Обучение наблюдению и обозначению эмоций
Навыки наблюдения и обозначения эмоционального опыта и состояний – важная цель обучения эмоциональной регуляции. Терапевт должен владеть этими навыками и помогать пациенту интегрировать их в повседневную жизнь. Может возникнуть необходимость отдельного тренинга этих навыков, если терапия не предусматривает такового или если навыки нужны до начала терапии. Некоторые пациенты с ПРЛ хорошо справляются с наблюдением и описанием эмоций, способности других в этом плане не развиты – они живут в эмоциональном «тумане». Последние понимают, что испытывают нечто, но не знают, что именно, и не могут описать это словами. При работе с подобными пациентами полезно сначала научить их наблюдать и описывать составляющие эмоций без обязательного обозначения своих чувств.
Существует множество теорий эмоций и столько же теорий компонентов эмоциональных реакций. В ДПТ мы учим пациентов тому, как наблюдать и описывать побуждающие события – как внутренние, так и внешние; мысли и интерпретации, связанные с событиями; сенсорные и физические реакции, связанные с данным событием; желания, связанные с данным опытом (например, желание сделать что-то хорошее для любимого человека или быть рядом с ним); и соответствующие тенденции действий («Чувствую, что ударю его», «Ноги сами бегут прочь»). Информация о переживаемой эмоции может быть выяснена с помощью внешних реакций, которые могут представлять собой выражение определенных эмоций – например, выражение лица и поза, выбор слов или тем, а также действия. Наконец, полезно изучить последствия эмоций. Например, чувство доверия и безопасности рядом с определенным человеком говорит скорее о любви, чем ненависти.
Иногда информации о побуждающем событии достаточно, чтобы определить эмоциональную реакцию. Если человеку грозят смертью, он, скорее всего, испугается. Если умирает любимый человек, приходит чувство тоски. Однако вследствие индивидуальности опыта и различного контекста социального научения эмоциональные реакции индивидов на ситуации могут варьироваться. Дело еще больше усложняется оттого, что большинству людей, включая индивидов с ПРЛ, трудно различать побуждающие события (например: «Он говорил со мной очень резко», «Мое сердце учащенно бьется») и свои интерпретации этих событий (например: «Он ненавидит меня», «У меня приступ паники – я обязательно опозорюсь перед всеми»). Способность проводить черту между фактическими событиями и своими выводами из этих событий – важный первый шаг в когнитивной терапии и в ДПТ.
Самонаблюдение требует, чтобы пациент «отступил назад» и отметил присутствие физических ощущений, чувств, эмоционально заряженных мыслей, а также тенденций действий. Зачастую терапевт может получить достаточно информации для оказания действенной помощи пациенту, если заставит его остановиться и обратить внимание на собственные реакции. Хотя диалектико-поведенческий терапевт должен «читать» эмоции пациента, по крайней мере на начальных стадиях терапии (мы обсудим это в следующем разделе), информация о способе и интенсивности реагирования пациента намного облегчает задачу терапевта. Без этого выявление эмоций пациента иногда может превратиться в гадание на кофейной гуще. Большинству людей, включая пациентов с ПРЛ, очень трудно наблюдать свои эмоции, не попадая под их влияние. Наблюдение эмоций одновременно является техникой эмоциональной регуляции. Поэтому полезно помогать пациенту практиковать рефлективное самонаблюдение во время психотерапевтических сеансов и телефонных консультаций.
Техники, помогающие пациенту научиться наблюдать, описывать и обозначать свои нынешние эмоции, включают вопросы и комментарии о побуждающих событиях, обучение пациента наблюдению за своими текущими когнитивными, физиологическими и невербальными действиями-реакциями «со стороны» и сосредоточение на нормативных реакциях других людей в подобных ситуациях. Заполнение дома карточек «Наблюдение и описание эмоций», используемых при тренинге эмоциональной регуляции (см. «Руководство по тренингу навыков…») также весьма полезно. Преимущество этих карточек в том, что пациент может использовать их в промежутках между психотерапевтическими сеансами, продолжая работать над выявлением своих эмоций.
