Внешнее проявление и скрытые корни симптомов.

Существует и другая трудность. То, каким симптом пред­стает перед наблюдателем и открывается в диагности­ческом интервью, редко дает психиатру или аналитику ключ к стоящему за ним расстройству. Два диаметраль­но противоположных симптома могут иметь в основе одно внутреннее нарушение, и наоборот, симптомы, которые на первый взгляд кажутся очень похожими, могут быть вызваны совершенно разными причинами. Вот несколь­ко примеров.

Мы обнаружили у делинквентных детей одинако­вые симптомы, такие, как, например, воровство, свя­занное с недостатком развития эго и суперэго или отсут­ствием в раннем детстве активной фигуры отца. Это означает, что в построении личности есть моральный дефект, обусловленный недостатками социального ок­ружения, особенно отсутствием влияния полноценного воспитания. Однако мы обнаружили точно такое же рас­стройство в совершенно другой истории: фигура отца здесь присутствует, и его влияние огромно, идентифи­кация с ним и формирующееся в результате суперэго очень сильны, и ребенок находится в противостоянии этому давлению извне и изнутри. Это означает, что один и тот же делинквентный симптом может быть результа­том как аморальности, так и чрезмерного давления мо­ральных норм.

Или рассмотрим такой симптом, как недержание, который очень часто встречается в детских клиниках Европы. Сам по себе симптом не дает никаких намеков на его возможные причины. Он может быть результа­том того, что родители не уделяли внимания обучению


 

Диагностика школьников

ребенка соответствующему навыку. Или ребенок мог быть полностью обучен, но утратить контроль над моче­вым пузырем в результате травматического опыта отде­ления от матери и восстановить этот контроль сразу же после того, как прошел первый шок. Но утрата контро­ля может быть также выражением сложного внутрен­него конфликта, например между маскулинностью и фемининностью. В этом случае не наблюдается ника­ких изменений в окружении, никаких изменений в системе воспитания ребенка.

Особенно сбивают с толку случаи агрессивности у мальчиков в латентный период. Эти мальчики стано­вятся настолько агрессивны, настолько маскулинны, что превращаются в угрозу для своего школьного окруже­ния, и семья с трудом может справиться с ними. Про­стое наблюдение со стороны иди отчет об их поведении не позволяют сказать, что это — проявление маскулин-ности или, наоборот, реакция пассивно-фемининного мальчика, который боится проявления своей женствен­ности и поэтому всячески подчеркивает агрессивную маскулинность, как бы убеждая себя в том, что он дей­ствительно мальчик.

Недавно к нам в клинику привели мальчика, на которого жаловались все соседи за то, что демонстриру­ет свой половой орган всем маленьким девочкам в округе. Мнения консилиума разошлись. Некоторые полагали, что это вполне соответствующее возрасту поведение, только слишком открытое, иначе соседи бы не жаловались. Ими утверждалось, что он просто активный мальчик, которого не очень ограничивали, хотя это было не совсем правиль­но, и единственное, в чем нуждалась мать, — в совете, как с ним обращаться. Другие придерживались прямо противоположного мнения. Выяснилось, что мальчику было сделано несколько операций; у него были пробле­мы с пальцем, который прооперировали. В следующий раз была операция на ногте пальца ноги. И что самое неприятное, у него под кожей на пенисе выросла шиш­ка, которую пришлось удалять в госпитале. После воз­вращения домой он стал настойчиво требовать, чтобы мать отдала ему эту шишку. Данные сведения прида­ли случаю совершенно иной характер. Очевидно, маль-


Диагностика и оценка детских нарушении

чик сильно беспокоился, что во время операции были повреждены его гениталии, и в реальности он стал де­монстрировать не столько девочкам, сколько самому себе, что это не так. В подобном случае никакие воспитатель­ные меры помочь не могут. Единственное, что может помочь, это осознание тревоги, которая направляла его поведение, и ее устранение с помощью аналитического лечения.

Недоступность сведений в диагностическом интер­вью. Как можно убедиться в том, что мы всегда прихо­дим к правильному заключению? На чем должен осно­вываться диагноз, если способы диагностики симптомов на этой стадии жизни настолько ненадежны? В этой ситуации мы возлагаем свои надежды на диагностичес­кое интервью. У аналитиков достаточно хорошая репу­тация в обществе по части проведения диагностическо­го интервью. Некоторые люди даже верят, что аналитику достаточно лишь взглянуть на незнакомца, чтобы уз­нать о нем все. Ничего не может быть дальше от исти­ны, чем это мнение. Ни один аналитик не может дать мгновенное заключение о том, что происходит внутри у человека, и ни один не должен этого делать. Он ждет, пока материал поднимется на поверхность сознания и позволит убедиться в том состоянии, которое царит внут-ри.по к несчастью, в диагностическом интервью не все­гда так получается, и каждый, кто имел дело со школь­никами в подобных ситуациях, хорошо знает, что дети редко выдают свои секреты психиатру. Дети скрывают свои чувства. Часто они беспокоятся, что их могут по­местить в клинику; они подозрительны, и вполне обо­снованно; они не любят незнакомцев, выуживающих интимные подробности их жизни.

Так же редко мы в детских клиниках получаем глубинный бессознательный материал, и мне пришлось просмотреть все наши истории болезни ради несколь­ких случаев, где он был представлен. Речь идет о детях школьного возраста, которые во время диагностическо­го интервью кое-что рассказали об истинных причинах их беспокойств.

Мальчик 10 лет на первом интервью со мной был наиболее беспокойным. Он суетился, вставал и снова


Диагностика школьников

садился; на моем столе не осталось ничего, до чего он не дотронулся. Он ничего не говорил. Я спрашивала его о странных симптомах, из-за которых его привели сюда. Я пыталась расспрашивать его о семье; его родители были в разводе скорее по внешним обстоятельствам. Но все, что он вежливо сказал, было: «Я не хотел бы произвес­ти ложное впечатление». В его стремлении не произвес­ти на меня плохое впечатление он не производил вооб­ще никакого впечатления, до тех пор, пока не увидел у меня на столе рулетку, которой можно было поранить­ся, и стал играть с ней. Он вытаскивал ее и защелкивал обратно, все это беспокойно проделывалось много раз подряд, он не остановился до тех пор, пока она не сло­малась. Когда это произошло, его поведение изменилось. Это был совсем другой мальчик. Он стал более сговор­чив, почти заискивал передо мной и много раз переспро­сил, смогу ли я починить рулетку. Я думаю, что в этом интервью мальчик продемонстрировал причину своего расстройства. Его беспокойство, очевидно, было связано с мастурбацией. Его страхи были основаны на том, что он мог нанести себе вред. Его поведение менялось от недоверия, подозрительности, повышенной терпеливос­ти к пассивному призыву каждый раз, когда он был напуган тем, что своей мастурбацией нанес себе вред. Но такие случаи редки настолько редки, что в Хемп-стедской клинике мы пытаемся сейчас сравнивать диаг­ностические интервью с теми знаниями, которые мы получаем при последующем анализе случая.

