Форма №148 – 1/у – 06 (л) для отпуска лекарств за 50% стоимости.

Министерство здравоохранения

 

и социального развития

 

Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ

 

ШТРИХ-КОДА

 

┌─ - - - - - ┐

 

│ │ УТВЕРЖДЕНА

 

└─ - - - - - Приказом Министерства

 

Лечебно-профилактическое здравоохранения и социального

 

учреждение развития Российской Федерации от 12февраля 2007г.N110

 

┌─┬─┬─┬─┬─┐

 

│ │ │ │ │ │

 

└─┴─┴─┴─┴─┘

 

Штамп

 

Код ОГРН

 

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805

 

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

^ Форма N 148-1/у-06 (л)

 

┌─────────────────────┬───────────┬──────┐

 

Код Код нозологи- │Источник финанси- │% оплаты из│Рецепт│

 

категории ческой формы │рования: │источника │дейст-│

 

граждан (по МКБ-10) │1) федеральный бюджет│финансиро- │вите- │

 

│2) бюджет субъекта │вания: │лен в │

 

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │Российской Федерации │1) 100% │тече- │

 

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3) муниципальный │2) 50% │ние 1 │

 

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ │бюджет │(нужное по-│месяца│

 

│(нужное подчеркнуть) │дчеркнуть) │ │

 

└─────────────────────┴───────────┴──────┘

 

РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

 

└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

 

Ф.И.О. пациента __________________________________________________

 

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 

Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

 

рождения └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

N страхового ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 

медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

 

полиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

N медицинской карты амбулаторного больного (история развития

 

ребенка) _________________________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

Ф.И.О. врача (фельдшера) _________________________________________

 

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌────────────────────────────

 

Код врача (фельдшера) │ │ │ │ │ │ │ │ │

 

Выписано: └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ (заполняется специалистом │

 

│ аптечного учреждения) │

 

Rp: │Отпущено по рецепту: │

 

___________________________________ │Дата отпуска _______________│

 

___________________________________ │Код лекарственного │

 

D.t.d. │средства ___________________│

 

Дозировка _________________________ │Торговое наименование ______│

 

Количество единиц _________________ │____________________________│

 

Signa _____________________________ │____________________________│

 

Подпись врача (фельдшера) _________ │Количество _________________│

 

и личная печать врача │На общую сумму _____________│

 

(фельдшера) _______________________ │____________________________│

 

М.П. └────────────────────────────┘

 

---------------------------(линия отрыва)-------------------------

 

__________________________________________________________________

 

Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N ___________ от _________

 

Способ применения:

 

Продолжительность ______________ дней Наименование лекарственного

 

Количество приемов в день: _____ раз средства: _________________

 

На 1 прием: _____________________ ед. Дозировка: ________________

 

Источник финансирования (федеральный бюджет [1], бюджет субъекта Российской Федерации [2], муниципальный бюджет [3]) и процент оплаты (бесплатно [1], 50% [2]) указываются подчеркиванием.

 

Рецептурный бланк выписывается в 3-х экземплярах, имеющих единую серию и номер.

 

При выписке лекарственного средства по решению врачебной комиссии на обороте рецептурного бланка ставится специальная отметка (штамп).

 

На рецептурном бланке внизу имеется линия отрыва, разделяющая рецептурный бланк и корешок.

 

Корешок выдается больному в аптечном учреждении (организации), на корешке делается отметка о наименовании лекарственного средства, дозировке, количестве, способе применения, и он остается у больного.

 

На оборотной стороне рецептурного бланка печатается таблица следующего содержания:

 

  Приготовил   Проверил   Отпустил

 

 

Обозначение количеств в рецепте

 

•

• Твердые лекарственные средства дозируются в граммах или долях грамма, доли грамма отделяются от целого числа запятой (в виде десятичной дроби):

 

1,0 - 1 грамм

 

0,1 - 1 дециграмм

 

0,01 - 1 сантиграмм

 

0,001 - 1 миллиграмм

 

0,0001 - 1 децимиллиграмм

 

0,00001 - 1 сантимиллиграмм

 

0,000001 - 1 микрограмм (мкг)

Например: Recipe: Analgini 0,5

 

•

• Жидкие лекарственные вещества дозируются:

 

А) в миллилитрах (ml),

 

Б) в граммах,

 

В) если количество жидкого вещества меньше 1 миллилитра, то оно дозируется каплями.

Число капель обозначается римскими цифрами после слова «капля» или «капель» в винительном падеже: guttam I, или guttas II, III и т.д..

Например: Recipe: Olei Menthae guttas IX .

 

 

•

• При прописывании лекарственных средств, дозируемых в биологических единицах действия (ЕД) или в международных единицах действия (МЕД), количество обозначается арабскими цифрами в десятках, сотнях, тысячах, миллионах единиц.

 

 

Например: Recipe: Сontrykal 10000 EД

 

6 Если два или более лекарственных вещества прописываются подряд в одинаковой дозе, то количество указывается только один раз – после названия последнего ингредиента со словом «аnа»-«поровну, по» перед обозначением весового количества.

 

Например: Recipe: Bismuthi subnitratis

 

Magnesii оxydi aa 0,25