СТЕРИЛИЗУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ
ТРУБАХ
Для устранения проходимости фаллопиевых труб используется множество операций. У них одна цель — предотвратить встречу яйцеклетки и сперматозоида, ведущую к оплодотворению. Несмотря на множество способов, ни один из них не соответствует таким критериям, как почти стопроцентная эффективность и одновременно простота, позволяющая проводить операцию амбулаторно.
Ни один способ не является стопроцентно успешным. В целом большинство методов имеет уровень погрешности, равный 4 беременностям на 1000 операций. Как правило, беременности наступают по двум причинам: реканализация трубы и формирование трубно-перитонеального свища. Большинство неудач приходится на первые два года после операции, хотя есть сообщения о
МЕТОДИКА:
1 Операция, предложенная Pomeroy в 1930 году, заключается во взятии участка трубы в виде колена, перевязке его у основания синтетической рассасывающейся нитью и иссечении этого колена для патоморфологичес-кого подтверждения произведенной операции. Операция является традиционным и эффективным методом стерилизации женщин. Уровень неудач составляет 4/1000 и в большинстве случаев связан, вероятно, с реканализацией труб.
Операция по Kroner предложена в 1935 году. Она заключается в удалении фимб-риального отдела и перевязке ампулярного отдела фаллопиевых труб.
| З |
С 1972 года применяется операция стерилизации путем наложения металлических скобок поперек трубы. Это наименее травматичная операция, после которой наблюдаются наилучшие результаты восстановления проходимости труб. Данный метод оптимален для решившихся на стерилизацию очень молодых женщин, которые в будущем, возможно, изменят свои планы относительно беременности и деторождения.
10-летнем интервале. Успех реанастомозирова-ния труб с целью устранения бесплодия зависит от вида предшествующей стерилизующей операции и степени повреждения трубы. Чем эти повреждения больше, тем вероятность наступления беременности ниже, и наоборот.
Физиологические последствия.После устранения проходимости труб происходят очень незначительные физиологические изменения. Нет никаких данных о снижении выработки яичниками половых стероидных гормонов.
Предупреждение.Имеющиеся сообщения свидетельствуют о некотором повреждающем действии всех стерилизующих операций, связанных с лапаротомией, на желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. Из оперированных труб может возникать кровотечение.
Начиная с 1970 года стала широко применяться лапароскопическая электрокоагуляция маточных труб. Были предложены ееразновидности: монополярная, биполярная, — но результаты их отличались очень мало. Отличительная особенность этого способа стерилизации состоит в тщательной, надежной коагуляции границ иссекаемых тканей, исключающей возможность кровотечения.
В 1974 году был предложен способ стерилизации путем наложения бандажа (In-Bae Yoon). Это простой и недорогой способ, заключающийся в пережатии колена трубы кольцевым бандажом. Пережатое колено трубы не удаляется.
314
315
Толстаякишка
АППЕНДЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИНЕЙНОГО РАССЕКАЮЩЕГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА
Оперативные вмешательства в малом тазу часто дополняют выполнением аппендэктомии. Последнюю обязательно производят при наличии клиники острого аппендицита.
Цель, операции — удаление аппендикса, в первую очередь оно производится при остром аппендиците, а также в случаях, когда червеобразный отросток мешает во время другой операции, например правосторонней толстокишечной уростомии.
Физиологические последствия.Несмотря на то, что функцию аппендикса принято связывать с иммунной системой, его точное предназна-
МЕТОДИКА:
1 Лапаротомию выполняют доступом по Мак-Бурнею (McBurney) или нижним сре-I динным разрезом. Если диагноз сомнительный и нельзя исключить воспалительное поражение таза, то нижний срединный разрез предпочтительнее доступа по Мак-Бурнею. Распознавание тении слепой кишки облегчает обнаружение аппендикса, особенно если он расположен ретроцекально. Аппендикс выводят в рану подтягиванием. Спайки около него рассекают изогнутыми ножницами.
Находят брыжейку аппендикса. Маленькими ножницами рассекают бессосудистые участки между кровеносными сосудами брыжейки. Для одновременного наложения скобок и пересечения этих сосудов используют линейный рассекающий сшивающий (ЛРС) аппарат (United States Surgical Corp.).
чение остается неизвестным. В целом особых клинических физиологических изменений после его удаления не происходит.