Был еще один интересный случай мальчика две­надцати с половиной лет. Он был выходцем из Греции, маленький странник в Лондоне, которьгй имел несчас­тье жить со своими родителями в доме, который был ограблен однажды ночью. Он и его сестра были разбу­жены происходящим. Они стояли у окна и смотрели, как воры уходили с их пожитками. С того момента у мальчика развилось состояние повышенной тревожнос­ти, он боялся выходить один из комнаты, выходить на улицу без матери, ходить в школу. Вопрос заключался в следующем: почему относительно безобидное пережи­вание оказало на него такое травмирующее действие. В диагностическом интервью с психиатром он описал про-


Диагностика и оценка детских нарушений

исшествие более живо: он увидел человека с белым уз­лом, перелезающего через забор, и сказал, что он зна­ет, что спрятано под этим узлом - длинный острый нож. Он также очень испугался за свою сестру, посколь­ку читал в газете про мужчин, которые убивают ножом маленьких девочек. (В газете действительно сообщалось о двух случаях изнасилования малолетних девочек, ко­торые затем были убиты.) В его описании случая сам он был в безопасности - угроза была нацелена на его сестру. Затем он стал рассказывать о других вещах, которые прочел в газете. Там были грабители почтового фургона и мешки ценной почты, украденные из него. Он сказал, что очень волнуется за этот фургон, хотя «Я не знаю почему, ведь я в конце концов не почтовый фургон». Потом он добавил: «Иногда мой дядя дает мне письмо, чтобы я передал его отцу, вот тогда я действи­тельно почтовый фургон». Я думаю, что тем самым он привел нас прямо к причине, по которой незначитель­ная кража оказала такое сильное воздействие на него. Эта история возбудила его пассивные фантазии, в кото­рых он видел себя женщиной, изнасилованной и уби­той мужчиной, — так же как, неся письмо, он превра­щался в фургон и затем становился жертвой нападения.

Другой случай связан с мальчиком, который на­ходился в Лондоне во время бомбежек и был ранен вме­сте с матерью. Хотя мать никогда уже не поправилась физически, они оба вышли из шокового состояния, но у мальчика развилось сильное состояние тревоги. В про­цессе интервью с этим мальчиком выяснилось, что его отец развелся с матерью, и мальчику кажется, что отец сидит в каждом самолете, пролетающем над Лондоном. Хотя это происходило уже в мирное время, ему каза­лось, что отец может в любой момент начать бросать бомбы с самолета. Это еще раз ясно показывает, что у мальчика имеется пассивная установка по отношению к отцу, от которого он ожидает нападения.

Вот, возможно, более простая история о девочке, которая перестала выполнять свои обычные обязаннос­ти в школе и дома. Ее родители были в разводе, а она жила с бабушкой и дедушкой. Обстоятельства жизни угнетали ее, и они были действительно удручающи. Но


Диагностика школьников

на интервью она сказала психиатру, что знает, откуда ее расстройство. Бабушка настаивала, чтобы она завт­ракала дома, до выхода в школу; в школе перед урока­ми она также должна была съесть завтрак. После уро­ков она обедала в школе, и по возвращении бабушка заставляла ее обедать вместе с ней. «Ни один желудок не выдержит два разных завтрака и два обеда», — ска­зала девочка. В действительности же ее любовь была разделена между родителями, с одной стороны, и ба­бушкой и дедушкой — с другой.

Психологические тесты как помощь при диагно­стике. Если бы диагностическое интервью с детьми в латентном периоде всегда было таким, как описано выше, то не существовало бы никаких проблем. Но я еще раз хочу подчеркнуть, что обычно бывает как раз наоборот. Я думаю, что именно такое положение дел привело к распространению тестов в детских клини­ках. Психологические тесты должны представлять со­бой кратчайший путь к выяснению того, что намеренно или ненамеренно скрывает ребенок, того, что ускольза­ет от внимания психиатра. Действительно, я нахожу тесты интеллекта в сочетании с другими видами обсле­дования полезными, особенно тогда, когда наблюдается серьезное расхождение между результатами тестов и поведением ребенка в школе. Ребенок с высокими по­казателями IQ, которого в школе считают тупицей, без сомнения должен быть обследован более тщательно. Проективные тесты также могут давать подсказку, но эта проблема слишком широка, чтобы обсуждаться здесь;

к тому же я не эксперт по вопросам тестирования.

Связи между поведением и внутренним конфлик­том. Я лучше обращусь к другому вспомогательному средству диагностики и оценки, которое с приобрете­нием опыта и навыков все более кажется мне полез­ным. Я полагаю, что как аналитики мы недостаточно используем наблюдение за поведением. Поведение, меж­ду прочим, есть внешнее выражение внутренней жиз­ни ребенка. Хотя поведение может быть обманчивым и свидетельствовать о множестве скрытых причин, тем не менее существуют определенные типы или образцы дет-


Диагностика и опенка детских нарушений

ского поведения, которые соответствуют конкретным причинам и которые поэтому позволяют нам делать не­посредственные заключения о центральном бессознатель­ном конфликте.

Аналитикам это знакомо из их исследований ти­пов характера. Возьмем, например, детский анальный характер. Такие дети демонстрируют определенные ти­пичные черты, которые обычно бывают взаимосвязаны:

аккуратность, опрятность, любовь к порядку, развитое чувство правдивости,,хорошее чувство времени, разум­ное обращение с деньгами, а также черту, не очень при­ятную для родителей — повышенную медлительность в действиях и трудности при принятии решения. Если вы хотите узнать, обладает ли ребенок указанными чертами характера, нужно спросить у матери, как долго ребенок одевается по утрам; если полчаса или больше, то стоит также выяснить, не присутствуют ли и другие вышеназ­ванные черты. Трудность принятия решения проявляет­ся обычно в постоянном обращении к матери за советом, как поступить в том или ином случае. Работа аналитика со взрослыми пациентами и детьми показывает, что где бы ни обнаруживались эти формы поведения, исходный конфликт коренится в анально-садистической фазе раз­вития. Мы также знаем, что у такого ребенка есть опре­деленные проблемы с драчливостью: его желание совер­шать агрессивные действия и нормальное желание пачкаться оказываются слишком сильно подавлены.

С течением времени наша способность оценивать чистое поведение, представленное в чертах характера, возросла. Существуют четкие образцы поведения, кото­рые демонстрируют дети в школе. Например, учитель озабочен тем, как помочь слишком робкому ребенку, который стесняется говорить публично. Это дети, кото­рых все время приходится упрашивать выполнить ка­кое-либо задание на виду у класса, принять участие в постановке пьесы или декламации стихов, работать на виду у других. Теперь мы знаем, что у таких детей кон­фликт затрагивает их исходный эксгибиционизм. Их желание выставлять свое тело и его части, свои дости­жения, свою положительность или отрицательность столь велико, что они вынуждены защищать себя от этого


Диагностика школьников

путем формирования застенчивости как реакции. Это легко установить. Когда же такие дети не только робки, но и неспособны к соревнованию, оттесняют себя на зад­ний план, мы знаем, что они борются не только со сво­им эксгибиционизмом, но также и с агрессивным жела­нием превзойти всех. Мы можем диагностировать другой тип поведения. Ребенок, который валяет дурака и не может не смешить окружающих, на самом деле очень честолюбив; его главное желание — быть великим геро­ем, подняться над всеми остальными, совершать нео­быкновенные подвиги. Его главная проблема коренится в фаллической стадии развития. Когда фаллические желания рушатся, остается только одно: оставаться в центре внимания, но уже для того, чтобы быть предме­том осмеяния, а не восхищения. Когда бы мы ни слы­шали о таком поведении, мы можем сделать вывод о том, что в действительности происходит с ребенком.

Мы также изучили, что нужно делать с ребенком, который жалуется, что все против него, что учителя и одноклассники издеваются, смеются над ним, не хотят дружить, унижают его. Мы не думаем, что такому ребен­ку помог бы перевод в другую школу. Здесь напрашива­ется вывод, что он страдает от пассивных фантазий, ко­торые исполняются в таком очевидно оскорбительном поведении людей из его окружения.

