних дыхательных путей. Возникновению воспалительного процесса в гортани способствует общее и местное охлаждение (пребывание в сыром и холодном помещении, вдыхание холодного воздуха через рот), а предрасполагающими факторами являются перенапряжение голоса и курение.
Болезнь проявляется в ощущении сухости, царапания в горле, затем присоединяется сухой кашель, голос становится хриплым, а иногда совсем беззвучным — афония.
При осмотре гортани слизистая оболочка ее представляется покрасневшей, набухшей, ложные голосовые связки утолщены, истинные связки при попытке произнесения звуков полностью не смыкаются (отсюда хрипота и афония). Острый ларингит длится недолго и при правильном лечении проходит в течение 7—10 суток.
Основное в лечении — полный покой гортани. Больной в течение 5—7 суток не должен говорить, нужно исключить из пищи раздражающие вещества (перец, горчица, уксус), а также все чрезмерно холодное и горячее; курение должно быть запрещено. Из лечебных процедур — теплое питье, тепло на шею (повязка, компресс), паровые ингаляции. Медикаменты — по назначению врача.
Ложный круп. При остром ларингите нередко возникает припухание слизистой оболочки гортани под истинными голосовыми связками (подсвязочный ларингит).
У детей, особенно младшего возраста (2—7 лет), наблюдается форма подсвязочного ларингита, характеризующаяся значительной отечностью слизистой оболочки и получившая название ложного крупа (в отличие от истинного крупа, или дифтерии гортани, на которую эта форма ларингита несколько похожа по своим симптомам).
Припухшая слизистая оболочка выступает в просвет гортани и суживает дыхательную щель. У ребенка появляется сухой «лающий» кашель, а нередко и затрудненное дыхание в виде приступов удушья. Эти приступы наступают внезапно и большей частью ночью, поэтому дети с признаками ложного крупа должны находиться под неослабным наблюдением медицинского персонала. Приступы длятся 1—2 часа, затем дыхание восстанавливается, и ребенок сразу чувствует облегчение; в редких случаях затруднение дыхания достигает такой резкой степени, что требует принятия срочных мер.
Хронический ларингит. Хроническое воспаление слизистой оболочки гортани развивается чаще всего в результате повторяющегося острого ларингита. Другой причиной хронического ларингита служит длительное перенапряжение голоса. Предрасполагающими причинами могут служить: 1) постоянное или длительное дыхание ртом вследствие отсутствия или затруднения носового дыхания; 2) частый кашель вследствие заболевания нижележащих дыхательных путей (например, при хроническом бронхите); 3) раздражение стекающими из носоглотки слизистыми или гнойными выделениями при хроническом насморке и при заболеваниях придаточных пазух носа. Следует отметить, что у некоторых даже хорошо слышащих детей бывает привычка чрезмерно громко разговаривать. У таких «крикунов» нередко развивается хронический ларингит.
Основным симптомом хронического ларингита является дисфония (изменение голоса). К этому симптому часто присоединяются жалобы на ощущение «першения», царапания в горле и сухой кашель. Дисфония может быть выражена в различной степени (от небольшого нарушения звучности голоса до резкой охриплости и даже афонии); она зависит от неравномерной припухлости голосовых связок и от прилипания к связкам комочков густой, вязкой слизи; при сухой (атрофической) форме ларингита на связках образуются сухие корки, затрудняющие иногда не только речь, но и дыхание.
При лечение хронического ларингита прежде всего надо позаботиться об устранении причин, способствующих развитию хронического воспалительного процесса в гортани.
В качестве лечебных процедур применяются пульверизации, ингаляции, смазывания гортани, вливания в гортань лекарственных веществ
Узелки голосовых связок. При чрезмерном и длительном напряжении голоса на истинных голосовых связках иногда образуются так называемые узелки. Узелки представляют собой ограниченные припухлости, расположенные симметрично на свободном крае истинных голосовых связок на границе между передней и средней третью их протяжения (рис. 88).
Рис.88. Узелки голосовых связок
Величина их очень небольшая и колеблется от едва заметного выступа до размеров булавочной головки. Наличие симметричных выступов на обеих истинных голосовых связках препятствует их полному смыканию во время фонации. Между связками образуется щель, через которую происходит утечка воздуха, в результате чего голос становится хриплым. Узелки голосовых связок наблюдаются иногда у много и сильно кричащих детей. Чаще они образуются у певцов с непоставленным голосом, хористов, чрезмерно форсирующих голос при пении. Предрасполагающей причиной являются частые воспалительные процессы в гортани (ларингит).