Предупреждение.Ключом к успеху выполнения аппендэктомии является тщательный гемостаз и соблюдение принципов асептики. Хотя в некоторых клиниках и производится погружение культи аппендикса, убедительных данных о преимуществах этого способа нет.
| З |
На рисунке в увеличенном изображении показано наложение ЛРС на кровеносные сосуды брыжейки.
4 Аппендикс пересекают аппаратом ЛРС.
Операция завершена. На культю аппендикса наложена скобка. Следует уделить внимание надежности наложения скобок на кровеносные сосуды.
Перед закрытием брюшной полости область операции следует промыть обычным солевым раствором. Дренаж не нужен.
318
319
ПЕТЛЕВАЯ ТРАНСВЕРЗОСТОМИЯ
Наложение петлевой трансверзостомы - простая, быстрая и относительно несложная операция. Ее выполняют пациентам, которым в связи с заболеванием органов таза необходимо срочно вывести каловые массы, или больным, которым нельзя наложить сигмостому по медицинским или техническим причинам.
При гинекологических злокачественных заболеваниях лучше формировать колостому в левой половине толстой кишки, чем в ее поперечном отделе. При наложении колостомы в левой половине сохраняется большая протяженность кишки для абсорбции жидкости из фекальных масс. Другим преимуществом является возможность использования правой половины ободочной кишки для наложения обходного анастомоза с тонкой кишкой, если это понадобится в будущем.
Цель наложения петлевой трансверзостомы — отведение каловых масс.
Физиологические последствия.Каловые массы выводятся наружу. Кал из трансверзостомы содержит больше жидкости, чем выделяющий-
МЕТОДИКА:
1 Пациентку помещают в положение на спине. Поперечный разрез выполняют слева от средней линии и примерно на 6 см выше пупка.
Толстую кишку распознают по трем анатомическим признакам: мышечным лентам, гаустрам и взаимосвязи с сальником. С помощью изогнутых ножниц тонкими слоями отделяют сальник на протяжении 8-10 см.
Толстую кишку поворачивают, и заднюю поверхность сальника аналогично отсекают от поверхности кишки. Этот дефект сальника оставляют.
Виден дефект сальника с подлежащей толстой кишкой. Распознают сосуды брыжейки ободочной кишки.
Бессосудистую часть брыжейки ободочной кишки вскрывают на протяжении 3 см, проведя под кишку указательный палец одной руки и натягивая бессосудистую зону брыжейки.
320
ся изсигмовидной колостомы. Кроме того, функционирование трансверзостомы труднее регулировать.
Предупреждение.Расположение разреза для колостомы должно быть хорошо продумано. Место колостомы следует отметить вечером накануне операции в положении больного стоя, чтобы оно не совпадало с большими жировыми складками. Локализация стомы в последующем не должна мешать выполнению разреза для ее закрытия. Разрез должен быть достаточно длинным для адекватного выведения кишки.
Перед выполнением основного этапа операции следует распознать три анатомических признака толстой кишки: мышечные ленты, гаустры и взаимосвязь с сальником. При закрытии брюшной стенки вокруг колостомы не следует оставлять никаких возможностей для развития грыжи, тем не менее необходимо сохранить некоторое пространство для предупреждения странгуляции или ишемии петли толстой кишки.
Указательный палец вставлен через открытый участок брыжейки. Толстую кишку поднимают через дефект сальника. Через брыжейку ободочной кишки проводят стеклянную палочку. Сальник действует как изолирующий слой вокруг толстой кишки для предупреждения попадания кишечного содержимого в брюшную полость после вскрытия кишки.
Толстая кишка выведена через разрез передней брюшной стенки. Если для выведения кишки понадобилось выполнение разреза больших размеров, то часть брюшной стенки с кожей можно ушить узловыми швами. Рану оставляют открытой шириной в один палец, чтобы не было странгуляции. На оба конца стеклянной палочки надевают резиновую трубку. Палочку можно присоединить к кольцу современного калоприемника. Если больной был подготовлен до операции, толстую кишку вскрывают продольным разрезом по передней стенке. Колостома следует подшить в виде бутона розы синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
321
ОПЕРАЦИЯ HARTMANN
Операцию Гартмана с выведением концевой сиг-мостомы выполняют, когда необходимо длительное отведение каловых масс. В некоторых клиниках дистальную часть ректосигмовидно-го отдела выводят в виде свища, а не ушивают наглухо, как при операции Гартмана. При гинекологических операциях данный метод применяется редко.