Сходным образом мы знаем что означает, когда ребенок обеспокоен здоровьем своих родителей и брать­ев; я думаю, что сегодня не нужно обращаться в детс­кую клинику затем, чтобы установить, почему 7-летний мальчик встает рано утром и прислушивается к дыха­нию своего спящего брата, опасаясь, что тот не дышит,

что он мог умереть ночью во сне.

Скука является другим типом поведения, который мы можем определить. Из аналитической практики из­вестно, что скука определенно означает подавление ре­бенком очень важного желания делать что-либо, давать выход некоторым сильным импульсам. Очень часто та­ким желанием является потребность мастурбировать. Иногда это желание предаваться сильным либидозным фантазиям, которые запрещены внутренней цензурой. Если ребенок успешно подавляет желаемую деятель-


Диагностика и оценка детских нарушений

ность, то больше уже ничего не представляет для него интереса. Это значит, что в дальнейшем он будет делать это, но пикантность этих действий будет утрачена. Она вернется только в случае восстановления в сознании хотя бы исходной желаемой активности в процессе лечения.

Существуют и другие сигналы. Некоторые дети, когда им скучно, ощущают пресный вкус во рту. Им все кажется глупым. Это происходит, когда подавленные фантазии относятся к оральной сфере и необходимо что-то делать с удовольствиями, связанными со ртом, в про­цессе поглощения пищи, оральным взаимодействием с объектом любви. Пресный вкус соответствует чувству скуки в сознании ребенка.

Другая область, дающая много подсказок, — на­блюдение за поведением ребенка в ходе физической бо­лезни. Когда преподаватель клиники описывает поведе­ние ребенка, поранившего колено, из которого идет кровь, или поведение при высокой температуре, различ­ные типы поведения будут ясно указывать на внутрен­ние конфликты ребенка. Приведу один пример; я уже говорила о трудности диагностики очень агрессивных мальчиков, чья агрессия вызвана единственно их стра­хом собственной пассивности. Это легче сделать, когда вам рассказывают об их поведении во время болезни. Рассмотрим в качестве примера двух сильных, маску-линных, агрессивных мальчиков. Допустим, они оба заболели или получили незначительную рану, из кото­рой идет кровь. Действительно, активный мальчик не будет озабочен этим вообще. Он будет смеяться, демон­стрируя смелость и мужественность — подумаешь, по­рез! А храбрость второго лопнет как мыльный пузырь. Его агрессивность и мужественность исчезнут разом, он будет исполнен тревоги из-за страха ущерба, обнаружив женственность и пассивность, которые он до сих пор успешно скрывал с помощью преувеличенно маскулин-ного поведения. Существует множество подобных инди­каторов.

Я так подробно говорю обо всем этом потому, что верю — в будущем увеличение наших знаний даст воз­можность проводить более точную диагностику, опира­ясь на образцы поведения. Я надеюсь, что каждый год


Диагностика маленьких детей

аналитической работы с детьми будет давать понимание как минимум одной новой модели поведения или черты характера. В конце концов мы научимся понимать боль­шинство поведенческих актов и переводить их на язык внутренних расстройств, что позволит нам задавать ре­бенку меньше вопросов в процессе диагностического интервью. Но может быть, мои ожидания слишком оп­тимистичны.

Диагностика маленьких детей

Доступность материала. Насколько защитные ме­ханизмы скрывают внутреннюю жизнь ребенка в, тече­ние латентного периода, настолько же открыт малень­кий ребенок, в частности, во время диагностического интервью. То, что встречается в порядке исключения у школьников, является правилом для малышей. Каждый из них готов проиграть свой конфликт на глазах у пси­хиатра либо с помощью игрушек, либо демонстрируя конфликт всем своим поведением. Например, малень­кий мальчик, исполненный страха кастрации, будет ходить по комнате в поисках сломанных выключателей, будет искать любые поломанные вещи, которые способ­ствуют усилению его тревоги.

Я никогда не забуду 4-летнего мальчика, которого мне пришлось наблюдать. Он был из очень неблагопо­лучной семьи, где часто случались драки. Ему дали по­играть с игрушечной мебелью. Мебель предназначалась для разных комнат, и большинство детей правильно размещали ее по соответствующим комнатам. Этот маль­чик играл совсем по-другому: разные предметы у него дрались друг с другом. Столы дрались со стульями, а шкафы со столами. В кукольном доме скоро все было перевернуто вверх дном и закончилось тем, что ракови­на в кухне напала на печь. И так происходит всегда:

дети открыто демонстрируют свои заботы, как в приве­денном примере.

Оценка симптоматики маленьких детей. Несмот­ря на доступность конфликта наблюдению, правильная оценка настоящих инфантильных расстройств все же


Диагностика и оценка детских нарушений

затруднена. В прошлом, возможно, матери приводили в клинику своих детей только в тех случаях, когда нали­цо был определенный невроз; сейчас их приводят с рас­стройствами любого рода. Может быть, это потому, что мы убеждали матерей не пытаться справиться с возник­шим расстройством самостоятельно. Но следует ли им вообще обращать внимание на мельчайшие проблемы и искать помощи? С другой стороны, мы хотим, чтобы •матери обращались за помощью и получали ее. В дей­ствительности расстройства наблюдаются в любой сфере жизни ребенка. Таковы нарушения сна: ребенок либо просыпается среди ночи, либо не может уснуть. Это так­же любое нарушение питания: ребенок ест слишком много или слишком мало, отказывается есть какие-то виды продуктов, капризничает, ставит различные усло­вия во время кормления. Встречаются также трудности произвольного контроля дефекации и мочеиспускания, и матери годами приходится бороться с этой проблемой. Часто матери жалуются, что ребенок беспокоен и не­усидчив, и с этим невозможно справиться. Это расстрой­ство контроля подвижности. Существует также апатич­ность, когда мать не может заинтересовать ребенка и добиться, чтобы он делал то, что от него требуют. Есть дети, которые ломают и разрушают все, что встречается на их пути. И, пожалуй, самое худшее, это дети-само­разрушители, подверженные травмам, постоянно раня­щие себя. Есть и такие, которые привязаны к своей иг­рушке и не расстаются с ней никогда. Другие же, напротив, меняют игрушки одну за другой, выбрасывая надоевшую ради новой.

Итак, мы обнаружили расстройства во всех сфе­рах жизни ребенка; но как их классифицировать? Яв­ляются ли расстройства такого плана неврозами? Или мы называем их неврозами только тогда, когда они дос­тигают определенной степени выраженности, состояния внутреннего конфликта? Должен ли наш вывод опирать­ся на величину причиненного ущерба? Или мы должны учитывать силу страдания, которое испытывает ребенок из-за этого расстройства?

Мне кажется,, что в настоящее время инфантиль­ные неврозы представляют собой обширное поле, на ко-


Диагностика маленьких детей

тором огромное множество людей пытается навести по­рядок. Ученым из разных стран удалось разграничить наиболее серьезные расстройства; прежде всего укажем на детей, которые близки к психотикам, это дети, пол­ностью изолированные от внешнего мира, неспособные установить контакт с матерью или другими детьми; они не учатся говорить и обнаруживают дефекты в умствен­ном развитии. Таких детей в одних местах называют аутичными, в других — шизофрениками.

Если мы выделим эту группу, останутся расстрой­ства, которые схожи с невротическими расстройствами более позднего возраста. Есть дети, у которых развива­ются фобические реакции определенного типа, когда страх вызван каким-то предметом или явлением. Это может быть страх шума или животного. Не так давно буку, домового, которыми раньше пугали детей, заме­нил пылесос и другие электроприборы. У детей с фоби­ями любой предмет, которого они боятся, символизиру­ет главную угрозу. Такие хорошо известные и почти вездесущие фобические реакции, тем не менее, трудно классифицировать.

