Ориентировочная основа действий по диагностике обморока
| Этапы действия | Средства действия (ориентировочные признаки) | Критерии для самоконтроля (диагностические признаки) |
| ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП | ||
| 1. Оценка общего состояния | Визуальные (осмотр). Оцените: - общее состояние больного; - состояние кожи и слизистых; - состояние сознания. | Удовлетворительное – наиболее вероятный вариант. Бледность кожи и слизистых, гипергидроз. Утрачено в момент обморока, но не более 3-5 мин. |
| 2. Жалобы, анамнез. | Вербальные (опрос). Оцените жалобы и данные анамнеза: описывает ауру; - быстрый переход из горизонтального в вертикальное положение; - физическая активность; - головокружение, головные боли, нарушение зрения; - одышка, боли в груди, сердцебиение и перебои в сердце; - приступообразный надсадный кашель; - сдавление шеи, резкие повороты и наклоны; - боль, испуг, волнение, дефекция, ночная микция. Необходимо также уточнить наличие или отсутствие ряда определенных заболеваний либо повторяющихся типичных ситуаций. | Эпилепсия. Ортостатический обморок. Возможны – ТЭЛА, миксома, шаровидный тромб, тромбирование имплантированных клапанов. Пороки со стенозом клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия, легочная гипертензия. Патология позвоночных артерий и артерий ГМ. Аритмии и блокады, заболевания сердца. Беттолепсия. Гиперактивность каротидного синуса. Вазовагальный обморок. Эпилепсия. Пороки сердца. Операции на сердце. Гипертрофическая кардиомиопатия. Кардиостимулятор. Синдром предвозбуждения (WPW). С-м удлиненного QT. НЦД. ИБС. Инсульт. Травмы и болезни ГМ. |
| · Очень важной с прогностической точки зрения является оценка впервые возникших синкопальных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста в виду возможности развития у них в дальнейшем таких серьезных заболеваний как ИМ, мозговой инсульт, аритмий и блокад сердца. Если обмороки вызваны патологией сердца, то летальность в течение ближайшего года составляет 18-33% – «Первый обморок у мужчины старше 55 лет может стать последним в его жизни». Такие больные должны быть тщательно обследованы в условиях специализированного стационара. | ||
| 3. Осмотр больного | Физикальные методы. Оцените свойства пульса, подсчитайте его частоту, ЧДД, проведите измерение АД, аускультацию сердца и легких. Опрос и клиническое обследование пациента в полном объеме целесообразно проводить в процессе или после оказания неотложной помощи. | Клинические и диагностические критерии обморока см. в п.3 и п.4. |
| 4. Дополнительные методы. | Инструментальные методы. Проведите запись ЭКГ, при отсутствии изменений на ЭКГ необходимо провести исследование в динамике и проанализировать ЭКГ-архив. Диагностическое значение имеет регистрация признаков ИМ, брадикардии с ЧСС менее 30 в 1 мин, периодов асистолии продолжительностью более 3 с, синоатриальной и АВ-блокады II и III ст., желудочковых экстрасистол высоких градаций, пароксизмов желудочковой и наджелудочковой тахикардии, признаков синдромов предвозбуждения желудочков, удлинения интервала QT. Важное значение имеет также выявление гипертрофии различных отделов сердца, очаговых и рубцовых изменений в миокарде. | Изменений нет – кардиологические причины обморока мало вероятны, но полностью не исключаются, т.к. возможны преходящие изменения, например, преходящая АВ-блокада II или III степени. Признаки гипертрофии правых отделов –лёгочная гипертензия, ТЭЛА, врожденные пороки сердца. Признаки гипертрофии левых отделов –стеноз устья аорты, митральный стеноз, ГКМП. PQ < 0,11 с –пароксизмальнаяАВ-тахикардия при синдроме предвозбуждения WPW, CLC. Паузы с интервалом RR > 3 с –синоатриальная блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синдром Фредерика. ЭКГ-признаки ИМ и рубцовых изменений –пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма и проводимости вследствие поражения проводящей системы сердца. |
| · При длительной утрате сознания (более 5 мин), появлении мидриаза и судорог, а также, если тщательная оценка жалоб, анамнеза, физикального обследования и ЭКГ не позволило установить причину обморока, то дальнейший диагностический поиск и дифференциальную диагностику необходимо проводить, исходя из вероятности наличия у больного серьезного и прогностически опасного заболевания. Дальнейшее исследование проводится в условиях специализированного стационара с использованием адекватных дополнительных методов и проб. | ||
| ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП | ||
| 5. Дополнительные методы, диагностические пробы | Инструментальные методы: - СМ ЭКГ; - электрофизиологическое исследование сердца; - ЭхоКГ, Rg-сердца, ВЭМ. - УЗДГ сосудов ГМ и позвоночных артерий, реоэнцефалография с функциональными пробами, Rg-графия шейного отдела позвоночника с функциональными пробами; - ЭЭГ; - уровень гликемии натощак, гликемический профиль. Диагностические пробы: - проба для оценки каротидного рефлекса (проводится поочередное надавливание на область каротидного синуса в течение 5 с в положении пациента лежа на спине); - клиноортостатическая проба (измерение АД и пульса лежа, после вставания и опять лежа); - проба Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием на вдохе в течение 10 с); - проба с гипервентиляцией (глубокое и частое дыхание с ЧДД 30-40/мин в течение 2-4 мин); - позиционная проба (больной укладывается на специальный стол головой вверх под углом 60-80о на 20-45 мин, контролируется АД и ЧСС). Консультация врачей-специалистов:кардиолог, аритмолог, ревматолог, невролог, эндокринолог; - психиатр, гинеколог. | Исключение преходящих аритмий и блокад сердца, как причины обморока. Диагностика возможных заболеваний сердца, как причины обморока. Исключение сосудистых заболеваний ГМ как причины обморока. Исключение эпилепсии. Исключение гипогликемии Перед пробой убедиться в отсутствии выраженного атеросклероза сонных артерий (пальпация, аускультация, УЗДГ). Проба оценивается как положительная при паузе более 3 с, выраженной брадикардии или снижении АДсист более 50 мм рт. ст. от исходного. В норме при вставании АДсист снижается не более чем на 20 мм рт. ст. При постуральной гипотонии резко снижается АДсист и развивается тахикардия. В норме после прекращения натуживания АД повышается, ЧСС урежается на 10-15 уд/мин. У больных с ваготонией отмечается снижение АД и значительное урежение ЧСС (более 20 уд/мин). Проба положительна при развитии обморока. При положительной пробе возникает выраженная брадикардия (< 40 в мин), асистолия не менее 3 с, гипотония и вазовагальный обморок. По показаниям. Исключить истерию и беременность. |
| 5. Формулирование диагноза. | Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - основное заболевание, - тип обморока, его частоту и степень тяжести | Согласно МКБ-10 – Обморок (синкопе) и коллапс R55. Ортостатическая гипотензия I95.1.Синокаротидный обморокG90.0.Тахипное истерическоеF45.3 |
6. Неотложная помощь при обмороке (табл. 50).
Таблица 50