Основным лечебным мероприятием служит покой. Дети с узелками на голосовых связках не должны громко говорить, не могут участвовать в хоре и театральных постановках. Полезны также лечебные процедуры в виде смазываний голосовых связок лекарственными веществами или вливаний этих веществ в гортань при помощи специального шприца. При безуспешности такого лечения прибегают к оперативному удалению узелков, однако и после операции узелки нередко образуются вновь.
Фиброма голосовой связки, называемая иногда полипом гортани, представляет собой округлую опухоль с гладкой поверхностью. Она образуется обычно на одной из истинных голосовых связок, чаще по свободному ее краю, реже на верхней или нижней поверхности. Иногда фиброма сидит на широком основании, но значительно чаще она имеет тонкую ножку (рис. 89). Растет фиброма медленно, величина ее колеблется от размеров просяного зерна до крупной горошины.
Рис 89. Фиброма истинной голосовой связки
В тех случаях, когда фиброма образуется на верхней или нижней поверхности голосовой связки, она может долго не вызывать заметных изменений голоса; если же она исходит из свободного края связки, то возникает хрипота, выраженная тем более резко, чем больше размеры опухоли и чем ближе она расположена к переднему углу голосовой щели. Если фиброма имеет длинную ножку, то голос может приобрести меняющийся характер: когда фиброма свисает вниз или ложится на связку, голос бывает сравнительно чистым; когда она ущемляется между связками, голос становится хриплым.
Развитие фибромы, так же как и узелков, обычно связано с перенапряжением голоса. Иногда она является следствием интубационного наркоза, когда трубка оказывает длительное давление на голосовые складки. Лечение — только хирургическое. Фиброма удаляется специальными щипцами, которые вводятся в гортань через рот и глотку после предварительного обезболивания. Если после операции не устранено перенапряжение голоса, возможны рецидивы опухоли.
Папиллома гортани — доброкачественная опухоль, имеющая вид бугристых гроздевидных наростов, похожих на цветную капусту или петушиный гребень (рис. 90). Иногда папиллома бывает одиночной и располагается в этих случаях обычно на истинной или ложной голосовой связке. Чаще она бывает множественной, распространяясь по всей слизистой оболочке гортани, а иногда и глотки и трахеи. В этих случаях говорят о папилломатозе верхних дыхательных путей.
Рис. 90. Папиллома гортани
Папиллома может развиваться в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей в возрасте от 2 до 8 лет, а иногда и в первые месяцы жизни.
Растет папиллома обычно медленно. Основной симптом ее — прогрессирующая охриплость; в далеко зашедших случаях наступает полная потеря голоса (афония) и может развиться затруднение дыхания.
Лечение главным образом хирургическое. У детей старше 7— 8 лет операцию производят внутригортанно: опухоль удаляют гортанными инструментами, вводимыми через рот под контролем эндоскопии.
В послеоперационном периоде с целью предупреждения рецидивов применяют иммунотерапию. Иногда она дает положительный результат и без хирургического вмешательства. Обычно это бывает на ранних стадиях папилломы.
Злокачественные опухоли гортани. Рак гортани чаще встречается у пожилых людей (старше 40 лет), хотя может наблюдаться и в более молодом возрасте. Саркома (разрастание соединительной ткани) может развиваться в детском возрасте.
В прежнее время прогноз при злокачественных опухолях был абсолютно неблагоприятен. Больные гибли от удушья или от кровотечения, вызванных ростом и распадом опухоли, либо от метастазов (вторичных очагов) опухоли в других жизненно важных органах. В последние годы благодаря ранней диагностике и усовершенствованию методов лечения прогноз значительно улучшился. Теперь лечение рака гортани заключается в половинном или полном удалении гортани с предшествующим и последующим облучением рентгеновыми лучами или радием в сочетании с химиотерапией.
Большое значение имеет восстановление речи у лиц с удаленной гортанью. Для голосообразования у них используется воздух, накапливаемый посредством заглатывания или присасывания в пищеводе и желудке. Причем эти органы как бы заменяют собой легкие, а какое-либо сужение и складки слизистой оболочки в глотке или начальной части пищевода берут на себя роль голосовых связок. Выталкиваемый из желудка и пищевода воздух издает звук — так называемый псевдоголос. В некоторой степени он напоминает звук при отрыжке. Этот псевдоголос с помощью артикуляционного аппарата модулируется в речь.