Есть дети, которые в раннем возрасте демонстри­руют определенные навязчивости, известные как ритуа­лы засыпания. Но, как было сказано выше, подобные ритуалы проходят, когда завершается обучение навы­кам гигиены. Особый интерес представляет то, что дети обращаются к животным, которые выступают либо как пугающий объект, либо как защитник или покровитель. Часто животные выполняют обе функции одновремен­но. Я помню маленького мальчика, который не мог ус­нуть без своей собаки, живой собаки. Собака должна была защитить его от ночных взломщиков, которые мог­ли влезть в дом. Но когда он лежал в постели и собака была рядом, он начинал бояться, что пес укусит его, и опять не мог уснуть. Этот пример показывает два значе­ния одного животного, последовательно сменяющие друг друга. Такие проявления свидетельствуют о наличии у ребенка амбивалентного конфликта.

Подобным образом можно рассмотреть все психо­соматические симптомы. Но я чувствую, что мы не уй­дем далеко в наших усилиях по диагностике до тех пор,


Диагностика и оиенка детских нарушений

пока будем просто перечислять симптомы или состав­лять список, аналогичный неврозам взрослых. Такой перечень симптомов не дает ни малейшей подсказки при оценке тяжести расстройства у ребенка. Я думаю, оцен­ка должна подчиняться различным принципам в их со­вокупности, и я бы рекомендовала опираться на три ос­новных положения. Научившись применять не один, а все три принципа сразу, мы будем чувствовать себя в безопасности. Если используется только один из них, мы, как правило, ошибаемся в своей оценке.

Три принципа оценки. Первый принцип, или ас­пект, заключается в рассмотрении нарушения у ребен­ка с точки зрения прогресса или задержки нормального развития, замедления, полной остановки развития или движения в обратном направлении. Когда мы слышим жалобы матери, необходимо мысленно представить это­го ребенка в соответствии с нормами развития его ин­стинктов, с одной стороны, и его эго — с другой. Для этого необходимо некоторое знание последовательности фаз развития либидо в первые 5 лет жизни: оральная, анальная и фаллическая. С другой стороны, необходимо знание о развитии различных функций эго, таких, как память, различение внешнего и внутреннего, интегра­ция ощущений и восприятий, контроль подвижности. Мы должны приблизительно знать, где находится ребе­нок относительно его возраста, и затем оценивать, что произошло. Остановилось ли его развитие? Или оно слиш­ком медленно? Развивается ли ребенок слишком быст­ро? Или пошел назад? В случае более сильных рас­стройств мы всегда находим, что ребенок, вместо того чтобы двигаться вперед, откатывается назад. Я думаю, можно даже согласиться, что там, где развитие идет вперед, а не назад, в лечении нет необходимости; мы можем положиться на время. Когда же развитие оста­навливается или идет в обратном направлении, ребенок нуждается в помощи.

Второй аспект касается поведения ребенка по от­ношению к объектам любви в своем окружении. В пос­ледние годы мы много узнали об этом, особенно о раз­личных аспектах привязанности ребенка к матери.


Диагностика маленьких детей

Близость к матери может быть слишком сильной или недостаточной; затем наступает время, когда ребенок дол­жен отдалиться от матери, должен быть способен дви­гаться дальше самостоятельно. Мы рассматриваем его способность к переносу либидо с первого объекта любви на отца, братьев и сестер, его способность удаляться от людей и приближаться к ним снова. Если мы имеем представление о том, что считается нормальным отно­шением к объекту у ребенка, и диапазоне нормальнос­ти, мы можем оценить степень расстройства. Но будет ошибкой оценивать ребенка исключительно в понятиях отношений к объекту или исключительно в понятиях развития. Нужно также рассмотреть третий принцип.

Ребенок может находиться в конфликте с матерью или окружением. Он чего-то хочет или его инстинкты влекут его к чему-то, а окружающие препятствует это­му. Возникает конфликт, сопровождаемый нарастающей тревогой. Такой внешний конфликт может быть реши­тельно преодолен, когда окружающие или их поведение изменяется. Поэтому мы относимся к ним менее серьез­но. Но такие конфликты могут переходить во внутрен­ний план, когда ребенок идентифицирует себя с жела­ниями окружающих. Тогда конфликт продолжается внутри между инстинктом и защитой. Никакое измене­ние в поведении окружающих не сможет теперь повли­ять на устранение нарушения. Бывают даже более серь­езные конфликты, например, борьба между какими-либо двумя установками ребенка: его маскулинностью и фе-мининностью, его любовью и ненавистью, его желанием сохранить объект любви и атаковать его. С этим, конеч­но, окружающие ничего поделать не могут. Это сугубо внутренние конфликты.

Я приведу пример, иллюстрирующий практичес­кое значение такого деления конфликтов на внешние, интернализованные и собственно внутренние. Давайте рассмотрим нарушение питания. Есть дети, которые не едят, сопротивляясь своей матери. Это внешний конф­ликт. Заберите ребенка от матери, позвольте ему есть в детском саду или больнице, то есть в отсутствие матери, и это нарушение исчезнет. Но вот дети, которые не едят потому, что пища, по их мнению, живая, и они не хо-


Диагностика и оценка детских нарушений

тят убить ее. Это можно увидеть, предлагая ребенку пищу, по форме напоминающую животных. Есть дети, которые думают, что то, из чего состоит пища, было нечистотами, и учатся или окружающие их учат не при­трагиваться к этому. Это может быть причиной многих капризов в еде. Такой конфликт уже является интерна-лизованным. Случается также, к счастью, в более по­зднем возрасте, дети не едят из-за инстинкта саморазру­шения, потому что они не хотят жить. Здесь борются друг с другом воля к жизни и воля к смерти.

Я думаю, вы согласитесь, что расстройства этих трех типов требуют совершенно разных видов лечения. Было бы бесполезно давать советы матери, когда у ре­бенка имеется внутренний конфликт. С другой сторо­ны, было бы бессмысленно анализировать ребенка, если его конфликт вызван внешними причинами и может быть устранен простым советом матери. Для меня это означает, что правильная оценка в детской клинике необходима для правильного выбора методов лечения. Все сведения, которые мы можем собрать, чтобы сде­лать оценку более легкой и полной, конечно, необхо­димы и желанны.


}\

ОПЕНКА ПОГРАНИЧНЫХ МУЧ^ЕВ1


 


Общие замечания по поводу оценки

Детский" невроз. Оценка пограничных случаев у детей является лишь разделом диагностики ранних дет­ских нарушений в целом. Существуют общие правила, которыми впоследствии можно будет пренебречь и ко­торые рассматривают детский невроз в узком смысле. Это правомерно не только по отношению к диагностике, но и в отношении техники. Едва ли стоит повторять, что техника детского анализа произошла из анализа взрослых и применялась к детям с детским неврозом в строгом смысле. Психоаналитические клиники для де­тей создавались специально для работы с детским не­врозом, поскольку он является предшественником на­рушений у взрослых. Хотя хорошо известно, что встречаются случаи -спонтанного выздоровления, пред­полагалось, что безопаснее не ждать, пока невроз прой­дет сам, а лечить его в тех случаях, когда он принимает серьезные формы.

Понятие детского невроза нуждается в определе­нии. Мы полагаем, что детский невроз развивается в пе­риод эдиповых конфликтов, когда ребенок не может пре­одолеть ни эдипов комплекс, ни комплекс кастрации, ни^их комбинацию, и в результате регрессирует до более

' Статья написана на основе лекции, прочитанной в Ханна Павильон, Кливленд, 22 сентября 1956 г.


