Аденома предстательной железы

Лекция #1

Урология- наука изучающая болезни мочеполовой системы

Разделы урологи:

1 андрология - проблемы мужского здоровья ( воспалительные заболевания - эректильная дисфункция, бесплодие)

2. Урогеникология

3. Уроонкология

4. Нейроулогия

5. Фтизиоурология

Проблемы

А неспецифические воспалительные заболевания - пиелонефрит , острый гестационный пиелонефрит - пиелонефрит беременных, цистит , простатит

Б мочекаменная болезнь

В опухолевые заболевания - аденома предстательной железы, рак предстательной, рак почки, мочевого пузыря

Г врожденные аномалии

Д травмы почек, мочевого пузыря

Лекция 1

Мочекаменная болезнь

Мкб ( уролитиаз)- хроническое полиэтиогическое заболевание, основным морфологическим субстратом которого является наличие конкремента в органах мвд либо анамнестических данных о перенесённых ранее дроблениях камней, операций при мкб либо самостоятельного отхождения конкрементов.

!Диагноз мкб не снимается пожизненно

Терминология

Уролитиаз = мкб

Нефролитиаз = локализация камней в почках

Уретеролитиаз = локализация камней в мочеточниках

Цистолитиаз = локализация камней в мочевом пузыре

Диагноз

Пример : уролитиаз . Камень в нижней трети правого мочеточника . Правосторонняя колика

Пример : двусторонний рецедивный нефролитиаз. Состояние после длт камней левой почки ( дата ) коралловидный камень правой почки , хронический калькулезный пиелонефрит в стадии обострения ( хпн 1 стадии)

1 заболевания

2 лок или операции

3 осложнения

Эпидемиология

30-45% среди всех хирургических заболеваний почек

Возраст 40-55 лет

Муж> жен

Но коралловидных камней у женщин - 70,1%

Двусторонние 20% у детей, 35-40 % у взрослых

У детей в 3 раза чаще у мальчиков в результате вроджденных аномалий мвд

Не встречаются практически в Японии, юар, Исландии

Этиология камнеобразования

Основные теории камнеобразования

1 физ-хим коллоидно-кристаллизационная теория

Нарушения взаимоотношения солей и защитных коллоидов , которые препятствуют осаждению солей в осадок

2 врождённая -

врожденные ферментопатии или тубулопатии с поражением проксимальный и дистальный канальцев

Наиболее распространена - орксалурия, уратурия, цистинурия, аминоацидурия, галактозэмия, фруктозэмия

3 наследственная

Hla - В13, В22, В35 локусы

Экзогенные или внешние факторы камнеобразования

А Гиперинсоляция

Б Жесткость воды

В Мясное переедание

Г Малое количество выпиваемой жидкости

Д Гипервитаминоз

Эндогенные факторы

Общие

А Патология паращитовидной ж - гиперпаратиреодизм, аденома паращитовидной железы

Б Повышенная экскреция кальция - гиперкальцийурия ( системные заболевания скелета - остеомиелит , саркоидоз, туберкулез, акромегалия, после тяжелых травм крупных костей , гиподинамия ( утечка кальция + уменьшается в сыворотке крови молочной кислоты и изменение рн)

В Возрастной андрогенодефицит ( гипогонадизм) остепения, остеопороз

Местные

А Нарушение оттока мочи или уростаз!!!

Б Хронические воспалительные заболевания - хронический пиелонефрит

В Особые нанобактерии - грамотрицательные, атипичные внутриклеточные бакктерии, которые откладывают на поверхности клеток кальциоапатит (93%)

Патогенез почечной колики

Поч колика возникает в результате резкого прекращения оттока мочи из чашечно- лоханочной сисетмы

Причины:

1мкб - камень в лоханочно- мочеточечникый сегмент+ мочеточниковый лок( сужения мочеточника : лоханочно-мочеточниковый сегмент, в перекрёстке мочеточника c pс подвзд сосудами, отдел мочеточника перед впадением в мочевой пузырь, в стенке мочевого пузыря = интрамуральный)

2 опухоль лоханки, опухоль мочевого пузыря, опухоли брюшной полости и заброшенного пространства ,

3 беременнной маткой

4 опухоль ?????