Иногда пациент воспринимает саму идею о том, что можно рефлективно наблюдать эмоцию, как непризнание данной эмоции. Причина этого – тенденция пациента принимать эмоции буквально, как информацию о побуждающем событии, а не как свои реакции на это событие. Идея терапевта о том, что можно или следует наблюдать определенную эмоцию, подразумевает для пациента то, что «проблема» заключается в эмоции, а не в событии, которое ее вызвало. Чтобы предотвратить это, терапевту следует дополнить просьбу о наблюдении определенной эмоции валидацией данной эмоции.
Чтение эмоций
Чтение эмоций – эмотивный эквивалент чтения мыслей. Терапевту, который хорошо читает эмоции, достаточно знать, что с пациентом произошло, чтобы понять его чувства. Такой терапевт способен установить связи между побуждающим событием и определенной эмоцией, не располагая о ней никакой информацией. Как правило, установление этих связей почти всегда воспринимается пациентом как валидация его эмоционального опыта. Пациент воспринимает это как сообщение о нормальности, предсказуемости и понятности своих эмоциональных реакций на события; а иначе как терапевт мог бы узнать, что испытывает пациент? И наоборот, когда терапевт не может выяснить, что чувствует пациент, если не добьется от него подробного описания эмоций, это часто воспринимается пациентом как непризнание, нечуткость и отсутствие заботы со стороны клинициста.
Многие терапевты не хотят или неспособны читать эмоции пациентов. Вместо этого они настойчиво побуждают пациентов вербально описывать свои чувства или желания. Нередко терапевты говорят своим пациентам: «Не могу же я читать ваши мысли», причем говорят это таким тоном, будто понимать эмоции пациента – это что-то противоестественное. Жалобы пациентов на подобное отношение специалистов часто звучат на собраниях, посвященных обсуждению клинических случаев. Однако если мы хотя бы немного задумаемся, то поймем, что способность понимать чувства другого человека без слов – важный социальный навык, необходимый для каждого человека в сфере обычных межличностных отношений. Если умирает близкий родственник, человека увольняют с работы, сгорает дом, теряется или приобретается крупная сумма денег, ребенок достигает выдающихся успехов, то те люди, с которыми это происходит, уверены, что окружающие понимают их чувства и будут вести себя соответственно. В основе многих конфликтов между группами лежит именно проблема непонимания. Представители одной группы жалуются, что представители другой группы невосприимчивы и не могут их понять без подробного вербального объяснения. Мужчины не понимают женщин; белые не могут взглянуть на жизнь глазами чернокожих; богатые не понимают проблем бедных; и т. д. Потребность в понимании и восприимчивости к собственному эмоциональному состоянию со стороны других людей свойственна не только индивидам с ПРЛ. В любом случае проблема заключается в том, что представителям одной культурной среды трудно читать эмоции представителей иной культурной среды. Это распространяется и на отношения между пациентами с ПРЛ и большинством терапевтов. Различный жизненный опыт препятствует взаимопониманию. Пациенты не прошли того обучения, которое сделало терапевтов терапевтами; большинству терапевтов не довелось пережить того, что пережили пациенты. К наиболее распространенным и значимым эмотивным суждениям пограничных и суицидальных пациентов относятся различные вариации утверждения о том, что им «уже все равно». Такие высказывания важны потому, что раскрывают потенциал тех эмоций, которые определяют мнение пациентов о себе. Пациент может говорить, что не в силах продолжать борьбу или что его уже не заботит то, что прежде казалось важным. Буквальное восприятие подобных утверждений может положить конец сотрудничеству между терапевтом и пациентом – по крайней мере, в отношении данной темы. Зачастую утверждение пациента о том, что ему все равно, отражает мнение терапевта (возможно, не вполне осознанное): «Если бы ему было не все равно, он бы больше старался, прилагал больше усилий и т. д.» Поэтому терапевт испытывает соблазн согласиться с тем, что пациенту все равно. В других случаях терапевт воспринимает утверждение пациента как попытку манипуляции («Конечно же, ему не все равно. Он говорит это, потому что что-то задумал, хочет чего-то от меня добиться»). Терапевт реагирует завуалированной враждебностью или холодностью. И то, и другое может восприниматься пациентом как непризнание его действительного эмоционального состояния. Утверждение пациента, что ему все равно, обычно представляет собой фрустрационную реакцию и попытку избежать цикла заинтересованности и последующего разочарования. Очень полезно отвечать на это утверждение, уверяя пациента, что он бы заинтересовался, если бы позволил себе, и что проблема может заключаться в чувстве беспомощности и безнадежности, а не в отсутствии заинтересованности. Простое признание того, что пациент испытывает чувство утраты контроля, может помочь пациенту осознать свои действия как стратегию избегания.