Оценка пограничных случаев

ранних точек фиксации. На этих точках фиксации эго ребенка сталкивается с примитивными способами удов­летворения, с которыми эго не может бороться. Как след­ствие возникает внутренний конфликт, который на по­верхности проявляется в виде симптомов. Если искать прототипы детского невроза, то их можно найти в таких случаях, как Человек-Волк, Маленький Ганс, мой слу­чай с ребенком, страдающим от навязчивости и т. д.

Вернемся к открытию клиник. В то время мы не были уверены, сможем ли мы убедить родителей, что такие дети должны пройти лечение и что родителям не следует ожидать, будто дети смогут «перерасти» этот невроз. На самом деле, это легче продемонстрировать, чем объяснить. Клиники для детей были открыты, по­сыпался град обращений за помощью - с такой ситуаци­ей можно встретиться где угодно.

Неневротические нарушения. Неожиданностью ста­ло другое, — это те случаи, с которыми столкнулись клиники. Большинство историй не соответствовало пред­ставлению о детском неврозе. Нарушения и конфликты многих детей были далеки от эдиповой сцены, они фак­тически никогда не достигали эдипова уровня, и, сле­довательно, их нельзя было описывать как регресс с этого уровня на более низкий. Оказалось, далеко не просто навести порядок в хаосе клинических картин.

Одни дети страдали нарушениями жизненно важ­ных функций, таких, как питание, сон, позже — на­учение; другие демонстрировали необычную задержку в приобретении таких жизненно важных навыков, как ходьба, навыки гигиены, речь. Много было таких, чье развитие остановилось, особенно часто это наблюдалось при переходе с одной стадии на другую. Подобные слу­чаи практически вытеснили фобии и зарождающиеся

неврозы навязчивых состояний, хотя они все же имеют место1.

' Мы знаем, что исчезновение или ослабление мастурбации повлияло на изменение картины детского невроза. С другой сторо­ны, это не объясняет, почему подобные нарушения в настоящее время наблюдаются в более раннем возрасте.



Обшие замечания

Существует серьезная проблема оценки, которую не так-то легко решить. Мы сомневаемся, все ли эти нарушения функций и возможностей представляют на­чальную стадию невротического развития, которое впос­ледствии приведет к детскому неврозу, если их не ле­чить. Такие нарушения могут также означать неудачную попытку формирования невроза и могут быть названы преждевременным неврозом.

Несомненно, что этот разнообразный материал не укладывается в старые диагностические рамки, где раз­личаются неврозы, психозы, диссоциация, интеллекту­альный дефицит и т. д. Назовем ли мы некоторые из нарушений психотическими, то есть шизофренией, за­висит во многом от диагностических позиций терапев­та. Однако может быть и так, что проявление симпто­мов и формы поведения таких детей обнаруживают тесную связь с картиной болезни у взрослых пациентов, которая попадает под эту классификацию.

Существует дополнительная трудность из-за того, что прежние четкие различия между эмоциональными и интеллектуальными проблемами за несколько после­дних десятилетий смешались. Мы потеряли эту ясность, когда узнали, что эмоциональная депривация в первые годы жизни может сильно повлиять на интеллектуаль­ное развитие. Наблюдаемый ребенок может по всем при­знакам выглядеть как психически неполноценный, но при этом мы не можем уверенно сказать, родился ли он с дефектом психического аппарата или его эго-система не получила достаточной стимуляции и мотивации в начале жизни. Эмоционально депривированные дети не могут воспринимать окружающее с интересом и, следо­вательно, не могут развивать свои интеллектуальные функции.

Метапсихологическая оценка. Если, учитывая все вышесказанное, мы решаем отказаться от привычной диагностической дифференциации, то остается пробел, который необходимо заполнить. Оставляя в стороне все­возможные ярлыки, будет полезно обратиться к мета-психологической оценке и тем самым попытаться по­дойти к проблеме диагностики с разных сторон. На это


Оценка пограничных случаев

может понадобиться некоторое время, пока все несораз­мерные части не будут снова собраны воедино.

Оценка с точки зрения развития. Поскольку дети всех возрастов — это незрелые человеческие особи, чья будущая нормальность зависит от того, смогут ли они достичь зрелости, состояние или уровень их развития должен быть предметом глубочайшего изучения диагно­ста. Есть дети с более или менее серьезными нарушени­ями, которые, тем не менее, продолжают развиваться и переходить с одного уровня на другой. У других разви­тие затормозилось либо в определенных сферах, либо полностью. У третьих развитие проходило удовлетвори­тельно до какого-то определенного момента, а затем по­шло вспять до некоторой точки фиксации. Детский не­вроз наблюдается только там, где силы регресса затронули сферу либидо. Там, где регресс либидо и эго протекает одновременно, конфликта не возникает; ребе­нок спускается на более низкий уровень, и мы в резуль­тате наблюдаем инфантилизм.

Нельзя сказать, что было бы неправильно исполь­зовать при анализе эти три пункта — развитие, задерж­ка развития и регресс, — как основу для диагностичес­кой классификации. Эта классификация может быть усовершенствована, если мы изучим разные части лич­ности ребенка на достигнутом уровне развития. Есть дети, почти нормально развитые (имеются в виду их инстинк­тивные желания, включая эмоциональные отношения), но которые при этом отстают в личностном, моральном развитии, в построении защит. Наше прежнее суждение о ребенке как о «не по годам развитое» или «отсталом» должно быть пересмотрено, каждая часть психической системы должна быть оценена отдельно и достигнутые уровни должны сравниваться друг с другом.

Оценка по типуконфликта. Существует другой аспект, настолько полезный, что трудно понять, почему он не использовался в диагностических целях. Я имею в виду усиление степени конфликта у индивида, что очень важно для определения патологического резуль­тата. Психоаналитическое исследование познакомило нас с тремя типами конфликта: 1) внешний конфликт, про-


Общие замечания

исходящий между ребенком и окружающими; 2) меж­системный конфликт, протекающий между различны­ми подструктурами личности, например между ид и эго, эго и суперэго, суперэго и ид; 3) внутрисистемный кон­фликт — внутри структуры ид, между противоположно направленными побуждениями, такими, как активность-пассивность, маскулинность-фемининность, любовь-не­нависть. Оценка нарушений по типу конфликта дает также намек на возможные типы терапии, которые мо­гут быть использованы при лечении. Руководство или воспитательные меры могут помочь при внешних конф­ликтах; анализ идеально подходит для межсистемных конфликтов, для которых он, собственно, и разрабаты­вался. Если у ребенка наблюдается конфликт между влечениями, годится любой интенсивный метод, хотя тут перед специалистами стоит очень трудная задача.

Оценка на диагностической стадии. Можно пред­положить, что упомянутые утверждения встретят мно­жество возражений в психоаналитическом мире. Как аналитики, мы обычно не даем оценку состояния паци­ента, за исключением оценки на основе материала, по­лученного во время анализа. Но если мы привержены столь осторожному подходу к проблеме диагностики, то в начале конфронтации с пациентом мы остаемся не бо­лее чем с рядом его симптомов и описательной систе­мой. Я предлагаю более смелый подход, который позво­лит пойти дальше.

Однажды решив отказаться от диагностических категорий, присущих описательной психиатрии, разра­ботанной для психопатологии взрослых, и важности симптоматологии как таковой, мы можем надеяться бо­лее энергично перейти к этим сторонам личности паци­ента. В случае с ребенком это будут прежде всего аспек­ты развития. Также при изучении ребенка мы не ограничиваемся тем, что ребенок должен сказать о себе, но учитываем огромное количество данных от окружа­ющих его людей, например описаний родителей, учите­лей и т. д. Не все данные будут достоверны, но имеется множество поведенческих и внешних признаков, кото­рые для грамотного аналитика могут стать диагности­ческими подсказками и указателями.