В результате нарушения оттока мочи - прогрессирующее перерастяжение члс - нервные окончания располагаются под почечной капсулой, нервный импульс по афферентной иннервации в головной мозг - сильнейшие боли - спазм мочеточников , что ещё больше усугубляет почечную колику

Классификация мкб

Морфологическая ( по хим составу камней)

А оксалаты( из кальциевых солей щавелевой кислоты ) плотные серо-черного цвета с шиповатый поверхностью, статистически часто встречаемые 50-80%, одноводные двеводные недделит

Б фосфаты ( кальциевые соли фосфатной кислоты) гладкие мягкие различной формы белого или серого цвета , непрочные легко ломаются частота до 8%, наиболее часто входят в состав коралловиднык камней

1кальций

2 магнийодержашией

Стрипельфосфат

В Ураты ( камни из мочевой кислоты. Или её молей ) желто- коричневые с гладкой поверхностью 18-20% Ураты наиболее часто рентгеннегативные!

Г карбонаты ( из кальциевых солей угольной кислоты ) белые гладкие мягкие

Д белковые

Е холестериновый

По рН мочи

А кислые рн<6 оксалаты и Ураты

Б Щелочные рн>6 фосфат и карбонаты

По количеству

Одиночные

Множественные

Особые виды камней

А коралловидные очень больших размеров , заполняют всю внутреннюю систему лоханки (у женщин - фосфаты)

Б лигатурные камни ( ядро - нерассасывающийся шовный материал)

По локализации конкремента

- Чашечки

- Лоханка

- Лоханочно-мочеточниковый сегмент

- В3 с3 н3 мочеточника (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть)

- Интрамуральный отдел

- Уретероцеле - патологическое мешковидное выпячивание устья мочеточника в просвет мочевого пузыря с точечным отверстием

- Мочевой пузырь

По расположению

Односторонние и двусторонние

Осложнения мкб

~Почечная колика

~Калькулезный пиелонефрит

~Гидронефроз

~Макрогематурия

~Хпн

Клиника мкб

1 боль в поясничной области одно или двусторонняя, ноющий давящий распирающий характер , иррадиирует по хожу мочеточник , отдаёт в наружные гениталии , пах, бедро, очень интенсивная одна из сильнейших человеческий болей

На лице - холодный липкий пот, маскообразное лицо, гиперактивность

2 диспепсические расстройства - тошнота, рвота, изменение моторики кишечника ( задержка стула и газов+ разлитая боль, усиление моторики кишечника и профузные поносы)

3 дизурические расстройства - частые позывы , боли и рези : чем ниже расположен камень в мочеточнике , тем у пациента более выражены дизурические расстройства

4 от микро до макрогематурии ( причины - механическая травматизация + форникальные почечные растяжения от перерасстяженния)

5 нефрогенная АГЕНТ- причина ишемия функционального паренхиматозного слоя - выброс ренина и запуск раас

6 присоединение осложнений мкб+ острый пиелонефрит ( лихорадка до Фибрилльных цифр с потрясающими ознобами , симптомами интоксикации)

Диагностика мкб

Анамнез

Каменные анамнез - наследственный , эпидемиологический

Лабораторное исследование

Бх- мочевина и креатинин, электролиты- калий, натрий, кальций, фосфор, магний мочевая кислота

Гормоны паратгормон общий и свободный тестостерон секс-стероид связывающий глобулин

Бакисследование мочи

Исследование хим состава камня

Инструментальная диагностика

Узи - камни в почке , члс + в наполненном мочевом пузыре ( в мочеточнике не видно- экранируют ветви кишечника)

Наличие характерной звуковой дорожки

Инфа : локализация, размер , состояние члс, размер и подвижность почки и толщина функционального паренхиматозного слоя

Рентгенодиагностика

1 обзорная рентгенограмма - в положении лёжа , предварительная подготовка кишечника

Обязательные анатомические ориентиры - сверху 11-12 ребро , снизу - эталонное сочленение - не срезано тазовое кольцо

Инфа - тени только рентгенпозитивных камней, оценить патологию костной ткани ( при политравме, онкоурологическом местастазировании, патологический скалиоз)