В выработке членораздельной и достаточно внятной речи у лиц с удаленной гортанью важную роль играет специальное логопедическое обучение, которое необходимо по возможности начинать вскоре после операции.
Нервно-мышечные нарушения. Параличи и парезы гортанных мышц в детском возрасте наблюдаются сравнительно редко. Они могут быть центрального и периферического происхождения.
Центральные параличи возникают при поражениях того или иного отдела головного мозга (коры, моста, продолговатого мозга). Периферические параличи развиваются вследствие инфекционных поражений (ревматических, дифтерийных, тифозных) или травматических повреждений нижнегортанного (возвратного) нерва и его ветвей. Иногда паралич и парезы гортанных мышц наступают в результате сдавления нервных волокон увеличенными бронхиальными и шейными лимфатическими узлами, увеличенной щитовидной железой, опухолью пищевода.
Если в процесс вовлечен весь нерв, то страдает функция всех внутренних мышц соответствующей половины гортани, как суживающих, так и расширяющих голосовую щель. Истинная голосовая связка принимает полуоткрытое положение, не изменяющееся при фонации и дыхании (рис. 91, 1 и 2).В результате несмыкания истинных голосовых связок при фонации происходит утечка воздуха через несомкнутую голосовую щель, голосообразование резко нарушается, возникает афония, т.е. становится возможной только шепотная речь. Однако при односторонних параличах возвратного нерва часто постепенно наступает компенсация голосовой функции: другая голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию и образует смыкание с парализованной связкой (рис. 91, 3).В этих случаях афония проходит, но голос бывает слабым и глухим вследствие недостаточного напряжения парализованной связки.
Рис. 91. Параличи гортани:
1 — паралич левого возвратного нерва (положение при вдохе); 2 — то же при фонации; 3 — то же после компенсации (во время фонации); 4 — двусторонний паралич щито-черпаловидной мышцы; 5 — паралич поперечной межчерпаловидной мышцы; 6 — комбинированный паралич этих мышц
При двустороннем параличе возвратного нерва наступает полная афония, так как связки не могут сомкнуться.
В случае поражения отдельных ветвей возвратного нерва страдает функция лишь тех мышц, которые иннервируются этими ветвями.
При параличе внутренней щито-черпаловидной мышцы, составляющей основу истинной голосовой связки, напряжение последней становится невозможным. При двустороннем параличе голосовая щель во время фонации зияет (рис. 91,4), голос делается хриплым, иногда беззвучным. При поражении черпаловидной (поперечной) мышцы образуется треугольная щель в заднем отделе гортани (рис. 91, 5). Иногда обе эти формы паралича возникают одновременно. Голосовая щель в этих случаях приобретает форму песочных часов (рис. 91,6), голос становится хриплым, само голосообразование требует большего напряжения. При стойких двусторонних параличах истинных голосовых связок, сопровождающихся их несмыканием, в ряде случаев развивается компенсаторная функция ложных голосовых связок, которые начинают смыкаться. Однако образующийся при этом голос бывает обычно хриплым и малозвучным.
Паралич мышцы, расширяющей голосовую щель (задней, или перстне-черпаловидной мышцы), приводит к неподвижности соответствующей половины гортани. Истинная голосовая связка при дыхании остается в срединном положении, как при фонации. Односторонний паралич сравнительно мало отражается на голосообразовании, так как непораженная связка при фонации подходит к парализованной и плотно с ней смыкается. Однако дыхание, в особенности при физических напряжениях, может оказаться затруднительным, так как просвет гортани наполовину сужен. Двусторонний паралич расширителей гортани может повести к резкому нарушению дыхания и даже удушению вследствие того, что голосовая щель не раскрывается и не пропускает достаточного количества воздуха.
При центральных параличах и поражениях ствола возвратного нерва проводят лечение, направленное на устранение основной причины, вызвавшей паралич. При параличах и парезах отдельных гортанных мышц проводят, кроме того, электролечебные и тепловые процедуры (например, фарадизацию, гальванизацию, диатермию), массаж, щадящий голосовой режим, голосовые упражнения, направленные на постепенный переход от шепотной речи к звучной. При двустороннем параличе мышц, расширяющих гортань, может понадобиться срочное хирургическое вмешательство (трахеотомия).