Оценка пограничных случаев

Вернемся к нашему вопросу о пограничных слу­чаях. Существует множество определений этого поня­тия, наиболее общее соответствует клинической карти­не на границе между неврозом и психозом. Существует негласное соглашение по применению этого понятия — как делали мы в Хемпстедской детской клинике, — к целому ряду расстройств, которые не укладывались в определение детских неврозов, но, отличаясь от них, обычно вели к более серьезной патологии.

Если это понятие понимать таким образом, то мы придем к случаям, находящимся не только на границе между неврозом и психозом, но также на границе ум­ственной отсталости, делинквентности, перверсий и т. д. Понятно, что границы между этими расстройствами не всегда четко очерчены. Известно, что все дети определен­ных возрастов обладают специфичными делинквентны-ми чертами, или, говоря проще, в определенные периоды развития от детей следует ожидать антисоциального или асоциального поведения. Безусловно, то же самое каса­ется перверсий. Существует, по нашему мнению, даже «граница» между невротичным и аутичным ребенком, поскольку аутичные черты (замкнутость) могут прояв­ляться в картине детского невроза.

Проблема «качество против количества». Прежде чем оценить состояние ребенка как пограничное, выхо­дящее за рамки детского невроза, мы должны спросить себя, на какой основе сделан этот вывод — на основе наблюдений за количественными или качественными характеристиками? Сильная, нарастающая симптомати­ка редко отличается от качественного своеобразия их проявлений.

Хороший пример в этом отношении — приступы страха у детей с фобиями. Они могут достигать огром­ной силы и поэтому могут быть приняты за приступы ярости у детей-психотиков. Другой пример представля­ют совращенные дети, например случай Эрны Фурман (1956). Поведение таких детей, вызванное травмой, мо­жет быть настолько ненормальным, неустойчивым, не-


Оценка пограничных случаев

стандартным, что возникает соблазн квалифицировать его как шизофрению. То же самое верно для мальчиков с сильным страхом кастрации. Хотя это нарушение свя­зано со страхом кастрации в фаллической фазе и пред­ставляет детский невроз, такое поведение несомненно «сумасшедшее», то есть явно психотическое.

В оценке феномена пограничности первым важным шагом является разграничение количественного роста и качественного своеобразия.

Проблема качественного отличия от невроза. Пе­рейдем к случаям, качественно отличным от неврозов. Такие различия могут быть в содержании ид, если рас­сматривается глубина регрессии или степень задержки развития. В любом случае такие дети не функциониру­ют на эдиповом уровне. Но если регресс невротичного ребенка останавливается на анально-садистской или оральной точке фиксации, то пограничные дети опуска­ются на более ранние уровни, если только не регресси­руют полностью. Конечно, существует вероятность, что невротическая манифестация, то есть регресс на преды­дущие точки фиксации, проявляется одновременно с очень ранними фиксациями и создает смешанную кли­ническую картину.

Другое важное качественное отличие касается дет­ских либидозных привязанностей. Мы чувствуем, что ребенок находится рядом с «границей», если его либидо отторгнуто от мира объектов и обращено либо к своему телу, либо к своему эго. Часто бывает, что такие дети делают то, о чем нормальный ребенок даже и не мечта­ет. Вместо того, чтобы бороться за право устанавливать и сохранять отношения с окружающими, они доброволь­но уходят в себя, остаются в постели или спят, предпо­читая одиночество компании других людей.

Часто подчеркивалось, что неспособность ребенка получать радость от его объектов есть ранний признак серьезной патологии. Здесь рассматривается граница между аутоэротизмом и объектными отношениями, пред­почтение отдается первому.

Дифференциальный диагноз такого рода не всегда прост. Я помню оценку 13-месячной девочки, у которой


Оценка пограничных случаев

были серьезно нарушены отношения с матерью. При приближении матери она всегда начинала кричать. Она не принимала никакой помощи от матери и замыкалась;

это производило зловещее впечатление. Лучше всего ей было тогда, когда ее укладывали спать и она оставалась одна, свободно предаваясь сосанию пальца.

Удивительно, что этот ребенок, которого заподоз­рили в умственной отсталости, совершенно нормально реагировал на наблюдателя. Из этого мы можем заклю­чить, что способность к установлению объектных отно­шений была утрачена или не была развита и что трав­матические события перевели источники комфорта от объектов окружения в ее собственное тело.

Наш диагноз был подтвержден данными, что не­которое время ребенок находился на попечении няни, которая страдала шизофренией и неуправляемыми при­ступами ревности, а также ссорилась с матерью девочки у нее на глазах.

Вернемся снова к дифференциальному диагнозу: я не сомневаюсь, что данный ребенок, если ему не помочь, в дальнейшем станет не травмированным, боящимся объектного мира, а умственно неполноценным ребенком, который также не способен к созданию значимых объек­тных отношений.

Для рассмотрения следующего качественного от­личия мы должны заглянуть в сферу эго.

Первое, что приходит на ум, это безопасность так называемых границ эго (Федерн). Мы рассчитываем на то, что с двухлетнего возраста в сознании ребенка скла­дывается ясное представление о границе между своим телом и эго и людьми из ближайшего окружения. Мы считаем естественным и нормальным для младенца счи­тать части тела матери своими собственными либо рас­сматривать свое и ее тело как целое.

Такое положение часто проявляется в том, что дети этого возраста сосут пальцы матери вместо своих, или, несколько позднее, подносят ложку с пищей поочеред­но к своему рту и рту матери. Это правда, что в некото­ром отношении мать будет в течение нескольких лет продолжать считать тело ребенка частью своего собствен­ного (или по крайней мере ответственной за него). По-


Оиенка пограничных случаев

этому часто встречается, что дети, достигшие почти под­росткового возраста, считают, что следить за здоровьем и гигиеной это обязанность матери, а не их собственная.

Но даже если остатки такого сращения с матерью считаются нормальным проявлением до конца детства, нормальный или невротичный ребенок будет иметь в сознании четкий образ тела с раннего возраста, и нуж­ны очень сильные потрясения, чтобы у него пропало чувство личной интегрированности и обособленности.

Особенностью этого отношения являются огромные различия между невротическими, психотическими, аутичными или умственно отсталыми детьми. Мы лечи­ли множество детей с пограничными случаями, кото­рые постоянно путались в этом отношении.

Я упомяну здесь восьмилетнего мальчика, Пите­ра, интеллектуально высокоразвитого ребенка, который часто не знает, он ли это на самом деле или его психоте­рапевт. Дома в его сознании происходит та же самая путаница между ним и его матерью. Например, он сло­мал одну из своих игрушек и стал плакать, обвиняя свою

мать в том, что она это сделала.

Одна своеобразная девочка, например, имеет на­вязчивую потребность носить у себя на плечах медве­жонка или куклу. Но если игрушку или саму девочку будет носить мать или терапевт, она сочтет эту замену равноценной. Кукла, терапевт, мать, ее собственная лич­ность используются как взаимозаменяющие, между ними не делается никакого различия. Такое смешение между эго и другими может быть ценным указателем для диаг­носта.

Само собой разумеется, что качественные разли­чия между разными типами случаев обнаружены в фун­кциях эго. В качестве примера можно привести важную функцию оценки реальности. Ситуация, конечно, услож­няется тем, что развитие этой функции зависит от воз­раста; очень маленький ребенок склонен смешивать ре­альность и фантазию, и мы не знаем абсолютно точно, в каком возрасте оценка реальности должна быть сфор­мирована в полном объеме. Нормальные дети могут иг­рать так, например, будто куклы живые и их нужно кормить, одевать, укладывать спать и т. д. В детском


Опенка пограничных случаев

поведении не много намеков на то, что это: игра «пона­рошку» или они действительно верят в свои фантазии.