2 Рентгенконтрастная диагностика - внутривенная экскреторная урография - пациенту в расчете по массе тела вводится рентгенконтрасное вещество ( урографин, тразограф, ультравист, омнипак) почки обладают определенной способностью - поглощать Вещество и экскретировать . противопоказание - наличие хпн

Инфа - функция почек ( на основание выделении контраста в члс), строение члс ( наличие или отсутствие расширение члс, деформации, дефекты наполнения), пассаж по мочеточникам , нисходящая цистограмма ( размер, деформации , дефекты накопления, узурации) , после мочеиспускания ( наличие и количество остаточной мочи )

=> функциональное состояние почек и анатомия всего мочевого тракта

3 Ретроградная уретеропиелография -

Показания

Наличие хпн + для уточнения диагноза при неинформативности внутривенной урографии

В мочевой пузырь вводится цистоскоп, по которому проводится мочеточниковый катетер + ретроградное введение контраста

=> морфологическое исследования мочеточника и члс

Антеградная пиелографии -

Пункция почки при выраженном наведение пиелогнозии

При наличии нефро или лимфостомы

Мскт с болюсом / контрастированием

При рентгеннегативные камнях + для уточнением диагноза

Золотой стандарт - узи + внутривенная уретрография

Определение миниральной плотности камня

Остеоденстиометрия

Лечение

Литотрипсия - дробление камней

1 дистанционная длт - Дистанционная экстракорпоральная ударная литотрипсия

Показания

Камни в почке любой локализации

Камни мочеточника любой локализации

Критерий <1500 HU

Противопоказания

-Абсолютные - обструктивный пиелонефрит ( дренирование - стентирование мочеточника либо чрескожная пункционная нефростомия чпнс ), врождённые аномалии в строении лмс, которые будут препятствовать отхождению камней: стеноз, структуры

-Относительные - ожирение 4 стадии, зно мпс, беременность , гемобластоз, серьезные нарушения сердечного ритма, психические заболевания , тяжелые патологии свертывающей системы крови

Осложнения

Гематомы подкапсульные, межмышечные

Макрогематурия

Формирование каменной дорожки в н3 мочеточника и блокирует почку

Нормативы по дроблению

Оптимальный от 7 мм до 2 см

2 контактная клт

Показания

Дробление камней мочевого пузыря, н3 и с3 мочеточника

Цистоскопия с контактной фрагментацией и удаление камня из мочевого пузыря

Уретероскопия с клт и литоэкстракция

Виды клт

А лазерная

Б пневматическое

Нефролитолапоксия

Под узи и рентгеновским наблюдением осуществляется эндоскопическое наведение , в полость почки вводится нефроскоп

Если диаметр меньше - захват щипчиками, больше - клт фрагментациях и захват

Открытые операции при мкб

Редкие

Показания

Коралловидный нефролитиаз ( разрез лоханки и нефролитотомия ( разрез над паренхимой почки на сухой почке с временным пережатием почечной артерии) Пиелолитотомия ( камень в лоханке)

Мкб на фоне врожденных аномалий

Консервативная литокинетическая терапия

Комплекс лечебных мероприятий направленный на самостоятельное отхождение камня до 7 мм

1 наводнение организма - обильное питье , ягодные морсы, арбузы , пиво, коньяк в бане при непосредственном присмотре врача- уролога . " камень гонит не моча, а усердие врача"

2 спазмолитик - спазган, Триган

3 анальгетик - анальгин, кеторол, дромал, промедол

4 антибиотики шсд

5 в н3 мочеточника альфаадреноблркаторы - расширяют устья мочеточника

6 режим - скакать

7 горячая ванна

8 активная половая жизнь

9 фибротон, фибромассаж

Уратный нефролитиаз

К лечению добавляются препараты алапуринол+ уралит-у, блемарен

Лекция # 2

Аденома предстательной железы

-доброкачественная гиперплазия предстательной железы ( ВРН), в результате естественного старения мужского организма ( мужской климакс), когда у парауретральных зон пж( Предстательной железы) начинает разрастаться аденома.

Эпидемиология

Начиная с 50 лет - 40-45%

С 50 лет - 60-65%

После 60-80 лет 90-95%, 90 лет -99,9%

Этиопатогенез

1)Тестестерон под действием 5-альфа- редуктуктазы превращается в дегидротестестерон, под действием которого происходит увеличение стромальной массы пж = I механический компонент обструкции

2)осуществляет спазм гладкомышечных элементов через альфа-1аадренорецепторы, которые располагаются:

- в шейке мочевого пузыря.