Чтение эмоций требует от терапевта определенного знакомства с культурой пациента. Знание нынешней ситуации пациента или ситуации, обусловившей его состояние на данном этапе, а также наблюдение вербального и невербального поведения пациента могут помочь в описании его эмоциональных реакций. Связи между побуждающими событиями и эмоциями отчасти универсальны, отчасти формируются путем научения. Поэтому специалист настолько же преуспеет в чтении эмоций, насколько его опыт научения близок к опыту научения пациента. При отсутствии такой близости может помочь клинический опыт (особенно опыт работы с пограничными индивидами); полезны книги и фильмы о людях, похожих на данного пациента. Помощь терапевту в этой работе – важная задача консультативной группы по обсуждению клинических случаев.
Расчет времени
Чтение эмоций очень важно в начале терапии пограничных индивидов, но должно постепенно сокращаться по мере терапевтического прогресса. Эта стратегия может использоваться как очень эффективное средство валидации; в то же время она сопряжена с определенными трудностями. Основная проблема состоит в том, что при чтении эмоций пациента ему самому не нужно обучаться чтению собственных эмоций. Всю работу выполняет терапевт, пациенту ничего не остается. Во-вторых, пациент очень комфортно себя чувствует, когда терапевт читает его эмоции. Поэтому, когда терапевт прекращает применение этой стратегии, чтобы дать пациенту возможность научиться читать собственные эмоции, пациент может воспринимать это как наказание или отсутствие заботы. В-третьих, облекая эмоции пациента в вербальную форму, терапевт тем самым избавляет его от необходимости самостоятельно описывать свои эмоции словами. Поэтому пациент не может научиться обсуждать эмоции, не испытывая при этом дискомфорта. Наконец, избегание выражения эмоций позволяет пациенту избежать необходимости принимать собственные чувства.
В начале терапии, а зачастую и спустя значительное время после ее начала, отказ терапевта читать эмоции пациента часто приводит к эскалации определенной эмоции. Это продолжается до тех пор, пока не происходит открытого выражения данной эмоции, но в крайней форме и часто неадаптивным способом. Другими словами, эмоция выражается открыто только тогда, когда интенсивность ее переживания превышает противодействующее переживание стыда, страха и непринятия себя. Когда это происходит, пациент может прибегать к самопорезам или пытаться совершить самоубийство, либо может привязываться к точке зрения, поддерживающей обостренную эмоциональную реакцию. Вероятно, прекращение чтения эмоций для побуждения пациента к выражению своих чувств произведет скорее обратный эффект. Однако как только налаживается контроль над таким поведением и пациент может адекватно переносить дистресс, чтение эмоций начинает препятствовать терапевтическому прогрессу. Задачей терапевта становится обучение пациента навыкам переживания и выражения эмоций. Это особенно касается последней стадии ДПТ, основные цели которой – развитие самоуважения и научение принятию себя. Сюда относятся и принципы тренинга навыков, включая формирование, или шейпинг (о котором рассказывается в главе 10).
Эмотивные вопросы множественного выбора
Один из рискованных моментов при чтении эмоций заключается в том, что пациент согласится с интерпретацией своей эмоции даже в том случае, если терапевт ошибается. Он может согласиться просто потому, что будет сбит с толку, либо побоится спорить с терапевтом или расстраивать его, или же посчитает свои действительные эмоции настолько ужасными, что побоится в них признаваться. Альтернативная стратегия, которая может применяться в данной ситуации, – предложить пациенту перечень эмоций, чтобы у него был выбор: «Вы чувствуете гнев, грусть, страдание или все сразу?» Преимущество такой стратегии в том, что в ней не используются открытые вопросы. Пациенты с ПРЛ зачастую просто не в силах ответить на открытые вопросы терапевта о своих эмоциях в данный момент. Вопросы множественного выбора помогают пациенту, но не освобождают от необходимости действовать (делать выбор).