То, что мы считаем приемлемым для трех-, четы­рехлетнего возраста, может начать тревожить нас, когда ребенку исполняется пять и однажды может вырасти в серьезную озабоченность, когда наступает латентный пе­риод. В этой связи я хочу обратиться к другому случаю с высокоинтеллектуальным школьником, который прохо­дил лечение в нашей клинике. Временами казалось, что он полностью забывал о реальности. Однажды летом про­изошел случай, когда он влетел в клинику с огромным подсолнухом в руках. Аналитическая интерпретация со­отнесла бы цветок с фаллическим символом, и в этом не было бы ничего необычного. Но затем мальчик рассказы­вал всем, как до смерти напугал этим цветком своего те­рапевта, что она чуть не упала, когда он с цветком вошел в комнату, как он махал цветком перед ней и что люди вокруг удивлялись, что это он такое принес и т. д. То, что для другого ребенка было бы фантазией, для него было сущей правдой. Думаю, можно согласиться, что такое отсутствие чувства реальности говорит о том, что этот мальчик перешел границы невроза.

В том же направлении ведет явное отсутствие фун­кции синтеза, когда раннее детство уже прошло.

Поскольку мы верим в хронологическую последо­вательность развития всех защитных механизмов, от наи­более примитивных до самых изощренных, мы наблюда­ем за обратным развитием с подозрением. Мы одинаково подозрительны к наличию неневротических расстройств, когда ребенок не развивается далее первичных механиз­мов отрицания, проекции, интроекции, без подавления, реактивных образований, сублимации. Похоже, обратные шаги от вторичных к первичным процессам мышления или задержка на уровне первичных процессов являются зловещим диагностическим признаком.

Поскольку рассматривается дифференциальный диагноз между неврозом и психозом, важными пункта­ми являются конкретизация мыслительных процессов и использование языка тела. При оценке детских случа­ев мы лишь немного отступаем от этого. Некоторые дети в пограничном состоянии полностью перестают говорить


Опенка пограничных случаев

и возвращаются на довербальный уровень развития; дру­гие используют речь, но употребляют слова в конкрет­ных значениях. Пятилетний замкнутый ребенок был под впечатлением станции метро в Лондоне, которая назы­вается «Гнев короля». Для него это было не название, а образ короля, окруженного подданными, которым он

отрубал головы.

Ребенок школьного возраста с пограничным расстрой­ством, обратившийся в клинику по поводу навязчивого стрем­ления ходить по путям метро (которые символизируют для него его кишечник), обладал сверхъестественной способнос­тью запоминать названия станций. Таким же образом он запомнил не только имена сорока детей в классе, но адреса, все названия улиц, создающих живые образы в его голове:

Хобден Лейн — человек, который хромает1. Соответственно его пограничной замкнутости, у него не было нормальных социальных связей со сверстниками, их место заняли их

имена2.

В качестве последнего дифференцирующего прин­ципа я бы хотела упомянуть барьер между подструкту­рами личности, особенно барьер между ид и эго. У со­всем маленького ребенка эта граница не может быть очень четкой: мы готовы к случайным прорывам содержания ид, ведущим к тому, что известно как эмоциональные взрывы и вспышки гнева. Но по мере взросления ребен­ка, и особенно у невротичных детей, эти барьеры долж­ны становиться относительно стабильными.

Резюме. В заключение я хотела бы подчеркнуть, что ни один из этих пунктов, взятый сам по себе, диаг­ностически не значим. Они становятся значимыми только тогда, когда встречаются в комбинации. Чем больше их наблюдается у ребенка, тем более уверенно можно ска­зать, что мы имеем дело с неневротичным, то есть с пограничным, случаем.

' Игра слов: Hobden ассоциируется с hobble — хромой (англ.).

(Прим. перев.) '

2 Подробнее обсуждение этого случая см. у Singer (1960).


Агрессия — деструктивное, то есть наносящее вред, ущерб, либо влекущее уничтожение одушевлен­ных или неодушевленных объектов индивидуаль­ное или коллективное поведение.

Адаптация — приспособление (биологическое или пси­хологическое) организма к окружающим услови­ям, направленное на сохранение гомеостаза.

Амбивалентность — наличие противоречивых (любовь и ненависть) чувств, одновременно испытываемых человеком по отношению к одному лицу.

Ассимиляция — слияние, уподобление, усвоение опре­деленного материала уже имеющимися схемами поведения, подведение реальных событий к струк­турам организма-Ассоциации свободные — см. Свободных ассоциаций метод

Ассоциация — связь психических явлений (ощущений, представлений, мыслей, чувств и т.п.), при кото­рой активизация одного из них влечет за собой появление другого. Образуется различными путя­ми: по сходству, контрасту, смежности в простран­стве или времени и др.

Аутизм — психологическое нарушение, крайняя форма психологического отчуждения, выражающаяся в нарушении или резком снижении контактов с ок­ружающим миром, в уходе в мир собственных пе­реживаний.

Аутоэротизм — обозначение первой фазы детской сек­суальной жизни, в течение которой сексуальное удовлетворение направлено на собственное тело.


Глоссарии

Аутоэротическое удовлетворение достигается по­средством эрогенной зоны. Пример аутоэротичес-кого удовлетворения — процесс сосания.

Аффект — сильное, относительно кратковременное, при­ятное или неприятное, смутное или отчетливое эмоционально-аффективное состояние, проявляю­щееся в общей душевной тональности или в силь­ной энергетической разрядке; бурно протекающее эмоциональное переживание.

Аффективное поведение — драчливость, упрямство, гру­бость и другие трудные формы поведения, кото­рые возникают у детей, не удовлетворенных взаи­моотношениями, сложившимися у них со взрос­лыми или сверстниками.

Аффективные нарушения — патологические формы эмо­циональной реакции ребенка на воздействия окру­жающей среды; выражаются в повышенной возбу­димости, склонности к резким эмоциональным взрывам либо, напротив, в апатичности и затормо-

женности.

Аффективный — относящийся к состояниям удоволь­ствия или неудовольствия, связанным с ощущени­ями, эмоциями, страстями, чувствами, мыслями. Бессознательное — совокупность психических явлений, процессов и состояний, не осознаваемых субъек­том, Согласно Фрейду, неприемлемые для созна­ния инстинкты, импульсы, мотивы, которые не пропускаются особой психической инстанцией — цензурой, вытесняются ею. Таким образом, не по­лучившие выражения импульсы, будучи неосознан­ными индивидом, проявляются в сновидениях, в виде оговорок, описок и других ошибочных дей­ствиях, невротических симптомах, продуктах твор­чества, а также оказывают влияние на человечес­кое поведение в целом.

Витальный — жизненный, прижизненный, имеющий отношение к жизненным явлениям.

Влечение — динамический процесс, при котором неко­торое давление (энергетический заряд, движущая сила) подталкивает организм к некоторой цели.


Глоссарий

Источник энергии — телесное возбуждение, цель достигается в объекте влечения или благодаря это­му объекту.

Вытеснение — один из механизмов психологической защиты, характеризующийся недопущением, ис­ключением из сознания неосознанного импульса, неприемлемого для сознания по своим морально-этическим особенностям, возбуждающего напряже­ние и тревогу.

Генитальная любовь — такая форма любви, к которой субъект приходит на вершине своего психосексу­ального развития, то есть не только дойдя до гени-тальной стадии, но и преодолев комплекс Эдипа.

Генитальность — высший уровень развития либидо, зре­лость.