Физиологические последствия.При этой операции каловые массы не поступают в прямую кишку и задний проход. По сравнению с транс-верзостомой, при концевой сигмостоме длина толстой кишки достаточна для абсорбции жидкости из каловых масс. Поэтому кал почти такой же, какой выходит из ануса. Концевая сигмосто-ма предоставляет возможность регулировать функционирование колостомы, что в основном
МЕТОДИКА:
1 Больная располагается на спине. Брюшную полость вскрывают парамедиальным или срединным разрезом. Сигмовидную кишку находят, мобилизуют и выводят. Место пересечения кишки зависит от локализации поражения. Брыжейку рассекают на протяжении примерно 8 см. Часто приходится пересекать и перевязывать верхнюю геморроидальную ветвь нижней брыжеечной артерии, но последнюю обычно сохраняют. Желудочно-кишечный ана-стомозирующий сшивающий аппарат (ЖКА) накладывают поперек толстой кишки и включают.
После срабатывания ЖКА-аппарата закрываются концы проксимального и дис-тального концов толстой кишки. Никакой дальнейшей хирургической обработки не требуется.
Пригодную для колостомии кишку в брюшной полости до хирургических манипуляций отмечают несмываемыми чернилами. Зубчатым зажимом захватывают и приподнимают кожу в этом месте.
Скальпелем производят круговое иссечение натянутой кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой соответствующего размера.
Вырезанный круг кожи удален.
322
невозможно при трансверзостоме. Одиночная стома лучше соответствует калоприемнику и уменьшает раздражение кожных покровов.
Предупреждение.Для выявления, мобилизации и вскрытия брыжейки сигмовидной кишки следует выполнить правильный разрез. Его выбирают индивидуально для каждого больного с учетом оптимального месторасположения стомы. Стома не должна располагаться в месте, где, возможно, будет выполняться операция по ее закрытию. Не следует располагать стому в месте скопления большого количества подкожной жировой клетчатки. Наложение нескольких швов между серозной поверхностью кишки и брюшиной предохранит от развития грыжи и пролапса кишки через стому.
Подкожную жировую клетчатку приподнимают зажимом.
Подкожную жировую клетчатку приподнимают и иссекают до наружного листка влагалища прямой мышцы живота.
Наружный листок влагалища прямой мышцы живота обнажен.
Наружный листок влагалища прямой мыщцы живота приподнимают зажимом. Скальпелем в нем вырезают круг диаметром 4 см.
10 Через брюшину вводят большой за- жим Келли, тупо расслаивают им во- локна прямой мышцы живота. Это позволяет с помощью зажима и пальцев без труда создать туннель от кожи до брюшины толщиной в 2 пальца (4 см).
| 1 |
1 Через отверстие в брюшную полость вводят зажим Бэбкока. Им захватывают дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.
323
ОПЕРАЦИЯ HARTMANN
(ОКОНЧАНИЕ)
 |
| 1 |
2 Дистальный сегмент нисходящей обо-дочной кишки выводят через отвер стие на расстояние примерно 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной стороне толстой кишки пережимают и перевязывают, но на расстоянии не более 3 см.
| 1 |
3 Избыток жировой ткани удален. Кро- воснабжение кишки сохраняется на расстоянии 5 см от места дотирования сосуда брыжейки. Далее этого промежутка могут наступить ишемия и некроз кишки.
| 1 |
4 Ушитую скобками проксимальную часть толстой кишки приподнимают пинцетом и иссекают изогнутыми ножницами.
5 Кишку подшивают к коже в виде «бутона розы», при этом она долж- на выступать над кожным покровом на 1,5 см. Приподнятое положение стомы защищает кожу от фекальных выделений. Прошивание начинают на поверхности кожи на расстоянии 1 см от края. Шов проходит через кожу, далее через серозный и мышечные слои кишечной стенки и затем поперечно через край кишки.
| 1 |
6 После завязывания узлов стому вы-
lf\ ворачивают и приподнимают над ко-
v^ жей.
7 Для предотвращения внутренней гры-
/ жи брыжейку кишки фиксируют к
■ брюшине ручным швом или линей
ным сшивающим аппаратом.
324
325