- непосредственно в простате.

- простатическом отделе уретры.

=> II динамический компонент обструкции

+ увеличенная аденома сдавливает и вызывает ишемию сфинктерного аппарата

Классификация

Клиническая (по дьюстону)

1 компенсация - мочевой пузырь опорожняется полностью

2 субкомпенсация - выявляется остаточная моча

3 декомпенсация - стадия парадоксальной ишурия (с одной стороны при переполнении мочевого пузыря моча не продвигается , капает по каплям ( парез сфинктера и детрузора мочевого пузыря)

Осложнения аденомы пж

- неотложные ( экстренные)

А острая задержка мочи

Б мочепузырные кровотечения из аденоматозных узлов , вплоть до тампонады мочевого пузыря )

- плановые

А хроническая задержка мочи

Б вторичные камни мочевого пузыря

В воспалительные осложнения ( хронический цистит)

Г восходящий уретропиелонефрит

Д уретерогидронефроз - механическое сдавление аденомой устья мочеточников

Е хпн

Клиника

1 стадия

никтурия ( ноктурия) Ночная поллакиурия, в норме допускается одно мочеиспускание

Странгурия - затруднённое мочеиспускание при ночном и утреннем

Ишурия - задержка мочеиспускания

К трансболерности , разбрызгивание = термин дрипинг

! Мочевой пузырь опорожняется полностью

2 стадия

Прогрессирование симптомов

- никтурия 4-10 раз ( невысыпание, нервозность, раздражительность, снижение работоспособности + психосоматический синдром+ Прогрессирование странгурии, ишурии, эректильной дисфункции )

Мочевой пузырь опорожняется не полностью , появляется остаточная моча, симптомы воспалительной интоксикации и хронические циститы

Боли внизу живота, дизурические расстройства , частые позывы , дневная поллакиурия )

При восходящем пути распространения инфекции ( пузырно-мочеточниковый рефлюкс )-боль в поясничной области, температура до Фебрильных цифр и интоксикация

3 стадия

При переполненном мочевом пузыре моча непроизвольно капает по каплям , Прогрессировавние жалоб почечной недостаточности: серозный цвет кожи , распространяются отеки на лице, конечностях, вплоть до жидкости в полостях , асцит , тяжелая полиорганная недостаточность: сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, неврологические расстройства, соматическое состояние тяжёлое - пациент не может вынести операционного пособия и умереть на столе- срочная операция : цистоскопии под местной Анестезией .

Диагностика

Возраст >50 лет

Характерные жалобы "Симптомы нижних мочевых путей"

Шкала-опросник IPSS (40 вопросов, 5 вариантов тяжелой клинической симптоматики) опросник Qch ( оценка жизни)

Картина пальцевого ректального исследования при основных заболеваниях пж

Лабораторная диагностика

Оам, оак, бх, определение в сыворотке крови простого специфичного аг ( psa)

Скрининг рака пж норма =0-4 нг/мл

Функциональная способность почек: мочевина , креатинин, электролиты ( к, na)

Со 2 стадии бак посев мочи ( чувствительность к аб)

Инструментальная

Узи доступы

1 трансректальное = трузи

2 через переднюю брюшную стенку - наполненный мочевой пузырь

3 промежностное

А размер железы 3 размера

Б объём железы

В состояние наполненного мочевого пузыря, емкость , состояние верхних мочевых путей , расширение чпс.

- Основа для определениях наличия количества остаточной мочи !!!