Глубинная психология — психологическое направле­ние, в основе которого положение о ведущей дея­тельности бессознательных процессов, побужде­ний, мотивов, стремлений; психология бессозна­тельного.

Делинквентность — патохарактерологическая реакция подростков, проявляющаяся в совершении ими мелких правонарушений и поступков, не достига­ющих степени преступления, наказуемого в судеб­ном порядке.

Депривация — психическое состояние человека, воз­никающее в результате длительного огр.^ничения его возможностей в удовлетворении основных пси­хических потребностей; характеризуется выражен­ными отклонениями в эмоциональном и интел­лектуальном развитии, нарушением социальных контактов.

Динамическая модель рассмотрения душевных процес­сов — рассмотрение психических явлений как форм проявления определенных и, как правило, скрытых от сознания тенденций, влечений и т.п., находящихся в противоречивых отношениях меж­ду собой (единство и борьба), а также с точки зре­ния переходов из одной подсистемы в другую.

Дистресс — негативно проявляющийся стресс, приво­дящий к дезорганизации деятельности организма, характеризующийся отрицательным воздействием.


Глоссарий

Зависть к пенису — имеет место у девочек в отношении мальчиков, либо у мальчиков в отношении взрос­лых мужчин, возникает при обнаружении анато­мического различия между полами: девочка чув­ствует себя ущемленной по сравнению с мальчи­ком и стремится иметь такой же пенис. Позже принимает две производные формы — желание иметь пенис внутри себя (чаще всего в форме же­лания иметь ребенка) и желание наслаждаться пенисом в коитусе. '

Замещение — один из механизмов перевода бессозна­тельных, неприемлемых для эго желаний в при­емлемые формы. Результатом замещения являют­ся, например, ошибочные действия, невротические симптомы, остроты, определенные формы снови­дений и др.

Защита психическая (эго-защита) — модель рассмотре­ния душевных процессов — совокупность бессоз­нательных психических процессов, которые при­званы защитить эго от угроз со стороны реальнос­ти или со стороны влечений (ид) и/или суперэго.

Ид — «Оно», слово, использованное переводчиками ра­бот Фрейда на английский для обозначения немец­кого -Es. Самая нижняя, глубинная подструктура из трех, составляющих структуру личности, ее психического аппарата. Ид предшествует эго на пути развития; представляет собой комплекс раз­нообразных бессознательных побуждений, пред­ставлений, тенденций, импульсов, движущих сил, инстинктов, «...мы называем его хаосом, котлом, полным бурлящих страстей... Он полон энергии, поступающей от инстинктов, но не имеет никакой организации... а лишь стремится к удовлетворе­нию нужд инстинктов, подчиняющихся соблюде­нию принципа удовольствия» (3. Фрейд).

Идентификация — отождествление, как правило нео­сознанное, себя со значимым другим человеком (реальным или вымышленным) или группой как образцом; с помощью этого механизма у ребенка формируются личностные черты и поведенческие стереотипы.


Глоссарий

Идиосинкразия — повышенная чувствительность чело­веческого организма к определенным веществам или воздействиям.

Импульсивные действия — действия, совершающиеся под влиянием неосознанных внешних или внут­ренних побуждений.

Инстинкт — врожденная форма поведения, способность совершать целесообразные действия в ответ на оп­ределенный стимул.

Инстинктивное поведение — врожденное поведение, присущее данному виду, возникающее без предва­рительного обучения в определенных условиях окружающей среды.

Интериоризация — формирование внутренних структур психики человека путем усвоения структур внеш­ней социальной деятельности.

Интернализация — синоним интроекции.

Интерпретация — процесс разъяснения, толкования смысла чего-либо сложного для понимания, неяс­ного и т. д.

Интроекция — процесс, посредством которого объекты внешнего мира, образы, взгляды, мотивы и уста­новки других людей включаются индивидом в свой внутренний мир; отношения с объектом «вовне» заменяются отношениями с воображаемым объек­том «внутри себя». Интроекция связана с иденти­фикацией.

Инфантилизм — сохранение в психике и поведении взрослого индивида черт и особенностей, свойствен­ных детскому возрасту: отсутствие самостоятель­ности в решениях, чувство незащищенности, сни­жение критичности к себе и повышенная требова­тельность к другим, слабоволие, нежелание брать на себя ответственность, преобладание игровых интересов, быстрая пресыщаемость и др.

Инцест — сексуальные отношения (коитус) с кровными родственниками; кровосмешение.

Катексис — перевод на английский язык слова Besetzung (букв. — вложение, вклад) — количество энергии, сцепленной с любым объект-представлением или психической структурой.


Глоссарий

Комплекс — совокупность эмоционально окрашенных элементов (мыслей, интересов, установок), скла­дывающаяся в период раннего детства, вытеснен­ная в бессознательное и оказывающая воздействие на актуальную психическую жизнь индивида.

Констелляция — стечение обстоятельств.

Кастрационный комплекс — комплекс, возникающий у ребенка как реакция на мнимую или реальную угрозу со стороны взрослых лишить его полового органа; страх за пенис. У девочек выражается в своеобразном, возникающем в период половой идентификации чувстве зависти к мужскому по­ловому органу.

Контр-катексис — энергия, вложенная для поддержа­ния вытеснения катектированного процесса.

Контрперенос (контртрансфер) — совокупность бессоз­нательных реакций аналитика на личность анали­зируемого и особенно на его перенос.

Копрофилия — получение удовольствия от прикоснове­ния к фекалиям, рассматривания или поедания их.

Куннилингус — вид перверсии, при которой половое возбуждение у женщины вызывается раздражени­ем ее наружных половых органов языком и губа­ми партнера (партнерши). Наблюдается при гете-росексуальных отношениях и женском гомосексу­ализме.

Либидо — гипотетическая форма психической энергии, которая является подосновой всех преобразований сексуального влечения в том, что касается его объекта (смещение энергетических нагрузок), его цели (например, сублимация) и источника сексу­ального возбуждения (разнообразие эрогенных зон).

Мазохизм — половое извращение, при котором возбуж­дение и удовлетворение возможны лишь при истя­заниях, физическом воздействии, причинении партнером физической боли, мучений, нанесении оскорблений; характеризуется желанием пережи­вать боль, подчиняться насилию.

Маскулинный (маскулинность) — паттерн поведения, установки и пр., имеющие отношение к вторич­ным половым признакам мужчины.


Метапсихология — термин, предложенный 3. Фрейдом для обозначения того, что в других науках называ­ется «общей теорией», то есть положений на самом высоком уровне абстрагирования. Метапсихологичес-кие формулировки описывают психические явления в терминах умозрительного психического аппарата.

Моторный аппарат — вся сфера двигательных функций организма.

Навязчивое повторение — бессознательная склонность к повторению в настоящем ранее пережитых трав­матических моментов и ситуаций.

Навязчивые действия — непроизвольные, симптомати­ческие и патологические акты, совершаемые чело­веком вопреки его желанию.

Нарциссизм — согласно мифу о Нарциссе, любовь к соб­ственному образу. Сексуальная перверсия, при которой предпочитаемый субъектом объект — его собственное тело (спец.). В более широком смыс­ле — любая форма любви к себе. Первичный нар­циссизм — любовь к себе, предшествующая люб­ви к другим в раннем периоде детства. Вторич­ный нарциссизм — любовь к себе, являющаяся ре­зультатом интроекции и идентификации с объек­том; изъятие либидо из объектных нагрузок и об­ращение его вновь на эго.

Невроз актуальный — невроз, причина которого связа­на с настоящим, а не с детскими конфликтами;

симптомы — прямое следствие отсутствия или не­достаточности сексуального удовлетворения, сдер­живания либидо.