Рентгеноконтрастная диагностика в/в или экскреторная урография с нисходящей цистограммой

1 анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей в шейке мочевого пузыря - эффект холмообразования, дефект наполнения, вызванный аденомой или приподнятостью мочевого пузыря над лонным сочленением

После 1- по количеству контраста: наличие остаточной мочи и определение её количества

Уродинамические исследования:

Урофлоуметрия - графическое изображение мочеиспускания => графики

Аденома пж

Камень в мочевом пузыре

Лечение аденомы предстательной железы

1 стадия

Консервативно - патогенетическое лечение

1) ингибиторы 5-альфа-редутазы тормозят рост аденомы

~финастерид ( проскар)

~дутастероид ( аводарт) 4 раза в день пожизненно

При длительном применении 6 месяцев происходит уменьшение в 2 раза psa + снижение эректильной дисфункции

2)альфа1-а- адреноблокаторы ( расширяют гладкомышечные элементы в остаточных зонах)

Преимущественно уроселективны: среди всех выделяются 2 наиболее селективных

~ тамсулозин ( омник)

~ силодозин ( урорек)

Менее уроселективные :

Возможно снижение ад, ортостатический коллапс => только на ночь

~ доксозазин ( кардура)

~ альфузозин ( дальфаз)

~ теразозин ( сетегис)

По 1 таблетке 4 раза в сутки - курсовая терапия

3) растительные препараты , не входящие в клинические рекомендации. При крайне лёгкой степени

-пальма

-Африканская слива

-простамол уно, бермиксон

Золотым стандарт консервативной терапии

1 стадия - одновременное назначение препаратов 1 и 2 группы+ аводарт и Омник-окас

2 стадия начало второй стадии - консервативная аналогичная 1 стадии+ рациональная аб терапия по результату бакпосева мочи до полной стерильности мочи

Пока не наступят показания к хирургическому лечению к неотложной операции
( острая задержка мочи , мочеапузырное кровотечение )

Показатели плановой операции при аденоме пж:

- количество остаточной мочи >150 мл( половина мочевого пузыря )

- вторичные камни мочевого пузыря

- уретерогидронефроз при внутрипузырном росте сдавление аденомой

-Прогрессирование хпн на фоне аденомы пж

- крайне тяжёлая симптоматика при неэффективности правильной консервативной терапии

Хирургическое лечение

1) открытые операции

Аденомэктомия -> чреспузырная, позадилонная, промежностная

2) эндоскопические операции

Золотой стандарт - трансуретральная резекция ( ТУР) пж

- лазерная

-электрорезекционная ( электрорезектоскопия)

Показания : 5 аденомы, пи большой >60-80 см3- открытые аденомэктомии

При небольших до 60 см3 - ТУР

!!! Размер не определяет клинической картины

Трансуретральная вакуризация ( выпаривание) вапортрофы - послойное выпаривание

Трансуретральная игольчатая аблация

Постановка простых стендов уроском

3 стадия - срочная операция под местной анестезией

Цистостомия

-пункционная ( троакарная)

-открытая

Двухэтапная операция при аденоме пж

1 цистостома
2 радикальная операция ТУР или аденомэктомия (1,5-2 месяца) соматическое состояние пациента

Острая задержка мочи

-отсутствие самостоятельного мочеиспускания при полном/ переполненном мочевом пузыре

Причины

Аденома пж, рак пж, камень в мочевом пузыре , стриктура уретры, стеноз, инф тела, опухоль в мочевом пузыре

1 пальпация

2 перкуссия

3 узи

Неотложная помощь

1. Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером стерильный - стерильное масло , нельзя без!!!!

2. Катетеризация мочевого пузыря металлическим уретральным катетером при неэффективности мягким

3. Капиллярная надлобковая пункция – иголкой (10, 20), обрабатывают кожу, пальпируют, перкутируют дно, строго по срединой линии на 2 пальца выше лона перпендикулярно, максимально вкалывают иглу на максимальную глубину.

4. Пункционная (троакарная) цистостомия – под небольшой местной анестезией. Скальпелем делают насечку, строго по срединой линии на 2 пальцы выше лона, пробивают до мочевого пузыря. Предварительно приготавливают резиновую трубку с отверстиями. При извлечении стержня струю затыкают пальцем и вправляют трубочку (дренаж), троакар удаляют.

5. Открытая цистостомия – местная либо общая анестезия. Нижний срединный разрез, цистотомия. Возможность выполнения ревизии мочевого пузыря, уточнение диагноза, взятие биопсии из предстательной железы либо стенки мочевого пузыря, устранение причин в некоторых случаях.

В специализированных урологических стационарах может быть выполнена операция по устранению причин острой задержки мочи (неотложная одномоментная аденомэктомия).

Способы оказания неотложной помощи

Лекция # 3

12
• 3
• 4
• Далее ⇒